不明原因肺炎防治專家講座

不明原因肺炎防治不明原因肺炎防治專家講座第1頁開展不明原因肺炎監(jiān)測目標：為篩查可能SARS病例和人感染高致病性禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預警并采取對應防控辦法，從而防范SARS疫情擴散蔓延和可能出現(xiàn)人禽流感疫情。不明原因肺炎防治專家講座第2頁基本概念不明原因肺炎監(jiān)測不明原因肺炎臨床篩查預警病例排查預警病例隔離與處理不明原因肺炎防治專家講座第3頁基本概念“不明原因肺炎（UnexplainedPneumoniaUP）"

不是一個嚴謹醫(yī)學概念對各醫(yī)院收治肺炎病例作回顧性研究可發(fā)現(xiàn)，相當百分比肺炎患者可納入UP診療，部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另有部分病人引發(fā)可怕疾病流行。不明原因肺炎不等于傳染病不明原因肺炎防治專家講座第4頁基本概念

認識“不明原因肺炎”必須先認識普通肺炎不明原因肺炎防治專家講座第5頁基本概念

小區(qū)取得性肺炎病原體?肺炎鏈球菌、流感嗜血菌(Hi)、粘膜炎莫拉菌是引發(fā)小區(qū)取得性肺炎（CAP）經(jīng)典病原體?肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌引發(fā)非經(jīng)典肺炎主要經(jīng)過近距離空氣飛沫和親密接觸傳輸，是一個呼吸道急性傳染病，在家庭和醫(yī)院有聚集感染現(xiàn)象,有比較強傳染力不明原因肺炎防治專家講座第6頁基本概念?SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視?肺炎病原體日趨復雜化?；旌闲愿腥臼古R床表現(xiàn)多樣化，往往造成了首次治療失??；陰性桿菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中致病率增加；真菌感染、抗酸桿菌感染亦可引發(fā)臨床肺炎；非感染原因如風濕性疾病亦可引發(fā)肺部損傷不明原因肺炎防治專家講座第7頁肺炎大致分類及其主要特征分類病原病例特征經(jīng)典肺炎“經(jīng)典”致病菌經(jīng)典肺炎癥狀非經(jīng)典肺炎嗜肺軍團桿菌、衣原體、支原體等全身癥狀表現(xiàn)、高熱、多器官損害病毒性肺炎病毒各種抗生素治療無效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子蟲等普通抗菌藥品治療無效蟲媒及動物源性肺炎炭疽桿菌、鼠疫桿菌、類鼻疽等動物接觸史、地域性分布非感染性肺炎免疫原因、物理化學、藥品等不明原因肺炎防治專家講座第8頁基本概念

經(jīng)典肺炎：經(jīng)典致病菌引發(fā)肺炎，包含肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌；臨床經(jīng)典癥狀：發(fā)燒、咳嗽、咳痰、WBC增高等不明原因肺炎防治專家講座第9頁基本概念

經(jīng)典肺炎：

不一樣病原有對應痰液和影像學特點.肺炎鏈球菌:鐵銹色痰,肺實質(zhì)改變肺炎克雷伯桿菌:磚紅色粘凍樣,金黃色葡萄球菌:黃色膿性痰,膿腫形成革蘭氏陰性桿菌:多為雙側(cè)小葉性肺炎不明原因肺炎防治專家講座第10頁基本概念

非經(jīng)典肺炎：

指由嗜肺軍團桿菌、衣原體、支原體引起肺炎。特點是以全身表現(xiàn)為主，如高熱、多器官損害等，呼吸道表現(xiàn)不經(jīng)典，少痰或無痰，肺部啰音不顯著,白細胞不增高或輕度增高等不明原因肺炎防治專家講座第11頁基本概念

非經(jīng)典肺炎：

影象學表現(xiàn)為不呈大葉或小葉分布特征,除嗜肺軍團桿菌外,衣原體、支原體不引發(fā)肺膿瘍.β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效,而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥品有效.不明原因肺炎防治專家講座第12頁

