心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)專家講座

心律失常緊急處理教授共識(shí)

年心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第1頁目錄心律失常緊急處理總體標(biāo)準(zhǔn)

1各種心律失常緊急處理

2急性心律失常處理慣用技術(shù)

3心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第2頁一、心律失常緊急處理總體標(biāo)準(zhǔn)心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第3頁心律失常發(fā)生和發(fā)展受到許多原因影響。心律失常處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)原因糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為關(guān)鍵。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，經(jīng)過糾正或控制心律失常，到達(dá)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改進(jìn)癥狀目標(biāo)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第4頁①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包含：進(jìn)行性低血壓、休克癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美診療流程，而應(yīng)追求搶救治療效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)沒有充分時(shí)間來詳細(xì)問詢病史和體檢，應(yīng)邊問詢邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定異位快速心律失常應(yīng)盡早采取電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重遲緩性心律失常要盡快采取暫時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可依據(jù)心電圖特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診療及判別診療，選擇對(duì)應(yīng)治療辦法。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第5頁②基礎(chǔ)疾病和誘因治療：基礎(chǔ)疾病和心功效狀態(tài)與心律失常發(fā)生關(guān)系親密，無癥狀左室功效不全患者60%~90%有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、40%~60%有短陣室性心動(dòng)過速（室速）；有癥狀充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并頻發(fā)和多形室早，85%合并短陣室速【ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal()27,2099–2140】。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致惡性心律失常，伴隨心功效好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。所以，在心律失常緊搶救治同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病治療和相關(guān)病因糾正。相關(guān)基礎(chǔ)疾病急性處理，應(yīng)依據(jù)對(duì)應(yīng)指南推薦進(jìn)行。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第6頁一些誘因也可直接造成心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功效亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第7頁基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊搶救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并連續(xù)性室速，可造成血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟基礎(chǔ)狀態(tài)不一樣，心律失常處理策略也有所不一樣。如心房顫動(dòng)（房顫）藥品轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者能夠使用普羅帕酮或伊布利特。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第8頁③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)危及生命心律失常應(yīng)采取主動(dòng)辦法進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命心律失常處理，需要更多地考慮治療辦法安全性，過分治療反而可造成新風(fēng)險(xiǎn)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第9頁④對(duì)心律失常本身處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和馬上任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐受癥狀，也可采取終止辦法，如室上性心動(dòng)過速（室上速）、癥狀顯著房顫等。改進(jìn)癥狀：有些心律失常不輕易立刻終止，但快速心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有顯著癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)室早、房性期前收縮（房早）伴有顯著癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過分應(yīng)用抗心律失常藥品。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第10頁⑤正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常碰到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)處理標(biāo)準(zhǔn)是首先顧及矛盾主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大方面進(jìn)行處理，而對(duì)另首先則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥品治療時(shí)，需要采取一些其它辦法控制心律失常，減輕癥狀。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第11頁二、各種心律失常緊急處理心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第12頁1.竇性心動(dòng)過速（竇速）竇速指成人竇性心率＞100次/分，可由各種原因引發(fā)如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引發(fā)。但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其它危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)燒、血容量不足等。還有一些少見原因造成竇速，如迷走功效減弱會(huì)造成不適當(dāng)竇速、體位改變時(shí)也可引發(fā)竇速(直立性心動(dòng)過速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（是因?yàn)楦]房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成心動(dòng)過速，屬于廣義室上性心動(dòng)過速范圍）心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第13頁診治關(guān)鍵點(diǎn)

①竇速頻率過快（如超出150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳T波融合而不易區(qū)分，易誤為室上性心動(dòng)過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐步增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有利于判別[12][13]。②尋找并去除引發(fā)竇速原因，針對(duì)病因治療是根本辦法。要主動(dòng)糾正存在心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)燒、血容量不足等情況。③控制竇速提議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速都有作用藥品，如心肌缺血時(shí)使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)減慢心率藥品。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第14頁2.室上性心動(dòng)過速（室上速）室上速可分為廣義和狹義室上速：廣義室上速包含起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致各種心動(dòng)過速,如房室結(jié)雙徑路所致房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激或旁路所致房室折返性心動(dòng)過速、房速、房撲和房顫等。狹義室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和旁路所致房室折返性心動(dòng)過速。假如室上速患者竇性心律或心動(dòng)過速時(shí)心電圖QRS波群上展現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征”。本節(jié)主要集中于狹義室上速。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第15頁診治關(guān)鍵點(diǎn)

