關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療臨床思索楊曉光.04.22關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第1頁什么是肺部小結(jié)節(jié)？肺小結(jié)節(jié)為小局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高陰影?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)無經(jīng)典癥狀，常為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞軟組織影。局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌可能性相對(duì)較大，不在此次討論范圍內(nèi)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第2頁肺小結(jié)節(jié)分類磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）：邊界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩蓋在其中走形支氣管血管束，也稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glassnodule，GGN）依據(jù)其內(nèi)是否含實(shí)性成份，分為：

※純磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；無實(shí)性成份）

※部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN）

※實(shí)性結(jié)節(jié)（solidGGN）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第3頁磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第4頁純磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；無實(shí)性成份）空泡型GGO關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第5頁部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），可見支氣管充氣征。實(shí)性結(jié)節(jié)（solidGGN），可見胸膜凹陷征。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第6頁部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），荷包蛋型。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第7頁關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第8頁關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第9頁關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第10頁關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第11頁肺部結(jié)節(jié)診治中國教授共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組中國肺癌防治聯(lián)盟教授組共同制訂（.04）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第12頁肺小結(jié)節(jié)評(píng)定方法臨床信息影像學(xué)方法腫瘤標(biāo)志物臨床肺癌概率關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第13頁臨床信息采集診療和判別診療相關(guān)信息如：患者年紀(jì)、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。為判別診療提供主要參考意見。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第14頁影像學(xué)方法X線胸片和(或)胸部CT發(fā)覺單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，提議與患者歷史影像學(xué)資料對(duì)比(1C級(jí))。X線胸片發(fā)覺單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，提議行胸部CT檢驗(yàn)(結(jié)節(jié)處行薄層掃描)，方便更加好地描述結(jié)節(jié)特征(1C級(jí))。胸部CT檢驗(yàn)可提升肺結(jié)節(jié)判別診療率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第15頁腫瘤標(biāo)志物當(dāng)前尚無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診療。慣用有：(1)胃泌素釋放肽前體(progastrinreleasingpeptide，Pro-GRP)：作為小細(xì)胞肺癌診療和判別診療首選標(biāo)志物；(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase，NSE)：用于小細(xì)胞肺癌診療和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)：當(dāng)前血清中CEA檢驗(yàn)主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程監(jiān)測(cè)；(4)細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)：對(duì)肺鱗癌診療敏感性、特異性有一定參考價(jià)值；(5)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen，SCC)：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。假如在隨訪階段發(fā)覺腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高，需要排除早期肺癌。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第16頁惡性腫瘤概率評(píng)定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤概率低（<5%）中等（5%-65%）高（>65%）臨床特征年輕，不吸煙，無惡性腫瘤病史，結(jié)節(jié)小，邊緣規(guī)則和（或）非上葉低概率和高概率特征混合年長，重度吸煙，有惡性腫瘤史，大結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則和（或）位于上葉FDG-PET掃描結(jié)果低至中度臨床概率和第FDG-PET活性弱或中度FDG-PET活性SUV值增高結(jié)節(jié)非手術(shù)活檢（支氣管鏡檢或TTNA）明確良性病變不能明確可疑惡性腫瘤CT隨訪完全或者趨向消散，結(jié)節(jié)進(jìn)行性或連續(xù)縮小，或≥2年無增加（實(shí)性結(jié)節(jié)），或≥3-5年無增加（亞實(shí)性結(jié)節(jié)）不適用明確增加證據(jù)關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第17頁臨床肺癌概率計(jì)算預(yù)測(cè)模型：

惡性概率=ex／(1+ex)(方程式1)

X=-6.8272+(0.0391×年紀(jì))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×惡性腫瘤)+(0.1274×直徑)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)(方程式2)其中e是自然對(duì)數(shù)，年紀(jì)為患者年紀(jì)(歲)，假如患者當(dāng)前或者以前吸煙，則吸煙史=1(不然=0)；假如患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1(不然=0)；直徑為結(jié)節(jié)直徑(mm)，假如結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征=1(不然=0)；假如結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1(不然=0)。由梅奧臨床研究人員開發(fā)，應(yīng)用最廣泛預(yù)測(cè)模型。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第18頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第19頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：

