主動脈內(nèi)球囊反搏

主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ntra-AorticBalloonPump

IABP中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院

ICU石麗目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)主動脈內(nèi)球囊反搏是什么作用原理、時相適應(yīng)征和禁忌征IABP術(shù)并發(fā)癥監(jiān)護(hù)目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)主動脈內(nèi)球囊反搏

IABP通過反搏

這一過程改善心肌氧供/氧耗之間的平衡。

IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)心肌氧的供需平衡

決定因素=Supply冠狀動脈解剖心臟的舒張壓心臟舒張的時間間隔氧的解離、釋放（HB、PH、SAO2）Demand心率心肌收縮力室壁張力MVO2（心肌的氧消耗）目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)左心室衰竭（LeftVentricularFailure）MVO2DemandSupply目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)心臟舒張：球囊充氣

Diastole:IABInflation舒張壓升高增加冠狀動脈灌注心臟收縮末期主動脈瓣關(guān)閉后立即充氣目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)心臟收縮：球囊放氣

Systole:IABDeflation降低心臟做功（負(fù)荷）降低心肌的氧消耗增加心臟輸出量心臟舒張末期主動脈瓣即將開放立即排氣目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)反搏治療的效果MVO2=IABInflationSupplyIABDeflationDemand目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)動脈血壓波形AorticPressureWaveform重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP對血流動力學(xué)影響

可變指標(biāo)

變化主動脈收縮壓降低主動脈舒張壓升高平均動脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負(fù)荷降低射學(xué)分?jǐn)?shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)適應(yīng)征各種原因引起的心泵衰竭：急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征心臟挫傷病毒性心肌炎中毒性休克2急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥：室間隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂大室壁瘤目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)適應(yīng)征3內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛4缺血而致的室性心動過速適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動脈造影及介入治療失敗嚴(yán)重主動脈瓣狹窄過度支持心臟移植前后的過度橋梁對右心的支持人工心臟的過度治療。目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)禁忌征主動脈夾層動脈瘤腦主動脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP導(dǎo)管

柔韌性好氣囊中空的腔IABP反搏儀

監(jiān)測儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置IABP的報警裝置氣泵（氦氣、CO2）目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP導(dǎo)管的放置股動脈穿刺法:目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)

位置:氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置:可通過胸部X光片關(guān)察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足

放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP導(dǎo)管的型號兒童5ml、9ml；成人34ml、40ml、50ml.氣囊的選擇應(yīng)選擇氣囊充氣時阻塞主動脈管腔90%-95%為宜.目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（ArterialPressure）起搏器觸發(fā)心房起搏（APace）心室起搏（VPace）固定頻率（Internal）目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)反搏頻率1:1反搏1:2反搏1:3反搏目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)時相（TimingAssessment）

（氣囊的充氣/放氣時間）根據(jù)心動周期設(shè)定以ECG為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)為T波終點(diǎn)放氣點(diǎn)在QRS波前以壓力為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)在DN點(diǎn)前；放氣點(diǎn)在主動脈舒張末壓點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)時相（TimingAssessment）

（氣囊的充氣/放氣時間）增加冠狀動脈灌注舒張壓增壓（反搏壓）mmHgCDABEF減少心肌的氧需求后負(fù)荷降低12010080B目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動脈舒張壓（理想的PDA），從而增加冠狀動脈的灌注。

氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動脈壓力波的重搏波切跡點(diǎn)（DN點(diǎn)）稍前放氣的目標(biāo)：降低主動脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排血量。

BAEDP小于PAEDPAPSP小于PSP目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)充氣過早IABP在主動脈瓣關(guān)閉之前充氣主動脈瓣提前關(guān)閉每搏射血量減少（CO減少）APSP=PSP，BAEDP處呈“U”型。后負(fù)荷未減輕，心肌耗氧未減輕。目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)充氣過遲PDP低于理想狀態(tài)主動脈舒張壓放大效果降低冠狀動脈的灌注量減少（療效欠佳）BAEDP高于PAEDP左室的后負(fù)荷增加心肌耗氧量增加、CO減少目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)并發(fā)癥1下肢缺血原因：IABP導(dǎo)管置入阻塞動脈管腔影響下肢供血；行CABG術(shù)后，取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包裹過緊；IABP病人抗凝不當(dāng)或使用停搏I(xiàn)ABP導(dǎo)管留置時間過長。2感染多為局部感染。原因：IABP后需抗凝治療者，置球囊管處切口滲血多，引起繼發(fā)感染，無菌操作不嚴(yán)格。3氣囊破裂置管不順利或置管中球囊壁被主動脈壁粥樣硬化斑塊刺破。4導(dǎo)管置入動脈夾層或?qū)用}撕裂、穿孔。5血小板減少癥。目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)1護(hù)理操作及注意事項(xiàng)（1）連接一個“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫落或接觸不良。（2）確保QRS波幅>0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報請大夫改變觸發(fā)方式）。（3）監(jiān)測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速或心動過緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏。密切觀察動脈血?dú)?、生化的變化，對泵入體內(nèi)的任何藥物都要注意是否有促進(jìn)IABP效應(yīng)的好作用，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報請大夫糾治。目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)（4）

掌握觸發(fā)方式：正常情況下以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。（5）

仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說明書，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源（氦氣、二氧化碳?xì)猓┎蛔慵跋到y(tǒng)報警等。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)（6）

仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆。循環(huán)改善：皮膚、面色見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。心泵有力：舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。（7）

及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo)。循環(huán)已改善，對藥物的依賴性極?。ǘ喟桶酚昧?lt;5μɡ/㎏/min），血壓穩(wěn)定（收縮壓>90㎜Hg），心臟指數(shù)>2.5L/min/㎡，排尿>1ml/㎏/hr.。目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）心肺功能不全的預(yù)防·觀察并保持穩(wěn)定的血壓；注意調(diào)整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時的減量，以至于停用藥物?！ゎA(yù)防及糾正心律失常，注意防止術(shù)后機(jī)體缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通暢以及糾正電解質(zhì)紊亂。

目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)（2）下肢動脈栓塞的預(yù)防·術(shù)后返回ICU后，及時檢查置管一側(cè)下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對側(cè)比較。·檢查CABG術(shù)后病人置管一側(cè)下肢彈力繃帶是否過緊。應(yīng)在術(shù)后24小時拆除彈力繃帶?！⒅霉芤粋?cè)下肢墊高，并每4小時行下肢功能鍛煉一次?！ABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折?！ABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測ACT，抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象?！け苊馔２惶婊蛲２蛩兀河|發(fā)不良、循環(huán)波動引起的低反搏壓、1：3IABP大于8小時或停搏超過30分鐘而未及時拔管等等引發(fā)的停搏交替或停搏諸因素。目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)（3）局部感染·球囊管置管處的局部觀察。每日更換敷料同時檢查穿刺局部有無