①室上速多見于無器質(zhì)性心臟病中青年，突發(fā)突止，易重復(fù)發(fā)作。經(jīng)典心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過速，在診療室上速前應(yīng)注意和其它心律失常判別。②臨床診療最輕易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混同。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）痕跡有利于診療。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)快速A波，對(duì)房撲診療有較大幫助。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第16頁③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過速，易與室速混同。詳見6.寬QRS心動(dòng)過速處理。④普通發(fā)作處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果很好。患者能夠經(jīng)過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過速。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第17頁藥品治療：腺苷

6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等遲緩性心律失常。但因連續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選取。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第18頁維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（普通可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)遲緩靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停頓注射。地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min遲緩靜注。無效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（普通可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)遲緩靜注。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超出210mg。室上速終止后即停頓注射。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第19頁胺碘酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥品存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨即以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥普通為1200mg。最高不超出mg。終止后即停頓用藥。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第20頁其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥品在其它藥品無效情況下能夠用。靜脈美托洛爾能夠1～2mg/min速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意效果，總劑量不超出10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀釋后遲緩注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2mg。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第21頁⑤食管心房快速刺激：可用于全部室上速患者，尤其適合用于無法用藥，有心動(dòng)過緩病史者。詳細(xì)方法見急性心律失常處理慣用技術(shù)

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第22頁⑥特殊情況下室上速治療：⑴伴顯著低血壓和嚴(yán)重心功效不全者：標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)首選同時(shí)直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥品可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后遲緩靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑普通給0.2mg，以后酌情是否再追加。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第23頁⑵伴竇房結(jié)功效障礙室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥品共同使用。但應(yīng)注意藥品安全性。當(dāng)藥品將室上速頻率降下來后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果很好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)防止使用影響呼吸功效藥品，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓使用方法見上述。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第24頁⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡可能防止靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)其它辦法無效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥品治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒近期和長(zhǎng)久安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第25頁3.房性心動(dòng)過速（房速）

是因?yàn)樾姆慨愇慌d奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引發(fā)。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房顯著擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥品療效差心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第26頁房速時(shí)心率普通多在140～220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達(dá)300次/分以上。如同時(shí)伴有房室不一樣百分比下傳，心律可不規(guī)則。依據(jù)其發(fā)生機(jī)制不一樣，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性房性心動(dòng)過速。發(fā)作時(shí)后者心率通?？煊谇罢?，但心率有很多重合，故臨床上通常不易區(qū)分。因?yàn)樾姆坎皇苊宰呱窠?jīng)張力增高影響，故采取刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有利于與其它陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相判別。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第27頁診治關(guān)鍵點(diǎn)①依據(jù)心動(dòng)過速時(shí)QRS與房性P波關(guān)系，診療不難。但部分房速因房室傳導(dǎo)百分比不等，聽診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或連續(xù)發(fā)作開始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)覺房性P波可證實(shí)房速診療。②短陣房速，如無顯著血流動(dòng)力學(xué)影響，能夠觀察。存在引發(fā)房速病因和誘因，應(yīng)給予處理。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第28頁③對(duì)連續(xù)房速，抗心律失常藥（包含洋地黃類和β受體阻滯劑）普通是經(jīng)過不一樣機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥品可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其詳細(xì)使用方法與房顫治療相同。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第29頁④慢性連續(xù)性房速可造成心動(dòng)過速性心肌病。臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引發(fā)房速。急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴(yán)重心功效抑制作用如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。這類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第30頁4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（房顫）房顫是指規(guī)則有序心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序顫動(dòng)波。臨床聽診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。依據(jù)合并疾病和房顫本身情況，能夠出現(xiàn)輕重不一臨床表現(xiàn)。房顫是最常見急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療反應(yīng)，普通將房顫分為四種類型：首次發(fā)作房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（連續(xù)時(shí)間<7天，普通<48小時(shí)，多為自限性）；不能自行終止但經(jīng)過治療能夠終止者為連續(xù)性房顫（連續(xù)時(shí)間>7天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制房顫為持久性房顫。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第31頁診療注意點(diǎn)：①快速房顫（室率超出150次/分）因?yàn)镽R間期差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)覺顯著不齊和暴露出來f波，有利于診療。②房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相判別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速特點(diǎn)，有利于室速診療。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)RR，有利于差異性傳導(dǎo)診療。二者判別需要依據(jù)詳細(xì)臨床情況和救治者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第32頁③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超出5秒，無連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分遲緩，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診療為房室傳導(dǎo)阻滯，能夠觀察，不做特殊處理。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第33頁房顫急性發(fā)作期治療標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)價(jià)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致癥狀。