經(jīng)典肺炎和非經(jīng)典肺炎判別

?病原學：細菌為主?呼吸道癥狀突出?咳嗽重，多有痰?體格檢驗羅音顯著?WBC多高?并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫?多臟器受累少見?抗生素治療療效好?非經(jīng)典病原為主?呼吸道癥狀輕?干咳為主?羅音少甚至無?增高不顯著?極少見膿胸,肺膿腫?多見?β內(nèi)酰胺類抗生素無效不明原因肺炎防治專家講座第13頁基本概念

病毒性肺炎：

包含在廣義非經(jīng)典肺炎范圍內(nèi)，多由甲型、乙型流感病毒、RSV病毒、腺病毒等病毒引發(fā).巨細胞病毒:HIV感染、器官移植術(shù)后患者易患.不明原因肺炎防治專家講座第14頁基本概念病毒性肺炎：

大多數(shù)病人起病遲緩,癥狀較輕,有頭痛,發(fā)燒,肌痛和常帶粘液膿性痰液咳嗽.胸部X線檢驗最常見發(fā)覺是間質(zhì)性肺炎或周圍支氣管壁增厚,病變侵犯多葉或雙肺彌漫性病變.周圍白細胞計數(shù)常低下,但也可能正?；蛑械榷壬?不明原因肺炎防治專家講座第15頁基本概念

病毒性肺炎：與SARS相關(guān)冠狀病毒、高致病性禽流感病毒(H5N1)等也可引發(fā)病毒性肺炎。因為含有比較強呼吸道傳染性,引發(fā)肺炎含有很高病死率,對公共衛(wèi)生組成嚴重潛在威脅.不明原因肺炎防治專家講座第16頁

病毒性肺炎與細菌性肺炎判別

病毒性肺炎細菌性肺炎小兒多任何年紀可有一定流行多無流行有上感前驅(qū)癥狀多無上感前驅(qū)癥狀干咳為主膿性痰或血痰胸痛少見胸痛多見體征少體征顯著胸片為間質(zhì)病變或小片影，無膿腫胸片片狀含糊影白細胞正?；蛏愿呋蚪档桶准毎嘣龈咛瞪贁?shù)單核細胞痰涂片多量中性粒細胞胸腔積液罕見胸腔積液可見血、痰培養(yǎng)陰性血、痰培養(yǎng)可陽性抗生素無效抗生素有效不明原因肺炎防治專家講座第17頁經(jīng)典非經(jīng)典肺炎和病毒性肺炎判別

經(jīng)典非經(jīng)典肺炎?支原體、衣原體、軍團菌?WBC可略增高、正常多不降低?中性粒細胞增高、淋巴細胞多不降低?痰涂片：中性粒細胞為主?可有空洞形成?喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效病毒性肺炎?流感、SARS、RSV、腺病毒?多不增高，甚至降低?淋巴細胞百分比可增高或降低?以單個核細胞為主?無空洞形成?抗生素無效不明原因肺炎防治專家講座第18頁基本概念

真菌性肺炎：

大多由條件致病性真菌所致,病原以白色念珠菌和曲霉菌最常見,其次為新型隱球菌、毛霉菌;致病性真菌如組織胞漿菌偶見.多數(shù)患者有嚴重基礎(chǔ)疾病及腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功效損害.不明原因肺炎防治專家講座第19頁基本概念真菌性肺炎：其診療需要從臨床表現(xiàn),影象學特點和試驗室檢驗綜合分析,確診有賴于痰或病灶區(qū)組織真菌涂片和培養(yǎng)等.病情發(fā)展快速、高熱、感染中毒癥狀，普通抗菌藥品治療無效；以抗真菌藥品為主,同時治療基礎(chǔ)疾病,調(diào)整免疫功效.不明原因肺炎防治專家講座第20頁基本概念

蟲媒及動物源性肺炎：

病原：炭疽、鼠疫、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等；病人多有相關(guān)動物接觸史，有特定地域分布；不明原因肺炎防治專家講座第21頁基本概念

非感染性肺炎：

免疫原因引發(fā)急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)肺損害等；不明原因肺炎防治專家講座第22頁基本概念