1.提議臨床醫(yī)師經(jīng)過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)定惡性腫瘤預(yù)測(cè)概率(2C級(jí))。2.惡性腫瘤預(yù)測(cè)概率為低、中度(5％～65％)者：提議行功效成像，有條件者可考慮PET／CT，方便更加好地描述結(jié)節(jié)(2C級(jí))。3.惡性腫瘤預(yù)測(cè)概率為高度(>65％)者：視情況決定是否使用功效成像描述結(jié)節(jié)(2C級(jí))。對(duì)高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET／CT，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前預(yù)分期。4.提議臨床醫(yī)師討論無法取得病理診療替換性管理策略風(fēng)險(xiǎn)和益處，并依據(jù)患者對(duì)管理意愿而決定(1C級(jí))。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第20頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，提議在以下情況下采取定時(shí)CT掃描隨訪(2C級(jí))：(1)當(dāng)臨床惡性腫瘤概率很低時(shí)(<5％)；(2)當(dāng)臨床概率低(<30％～40％)，且功效成像檢測(cè)結(jié)果是陰性(PET顯示病變代謝不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU)；(3)當(dāng)穿刺活檢未確診，或PET/CT顯示病灶代謝不高時(shí)；(4)當(dāng)充分通知患者后，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時(shí)。需注意是：隨訪直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第21頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定對(duì)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：進(jìn)行隨訪，提議在3～6、9～12以及18～24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描(2C級(jí))。需注意是：(1)定時(shí)CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前全部掃描結(jié)果對(duì)比，尤其是最初CT掃描；(2)假如有條件，可行手動(dòng)和(或)計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量面積、體積和(或)密度，方便早期發(fā)覺病灶生長。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第22頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)：在定時(shí)影像學(xué)隨訪中有明確傾向惡性腫瘤增加證據(jù)，若無尤其禁忌，提議考慮非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除(1C級(jí))。需注意是：實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，不過未完全消失者，提議隨訪至不增加2年后，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第23頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，提議在伴有以下情況時(shí)采取非手術(shù)活檢(2c級(jí))：(1)臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤概率為低、中度(10％～60％)；(3)疑診為可行特定治療良性疾病；(4)患者在被充分通知后，仍希望在手術(shù)前證實(shí)是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意是：選擇活檢類型應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；③可行技術(shù)及術(shù)者熟練程度。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第24頁直徑>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，提議在以下情況下行手術(shù)診療(2c級(jí))：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65％)；(2)PET／CT顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)烈高代謝或另一個(gè)功效成像檢測(cè)為顯著陽性時(shí)；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分通知后，愿意接收一個(gè)明確診療方法。選擇外科診療時(shí)，提議考慮胸腔鏡診療性亞肺葉切除術(shù)(1C級(jí))。對(duì)深部和難以準(zhǔn)確定位小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)定位技術(shù)或開胸手術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第25頁直徑≤8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第26頁直徑≤8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險(xiǎn)原因者，提議依據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢驗(yàn)頻率與連續(xù)時(shí)間(2C級(jí))：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)通知患者這種方法潛在好處和危害；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)定，如無改變，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在6～12個(gè)月之間隨訪，如未發(fā)生改變，則在18～24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)。需注意是：多個(gè)小實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪頻率和連續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)≤8mm時(shí)，提議使用低劑量平掃技術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第27頁直徑≤8mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)定存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)原因直徑≤8mm單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，提議依據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢驗(yàn)頻率和連續(xù)時(shí)間(2C級(jí))：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)定，假如沒有改變則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm時(shí)應(yīng)在6～12個(gè)月之間隨訪，假如沒有改變，則在18～24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在最初3～6個(gè)月之間隨訪，隨即在9～12個(gè)月隨訪，假如沒有改變，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)。需注意是：對(duì)于多個(gè)小實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪頻率和連續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)≤8mm時(shí)，提議使用低劑量平掃技術(shù)。

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第28頁非實(shí)性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)評(píng)定非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤5mm者：提議深入適當(dāng)評(píng)定(2C級(jí))。非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>5mm者：提議每年行胸部CT檢驗(yàn)，需注意是：(1)非實(shí)性結(jié)節(jié)CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采取薄層平掃技術(shù)；(2)非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成份增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要深入評(píng)定和(或)考慮切除；(3)假如非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10mm，患者不愿意接收或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則提議在其后3個(gè)月開始早期隨訪；(4)假如患者同時(shí)患有危及生命合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則能夠限定隨訪時(shí)間或降低隨訪頻率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第29頁部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)評(píng)定單個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm者：提議在3、12和24個(gè)月進(jìn)行CT監(jiān)測(cè)，無改變者隨即轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢驗(yàn)。監(jiān)測(cè)中需要注意：(1)部分實(shí)性結(jié)節(jié)CT隨訪檢驗(yàn)應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采取薄層平掃技術(shù)；(2)部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞菰龆嗤ǔＬ嵝褳閻盒?，需要深入評(píng)定和(或)考慮切除；(3)假如非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10mm，且患者不愿意接收或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，提議在3個(gè)月后開始早期隨訪；(4)假如患者同時(shí)患有危及生命合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則能夠限定隨訪時(shí)間或降低隨訪頻率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考第30頁部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)評(píng)定部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8mm者：提議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢驗(yàn)，若結(jié)節(jié)連續(xù)存在，隨即提議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除深入評(píng)定(2C級(jí))。需注意是：(1)PET不能用于實(shí)性成份≤8mm部分實(shí)性病灶；(2)非手術(shù)活檢可用于確立診療并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除定位；(3)非手術(shù)活檢后仍不能明確診療者，不能排除惡性腫瘤可能性；