②處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)癥狀、生命體征、房顫連續(xù)時(shí)間、發(fā)作嚴(yán)重程度及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病情況而不一樣。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第34頁③基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在房顫急性誘發(fā)或影響原因（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身治療也不能忽略。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述原因或去除后房顫依然存在者則需依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第35頁④依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙房顫或癥狀嚴(yán)重患者，能夠考慮復(fù)律治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第36頁急性期抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療一項(xiàng)首要和主要辦法。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第37頁⑴對(duì)全部急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。⑵急性房顫需要抗凝治療患者包含：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用藥品（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；含有血栓栓塞危險(xiǎn)原因非瓣膜病患者（見表1）；有其它抗凝指征房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第38頁⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能患者，不論房顫連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，不論采取電復(fù)律還是藥品復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，能夠繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝[16][17][18]。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前1.5~2.0倍，依據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第39頁⑷新近發(fā)生房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，馬上行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥品轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)原因者，需要長(zhǎng)久使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險(xiǎn)原因者，不需要長(zhǎng)久抗凝。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第40頁⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或連續(xù)時(shí)間不明患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，最少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝最少四面，以后依據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)久抗凝。⑹對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或連續(xù)時(shí)間不明患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療最少4周（INR2-3），以后依據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)久抗凝。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第41頁⑺若有食管超聲檢驗(yàn)條件且未發(fā)覺心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)確定是否要長(zhǎng)久抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝患者若有使用華法林指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（普通3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)?shù)竭_(dá)2-3目標(biāo)范圍后可馬上停頓肝素或低分子量肝素（無須減量后停頓）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第42頁⑼對(duì)于全部瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)原因非瓣膜病房顫患者，不論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)久抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)依據(jù)房顫栓塞危險(xiǎn)原因評(píng)定（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者能夠用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第43頁表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)原因評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)原因評(píng)分

充血性心衰（CHF）

1分高血壓（Hypertension）

1分年紀(jì)>75歲（Age）1分糖尿病（DM）

1分既往卒中或TIA（Stroke）

2分心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第44頁⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療策略。⑾抗凝治療之前，應(yīng)依據(jù)相關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。在抗凝過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。⑿房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療方案依據(jù)相關(guān)房顫指南進(jìn)行。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第45頁控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易造成房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣史款澔颊咄ǔＰ枰鲃?dòng)控制心室率。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第46頁①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第47頁鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg2min靜注，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第48頁β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第49頁③對(duì)于合并左心功效不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥品。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第50頁胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后遲緩靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑普通給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第51頁④合并急性冠脈綜合癥房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可依據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率藥品。一旦判斷口服藥品起效，則可停用靜脈用藥。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第52頁房顫復(fù)律治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定新發(fā)房顫或癥狀顯著者且不存在轉(zhuǎn)律禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥品復(fù)律。不論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)依據(jù)前述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)久抗心律失常藥品維持竇性心律。標(biāo)準(zhǔn)上首次房顫不主張馬上給予長(zhǎng)久抗心律失常藥。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第53頁電復(fù)律①以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫考慮行急性同時(shí)電復(fù)律治療[16][17]：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第54頁②若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等候結(jié)果。③復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重程度和患者意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第55頁④為了提升電復(fù)律成功率和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等候用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥品在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)依據(jù)病情持連續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定前提下停用。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第56頁⑤電復(fù)律應(yīng)采取同時(shí)方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第57頁藥品復(fù)律提議：①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀顯著患者能夠使用藥品復(fù)律。復(fù)律主要目標(biāo)是改進(jìn)患者癥狀。②藥品復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有沒有器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復(fù)律藥品選擇，選擇藥品時(shí)將用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第58頁④新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，能夠考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)一樣劑量，最大累積劑量2mg。不論轉(zhuǎn)復(fù)成功是否，在開始給藥至給藥后4h必須連續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，預(yù)防發(fā)生藥品所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第59頁⑤有器質(zhì)性心臟病新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。能夠連續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，普通靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第60頁⑥沒有顯著器質(zhì)性心臟病新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量普羅帕酮（450~600mg），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)條件下并能確保安全情況下進(jìn)行。⑦不推薦使用洋地黃類藥品，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)。⑧藥品轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用藥品可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后患者進(jìn)行一段時(shí)間觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第61頁心房撲動(dòng)（房撲）是一相對(duì)常見快速房性心律失常。與房撲相關(guān)癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則撲動(dòng)波（F波)，撲動(dòng)波頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。撲動(dòng)波通常2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則RR間期，撲動(dòng)波不等百分比下傳，RR間期呈不規(guī)則狀。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第62頁診治關(guān)鍵點(diǎn)：①房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率普通在150次/分左右，心電圖F波有時(shí)難以識(shí)別，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）痕跡有利于診療。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)快速a波，對(duì)房撲診療有較大幫助。②房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率普通在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等百分比傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有利于診療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第63頁③房撲總體治療標(biāo)準(zhǔn)和辦法與房顫相同。④最簡(jiǎn)單有效治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第64頁⑤房撲心室率較難控制，需要藥品劑量較大。⑥一些藥品（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加緊，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮馬上行電復(fù)律。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第65頁5.預(yù)激綜合征合并房顫與房撲