物理、化學原因造成肺炎:如放射性肺炎,吸入性肺炎等,能夠引發(fā)聚集性發(fā)病另外，一些藥品也可引發(fā)肺臟損害不明原因肺炎防治專家講座第23頁不明原因肺炎定義同時具備以下4條不能作出明確診療肺炎病例：發(fā)燒（≥38℃）；含有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)降低；經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無顯著改進。基本概念

不明原因肺炎防治專家講座第24頁基本概念

“不明原因肺炎”這個名稱并不是指全部肺部不明原因炎性病變，而是需要對符合其標準肺炎病例進行監(jiān)測?！度珖幻髟蚍窝撞±O(jiān)測實施方案(試行)》所給出標準為:

不明原因肺炎防治專家講座第25頁基本概念

1、同時具備以上4條但不能作出明確診療肺炎病例；2、對于不符合上述條件，但含有傳染證據(jù)或者有聚集發(fā)病特征、未明確診療肺炎病例，也應按照“不明原因肺炎”上報和處理。

不明原因肺炎防治專家講座第26頁《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案(試行)》

衛(wèi)生部于年8月公布

目標：為篩查可能SARS病例和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預警并采取對應防控辦法，從而防范SARS疫情擴散蔓延和可能出現(xiàn)人禽流感疫情。不明原因肺炎防治專家講座第27頁不明原因肺炎監(jiān)測目標篩查可能SARS病例和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病主要針對SARS和人禽流感不是查明全部單個不明原因肺炎病原學病因關(guān)注聚集性不明原因肺炎不明原因肺炎防治專家講座第28頁不明原因肺炎監(jiān)測

SARS預警指標符合以下情況之一不明原因肺炎病例可定為SARS預警病例：（1）地市級教授組會診不能排除SARS不明原因肺炎病例;（2）兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)絡(luò)不明原因肺炎病例；（3）重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例：

不明原因肺炎防治專家講座第29頁不明原因肺炎監(jiān)測

①醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例；②可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；③接觸野生動物人員發(fā)生不明原因肺炎病例；4）不明原因肺炎死亡病例。不明原因肺炎防治專家講座第30頁不明原因肺炎監(jiān)測

人禽流感預警病例：符合以下情況之一不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例：（1）接觸禽類人員（喂養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒人員等）中發(fā)生不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS不明原因肺炎死亡病例。不明原因肺炎防治專家講座第31頁重點排查對象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好含有非經(jīng)典肺炎表現(xiàn)不明原因肺炎臨床篩查不明原因肺炎防治專家講座第32頁流行病史—聚集性、病例接觸史、動物接觸史、地域、發(fā)病后接觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露臨床特征—各類肺炎判別試驗室檢測—外周血白細胞影像學特征痰涂片肺炎確診—病原學分離，檢測、血清學檢測不明原因肺炎臨床篩查不明原因肺炎防治專家講座第33頁（一）流行病學史問詢對全部肺炎患者應注意問詢相關(guān)流行病學史，包含有沒有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；發(fā)病前有沒有與相同患者接觸史，有沒有與動物接觸史；發(fā)病前所到過地域是否有相關(guān)傳染性疾??；發(fā)病后與之接觸患者是否有類似發(fā)病。應注意是否存在特殊職業(yè)暴露可能，比如廚師、從事動物喂養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進行病原學檢測或研究單位工作；是否是醫(yī)務工作者或患者護理人員等。不明原因肺炎防治專家講座第34頁（二）臨床特征問詢應注意發(fā)病緩急、病程長短、發(fā)燒類型，對臨床判別診療含有一定價值。尤其應關(guān)注呼吸道癥狀，比如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液性狀。假如出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌可能性大；假如出現(xiàn)鐵銹色痰，則提醒肺炎鏈球菌肺炎可能性大。假如為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除普通肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。不明原因肺炎防治專家講座第35頁（二）臨床特征問詢應注意相關(guān)伴隨癥狀。假如卡他癥狀顯著，則提醒為流感等病毒感染。假如出現(xiàn)顯著呼吸道外癥狀，比如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非經(jīng)典肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺內(nèi)啰音多少和性質(zhì)。假如濕性啰音較多，則支持經(jīng)典病原引發(fā)肺炎或其它肺炎繼發(fā)細菌感染，不然可能為經(jīng)典肺炎早期或其它類型肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對于判別診療有一定幫助。病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累表現(xiàn)以及抗生素療效有利于臨床判別診療。不明原因肺炎防治專家講座第36頁（三）白細胞計數(shù)和分類外周血白細胞（WBC）對判別診療有一定幫助。普通而言細菌性肺炎及非經(jīng)典肺炎，WBC多增高，且WBC分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人，WBC總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細菌感染病毒性肺炎多數(shù)WBC不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBC輕度增高，嚴重病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBC降低及淋巴細胞降低。不明原因肺炎防治專家講座第37頁（四）影像學特征