因?yàn)榕月凡粦?yīng)期短，合并預(yù)激綜合征房顫或房撲能夠經(jīng)旁路前傳而造成非?？煨氖衣剩颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見快速旁路下傳寬QRS波，伴有極快心室率，可超出200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第66頁診治關(guān)鍵點(diǎn)：①預(yù)激綜合征合并房顫患者心電圖易與室速混同。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)覺少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有利于明確診療?；颊呷粲酗@性預(yù)激竇性心律心電圖，可明確診療為預(yù)激綜合征伴房顫。②因?yàn)轭A(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，所以應(yīng)行同時(shí)電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第67頁③預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥品治療效果普通不理想。能夠使用普羅帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一個(gè)藥品后效果不好，不推薦序貫使用其它藥品或聯(lián)適用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。④復(fù)律后應(yīng)提議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第68頁6.室性期前收縮（室早）

室早是常見心律失常。經(jīng)典心電圖特征：提前發(fā)生寬大畸形QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期，T波方向與QRS主波方向相反。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第69頁診治提議：主要目標(biāo)是預(yù)防室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和猝死發(fā)生，對(duì)于室早處理要依據(jù)不一樣患者情況分別對(duì)待，防止動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥品做法

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第70頁①對(duì)室早患者，應(yīng)詳細(xì)問詢病史并進(jìn)行體檢，了解有沒有器質(zhì)性心臟病，有沒有誘發(fā)原因，并問詢既往心律失常發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)（如心電圖，超聲心動(dòng)圖，心肌標(biāo)識(shí)物，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?，判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功效不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況②判斷室早是否可誘發(fā)其它嚴(yán)重心律失常。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第71頁③合并器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌缺血或心功效不全者，首先要按攝影應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其它內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質(zhì)性心臟病室早，若非多形室早，無血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)其它嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因前提下能夠監(jiān)護(hù)觀察，不做特殊處理。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第72頁⑤不伴有器質(zhì)性心臟病室早，預(yù)后普通良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥品治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)解釋，打消其顧慮，減輕心理壓力。對(duì)有精神擔(dān)心和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg～25mg口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg口服，每日1次，或心得安10mg口服每日3次）。如癥狀顯著，治療僅以消除癥狀為目標(biāo)，可考慮短時(shí)間使用美西律150mg～200mg/次口服每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服每日3次，或莫雷西嗪150mg～200mg/次口服，每日3次）。不應(yīng)使用胺碘酮。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第73頁7.寬QRS波心動(dòng)過速

寬QRS心動(dòng)過速為頻率超出100次/min，QRS寬度超出120ms心動(dòng)過速。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動(dòng)過速）。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第74頁診治關(guān)鍵點(diǎn)①首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能馬上明確心動(dòng)過速類型，也可直接同時(shí)電復(fù)律（方法見后）。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可問詢病史，查閱可及既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診療和治療辦法。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第75頁③經(jīng)過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分準(zhǔn)確診療，按照室速處理。④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第76頁8.單形性室性心動(dòng)過速（單形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。依據(jù)室速發(fā)作情況，分為連續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非連續(xù)單形室速（不符和上述連續(xù)室速定義）。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第77頁診治提議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非連續(xù)性單形室速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者非連續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常先兆，應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并主動(dòng)尋找可能存在誘因。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第78頁①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，能夠應(yīng)用β-阻滯劑。②對(duì)于上述治療辦法效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀顯著者能夠按連續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或降低發(fā)作。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第79頁連續(xù)性單形室速:①在可能情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在誘發(fā)原因，常見誘發(fā)原因包含心肌缺血、心功效不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第80頁②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)馬上同時(shí)直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者意識(shí)狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應(yīng)馬上進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者也可首先使用電復(fù)律。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第81頁③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨即以0.5mg/min維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥普通為1200mg。最高不超出mg。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第82頁④靜脈胺碘酮應(yīng)用劑量、連續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間普通為3~4天，病情穩(wěn)定后可逐步減量。但在減量過程中，若室速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包含再次給予胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第83頁⑤靜脈胺碘酮起效時(shí)間因人而異。即使室速發(fā)作沒有控制，需要重復(fù)電復(fù)律，若無副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用，胺碘酮充分發(fā)揮電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。⑥若有口服胺碘酮指征，在患者能夠口服情況下可于靜脈使用當(dāng)日開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準(zhǔn)備胺碘酮口服，在靜脈使用早期，就應(yīng)事先取血查甲狀腺功效、肝功效、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用禁忌癥，并為長(zhǎng)久口服觀察留下對(duì)比資料。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第84頁⑦應(yīng)使用表格統(tǒng)計(jì)胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。⑧胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以降低對(duì)外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第85頁⑨注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮副作用。靜脈推注防止過快，降低低血壓發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功效，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)顯著肝功效改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第86頁無器質(zhì)性心臟病合并單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形）和左室特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS 呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室速）。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第87頁①特發(fā)室速普通血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但連續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道特發(fā)性室速可選取維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，使用方法同室上速。。③終止后應(yīng)提議患者行射頻消融術(shù)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第88頁9.加速室性自主心律

心室率普通在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min,極少超出100次/min,。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時(shí)最常見心律失常。也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。也偶見于正常人。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第89頁治療提議：

通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后很好，極少發(fā)展成室顫，是一個(gè)良性心律失常。普通不需要治療。如心室率超出100次/min，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第90頁10.多形性室性心動(dòng)過速（多形室速）

多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不停改變，節(jié)律不規(guī)則室性心動(dòng)過速，頻率100~250次/min。常見于器質(zhì)性心臟病，連續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潱斐蓢?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。依據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期多形性室速和短QT間期多形性室速。此種判別十分主要，不一樣類型多形室速搶救治療辦法完全不一樣。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第91頁治療總標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)判別有否QT間期延長(zhǎng)，方便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予對(duì)應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)情況下防止盲目使用抗心律失常藥。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第92頁間期延長(zhǎng)多形性室速：

伴QT間期延長(zhǎng)多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是多形室速一個(gè)特殊類型，其臨床表現(xiàn)、心電圖特征、發(fā)病機(jī)制、病因?qū)W及治療都有別于普通室速或室顫。臨床上常表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。QT間期延長(zhǎng)可分為先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、取得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。臨床上以取得性QT延長(zhǎng)綜合征為多見。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第93頁取得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速