了解肺炎影像特征對臨床判別診療含有主要意義。展現(xiàn)大葉或肺段分布特征肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非經(jīng)典肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)浸潤陰影。不明原因肺炎防治專家講座第38頁（五）痰涂片

對于診療不清、重癥肺炎或療效不佳者應進行痰液檢驗，包含痰涂片革蘭氏染色觀察細菌種類、痰細胞學檢驗以及特殊病原學涂片檢驗。同時應進行痰培養(yǎng)。普通病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細胞學主要為單個核細胞。不明原因肺炎防治專家講座第39頁（六）肺炎確實診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水病原學分離、檢測，或依據(jù)血清學檢驗證據(jù)來確定診療。不明原因肺炎防治專家講座第40頁不明原因肺炎臨床篩查WBC不高或降低淋巴細胞降低痰涂片及培養(yǎng)無明確病原菌痰細胞學為單個核細胞不明原因肺炎防治專家講座第41頁不明原因肺炎臨床篩查聚集性發(fā)病傳染證據(jù)其它輔助檢驗病情快速進展或WBC或淋巴細胞降低對應治療非感染性疾病耐藥菌或特殊病原引發(fā)肺炎不明原因肺炎病毒性肺炎不明原因肺炎防治專家講座第42頁預警病例排查依據(jù)《傳染性非經(jīng)典肺炎與流感等呼吸道傳染病試驗室診療工作程序》（暫行）《人感染高致病性禽流感應急預案》《傳染性非經(jīng)典肺炎診療方案（版）》《人禽流感診療方案（修訂版）》不明原因肺炎防治專家講座第43頁預警病例排查

發(fā)覺預警病例后，縣級疾控機構(gòu)要馬上開展流行病學調(diào)查，并按照《傳染性非經(jīng)典肺炎與流感等呼吸道傳染病試驗室診療工作程序》或《人感染高致病性禽流感預案》附件2“人感染高致病性禽流感標本采集及試驗室檢測技術(shù)方案”要求，采集臨床標本送符合條件地市級疾控中心、省級疾控中心（必要時，送國家疾控中心）進行相關(guān)檢測。不明原因肺炎防治專家講座第44頁

預警病例排查

省級衛(wèi)生行政部門接到預警病例匯報后，馬上組織省級教授診療小組按照衛(wèi)生部下發(fā)《傳染性非經(jīng)典肺炎診療方案》、《人禽流感診療方案》進行SARS或人禽流感判別診療。不明原因肺炎防治專家講座第45頁基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)覺不明原因肺炎病例縣級以上醫(yī)院不明原因肺炎病例網(wǎng)絡(luò)直報縣級教授組會診地市級教授組會診預警病例不能明確診療預警病例診療

匯報轉(zhuǎn)院排除預警病例不能明確診療不能明確診療不明原因肺炎防治專家講座第46頁預警病例處理不明原因肺炎防治專家講座第47頁預警病例隔離與處理

1.隔離治療:直至明確排除SARS、人禽流感及其它其要隔離傳染病2.流行病學調(diào)查和親密接觸者追蹤和登記,通知自我隔離并天天測量體溫2次，一旦有發(fā)燒、呼吸道癥狀，及時匯報當?shù)谻DC3.標本采集、檢測:醫(yī)療或疾控機構(gòu)專業(yè)人員負責標本采集并填寫標本記錄表，采集標本時應按照規(guī)范做好個人安全防護。不明原因肺炎防治專家講座第48頁預警病例隔離與處理SARS預警病例采樣