常由藥品（如一些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過緩、心肌缺血、心功效不全等引發(fā)，也可為神經(jīng)源性（如顱內(nèi)高壓）、甲狀腺功效低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。心電圖特點(diǎn)是顯著QT間期延長(zhǎng)，在心動(dòng)過速發(fā)作前，?？梢姷介L(zhǎng)間歇依賴巨大T波或U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動(dòng)周期呈短-長(zhǎng)-短次序規(guī)律改變（間歇依賴現(xiàn)象）。RR間期越長(zhǎng)，T波或U波越顯著，直至T波或U波振幅到達(dá)一定高度（閾值）時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，重復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌?。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第94頁診治關(guān)鍵點(diǎn)：①依據(jù)對(duì)應(yīng)指南或教授提議，分析患者致QT間期延長(zhǎng)危險(xiǎn)原因，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。②對(duì)取得性QT間期延長(zhǎng)高?；颊撸鲃?dòng)糾正危險(xiǎn)原因外，應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測(cè)，以防TdP發(fā)生。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第95頁③已經(jīng)發(fā)生TdP患者，首要辦法是尋找并停用一切能夠引發(fā)QT間期延長(zhǎng)藥品。應(yīng)重復(fù)問詢病史，并審閱正在應(yīng)用全部藥品。④硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP降低和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后遲緩靜脈注射。⑤補(bǔ)鉀：主動(dòng)靜脈補(bǔ)鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第96頁⑥暫時(shí)起搏治療：適合用于并發(fā)于心動(dòng)過緩及有長(zhǎng)間歇者。以90~110次/分（有些患者可能需要更加快）頻率起搏，消除長(zhǎng)間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。暫時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正了其它致QT間期延長(zhǎng)原因后可逐步減慢起搏頻率直至停用。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第97頁⑦提升心率藥品，心動(dòng)過緩相關(guān)TdP，在未行暫時(shí)起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提升心室率，劑量：2~10μg/分靜脈滴注，依據(jù)心率升高程度調(diào)整用量，普通需將心率提升到90次/min以上。先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提升心室率，劑量：1mg靜注。⑧對(duì)取得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第98頁先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速

亦稱特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征。本型是因?yàn)檫z傳基因突變所致，為一個(gè)少見遺傳性心臟疾病，伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾。經(jīng)典發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者亦可在平靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖特點(diǎn)是發(fā)作前QTU間期常進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性改變，扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)間歇依賴現(xiàn)象少見。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第99頁診治關(guān)鍵點(diǎn)：①經(jīng)過問詢家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征診療。②祛除誘因：降低或防止誘發(fā)原因，如降低或防止猛烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等。防止應(yīng)用延長(zhǎng) QT間期藥品，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長(zhǎng)QT所致TdP有自限性，普通可自行終止，但連續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第100頁④β受體阻滯劑可作為首選治療。普通應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用。能夠使用非選擇性普萘洛爾，也可選取其它制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受最大劑量。⑤急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否含有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第101頁正常QT間期多形室速

QT間期正常多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥患者出現(xiàn)短陣多形室速，是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常征兆。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第102頁①正常QT間期多形室速十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因糾正，常見原因?yàn)榧毙孕募∪毖缙?、急性心肌炎、兒茶酚胺依賴多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴發(fā)于急性心肌缺血多形室速需要按照急性冠脈綜合征進(jìn)行規(guī)范化治療，必要時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或急診血運(yùn)重建。②偶然出現(xiàn)短陣多形室速，沒有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不需馬上處理，可嚴(yán)密觀察，查明原因。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第103頁③在糾正病因和誘因同時(shí)，若室速發(fā)作頻繁，可針對(duì)心律失常本身治療，治療辦法與單形性室速治療無顯著差異，可應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因能夠1mg/kg稀釋后靜注，以后可依據(jù)情況重復(fù)，累計(jì)不超出3mg/kg。從第一劑推注開始，能夠1-4mg/min速度靜脈維持。注意利多卡因使用超出24小時(shí)后，因?yàn)樗幋鷦?dòng)力學(xué)改變，能夠出現(xiàn)顯著毒副作用。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第104頁一些特殊類型多形室速伴短聯(lián)律間期多形室速：伴短聯(lián)律間期多形室速是一個(gè)少見特殊類型室速，通常無器質(zhì)性心臟病證據(jù)；既往有與心動(dòng)過速相關(guān)重復(fù)發(fā)作意識(shí)不清、暈厥和猝死家族史，暈厥發(fā)作可自行緩解。竇性心律時(shí)T波和QT間期均正常，特征是不論單一或誘發(fā)多形性室速室性期前收縮都有極短聯(lián)律間期（280~300ms）。發(fā)作室速時(shí)心率可達(dá)250次/min，有時(shí)蛻變?yōu)槭翌?，治?/p>

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第105頁①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注，總量可用至25mg，控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑。②維拉帕米無效者，尤其是伴有心功效減退者可選取靜脈胺碘酮。③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澱邞?yīng)即刻電復(fù)律。④提議安裝ICD心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第106頁Brugada綜合征多形室速

Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其它檢驗(yàn)無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊咧貜?fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第107頁治療提議：①發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同時(shí)直流電復(fù)律；其次能夠藥品處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選取。②置入ICD是Brugada綜合征患者預(yù)防心源性猝死唯一有效方法。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第108頁兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速是指無器質(zhì)性心臟病患者在受到身心壓力時(shí)所產(chǎn)生雙向性或多形性室速，造成發(fā)作性暈厥及進(jìn)展為心室顫動(dòng)，多見于青少年，靜息心電圖正常。①發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同時(shí)直流電復(fù)律；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定多形室速，首選β受體阻滯劑處理；③植入ICD，是預(yù)防心源性猝死有效方法。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第109頁11.心室顫動(dòng)（室顫）/無脈性室性心動(dòng)過速（無脈性室速）

室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅＜0.5mV，頻率250～500次/分；無脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過速不能開啟心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或靠近為零。患者表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐。聽診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停頓，是心臟驟停一個(gè)常見形式。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第110頁治療提議：①院外無目擊者室顫，無脈性室速患者處理：搶救人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)馬上進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包含胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量CPR是搶救成功主要保障。院內(nèi)有目擊者室顫和無脈室速患者處理：若有除顫器，可馬上進(jìn)行電復(fù)律。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第111頁②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)馬上以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同時(shí)直流電復(fù)律，除顫后馬上重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停治療中，沒有很強(qiáng)證據(jù)支持藥品使用；在CPR和除顫后，能夠開始建立靜脈通道，考慮藥品治療。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第112頁④腎上腺素：當(dāng)最少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍連續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5min重復(fù)一次。⑤胺碘酮：當(dāng)室顫/無脈室速對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無效時(shí)，在連續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥品盡快抵達(dá)中心循環(huán)。假如循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第113頁⑥利多卡因：假如沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。假如室顫/無脈室速連續(xù),每隔5-10min后可再用0.5~0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。⑦硫酸鎂：當(dāng)心臟驟停為TdP時(shí)，能夠給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖10ml稀釋靜注。其它心律失常不推薦使用硫酸鎂。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第114頁⑧室顫或室速終止后，應(yīng)采專心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理辦法維持患者穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停可逆原因及原因進(jìn)行處理，包含糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械原因及血容量不足。⑨室顫/或無脈搏室速VT終止后，普通需要靜脈胺碘酮維持。使用方法參見連續(xù)單形室速。對(duì)重復(fù)發(fā)生室顫/室速，胺碘酮需要?jiǎng)┝靠赡茌^大。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第115頁12.室速/室顫風(fēng)暴

室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)VT/室顫≥2次,并需要緊急治療臨床癥候群[26]?；颊弑憩F(xiàn)為重復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加緊、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)到重復(fù)發(fā)作室速/室顫。室速風(fēng)暴可見于各種類型室速和室顫。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第116頁診治提議：

①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第117頁②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中對(duì)于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為主要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥品：首選胺碘酮，使用方法見連續(xù)室速一節(jié)。室速風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更主要是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第118頁④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量首劑5mg，稀釋10ml，1mg/min靜注。間隔5~15min再次靜注，最多可使用3次，總量不超出0.2mg/kg。15min后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量:0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min速度靜滴,必要時(shí)可逐步增加，最大劑量為300μg/kg/min。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第119頁⑤抗心律失常藥品聯(lián)合治療：能夠聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥品劑量可按單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)用。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐步過渡到口服治療。⑥對(duì)連續(xù)單形室速，頻率<180次/min且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室暫時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第120頁⑦應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用抗焦慮等藥品，必要時(shí)行冬眠療法。⑧若患者已安裝ICD，調(diào)整ICD參數(shù)，方便能更加好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融可能性。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第121頁13.遲緩性心律失常遲緩性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包含竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征疾病。輕度心動(dòng)過緩能夠沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重心動(dòng)過緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙情況包含嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機(jī)械分離。注意有些心動(dòng)過緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第122頁診治提議：①若心動(dòng)過緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無灌注遲緩性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動(dòng)）往往是疾病終末期表現(xiàn)，可造成心臟驟停，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第123頁③藥品治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超出3.0mg。二線藥品包含腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時(shí)能夠使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，依據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg/min靜脈輸注，依據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴胺2-10μg/kg/min，能夠單獨(dú)使用，也能夠和腎上腺素適用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)應(yīng)用上述藥品可造成心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新快速心律失常。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第124頁④起搏治療：對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏心動(dòng)過緩，應(yīng)盡早實(shí)施起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見急性心律失常處理慣用技術(shù)。⑤主動(dòng)尋找并治療可逆性誘因，包含肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥品過量、體溫過低、和高鉀血癥等。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第125頁三急性心律失常處理慣用技術(shù)心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第126頁食道調(diào)搏術(shù)

經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一個(gè)無創(chuàng)性臨床電生理診療和治療技術(shù)。食道前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，經(jīng)放置在食道電極導(dǎo)管，間接刺激心房，可終止一些類型快速心律失常。食道心房調(diào)搏術(shù)在急診情況下亦可作為非藥源性治療室上性心動(dòng)過速有效伎倆。食管心電圖還可判別一些體表心電圖不宜判別心律失常。

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第127頁適應(yīng)證

①在窄QRS波心動(dòng)過速中，可使用食管心電圖判別室上速和房撲2：1傳導(dǎo)；在寬QRS波心動(dòng)過速中，能夠發(fā)覺體表心電圖不易識(shí)別室房分離。②終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。③終止一些房性心律失常，如房撲?？墒狗繐滢D(zhuǎn)成房顫，心率也可減慢。④作為暫時(shí)起搏器，用于超速起搏后長(zhǎng)間歇、停博。也可作為心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時(shí)保護(hù)辦法，在基層醫(yī)院可用于轉(zhuǎn)送患者過渡性治療

心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第128頁操作方法①病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢驗(yàn)過程與感覺，消除病人顧慮；②檢驗(yàn)設(shè)備是否良好：包含電極導(dǎo)管有沒有斷路或短路，刺激儀電池是否充分，是否脫離交流電源，工作是否正常等。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第129頁③插入電極：液態(tài)石蠟浸潤(rùn)電極導(dǎo)管，然后從鼻孔或口腔遲緩隨吞咽動(dòng)作插入食道：電極導(dǎo)管安置時(shí)，應(yīng)將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度彎曲段，方便經(jīng)鼻送入時(shí)易于經(jīng)過鼻咽部。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭（約在進(jìn)入到預(yù)定深度之二分之一）時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作，同時(shí)順勢(shì)推送導(dǎo)管經(jīng)過會(huì)厭。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第130頁④電極導(dǎo)管定位：在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，僅可依據(jù)插入深度定位。成人普通插入30-40cm，可依據(jù)身高有所調(diào)整。難以依據(jù)食管心電圖定位，但若可看到明確心房A波，應(yīng)是位置正確。⑤食管心電圖統(tǒng)計(jì)法：將食管電極末端與心電圖一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)，不要使用肢導(dǎo)。假如是3導(dǎo)以上同時(shí)統(tǒng)計(jì)心電圖，常將食管電極與V2相聯(lián)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電圖分析比較。也可與除顫器或其它心電圖示波儀器相聯(lián)。然后統(tǒng)計(jì)心電圖。假如是多導(dǎo)電極，可選擇一個(gè)食管a波最清楚導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。心律失常緊急處置專家共識(shí)培訓(xùn)第131頁⑥刺激電壓：從15-20V電壓開始。若不能奪獲心房，可逐步增加電壓，普通不要超出30V。⑦刺激方法：終止室上速可從高于室上速頻率30次/分頻率開始刺激，每刺激8-10次后突然停頓，觀察效果。無效可適當(dāng)增加刺激時(shí)間，也能夠10次/分步距增加刺激頻率。最高不要超出250次/分。終止房撲，需要用超出房撲頻率20次/分頻率開始，普通需要300次/分左右，能夠逐步增加至350次/分。刺激時(shí)間要相對(duì)長(zhǎng)一些（如5-10秒）。心律失常緊急處