早產兒的管理丁國芳專家講座

早產兒管理北京協(xié)和醫(yī)院兒科丁國芳郵編：100730Email:ding_gf@早產兒的管理丁國芳專家講座第1頁胎兒期延續(xù)，多在宮內發(fā)育正常。早產兒未成熟性，生命力脆弱。早產兒生理和病理特殊性表現為一出生就應該得到專業(yè)性監(jiān)護、治療和護理。早產兒特殊性早產兒的管理丁國芳專家講座第2頁早產兒監(jiān)護及治療特點理想護理和治療—創(chuàng)造宮內環(huán)境。促進盡快成熟，注意保護，防止傷害。滿足生長發(fā)育需要。早產兒的管理丁國芳專家講座第3頁早產兒保暖早產兒呼吸管理早產兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)早產兒膽紅素腦病早產兒感染早產兒視網膜病早產兒管理中常見問題早產兒的管理丁國芳專家講座第4頁保暖早產兒的管理丁國芳專家講座第5頁●出生時保暖是復蘇成功基本條件。低體溫造成復蘇無效。●

產房溫度27-28℃，濕度60-70%。娩出前輻射臺預熱，出生后擦干。＜g者置于暖箱中，在暖箱中操作。保暖早產兒的管理丁國芳專家講座第6頁體表面積和體重之比_________________________________________

體重（kg）體表面積（m2）百分比（cm2/kg)_________________________________________成人701.73250未成熟1.50.13870超未成熟0.50.071400_________________________________________早產兒的管理丁國芳專家講座第7頁嚴寒外周血管收縮乳酸堆積無氧代謝缺氧肺血管收縮肺動脈高壓右向左分流早產兒的管理丁國芳專家講座第8頁熱量散失過多耗氧量過多引發(fā)低氧血癥糖原貯備耗竭造成低血糖低氧血癥和周圍血管收縮造成酸中毒生長遲緩呼吸暫停缺氧和酸中毒造成肺動脈高壓。顱內出血、DIC、休克、死亡。早產兒的管理丁國芳專家講座第9頁不一樣體重早產兒暖箱溫度和濕度出生體重暖箱溫度

（kg）35oC34oC33oC32oC1.0<10天10天3周5周1.5<10天10天4周2.0<2天2天3周早產兒的管理丁國芳專家講座第10頁

RDS管理

地塞米松應用肺表面活性物質應用高頻振蕩通氣應用

嚴重合并癥

顱內出血、肺出血、氣漏RDS管理早產兒機械通氣誘發(fā)肺損傷早產兒的管理丁國芳專家講座第11頁高頻通氣概念

HighFrequencyVentilation通氣頻率正常頻率4倍以上輔助通氣。美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)輔助通氣。早產兒的管理丁國芳專家講座第12頁高頻通氣分類高頻氣流阻斷（HighFrequencyFlowInterdiction，HFFI）頻率60-150次/分；高頻噴射通氣（HighFrequencyJetVentilation，HFJV）頻率150-600次/分；高頻振蕩通氣（HighFrequencyOscillatoryVentilationHFOV）頻率400-2400次/分。早產兒的管理丁國芳專家講座第13頁高頻振蕩通氣常頻通氣可造成肺損傷潮氣量過大通氣可造成毛細血管內皮、外皮和基膜破壞。炎癥造成體液和血液滲到氣道、肺泡和間質。常頻通氣防止肺過分膨脹或膨脹不良，極難掌握。高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力改變和超生理通氣頻率一個通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效降低肺損傷。早產兒的管理丁國芳專家講座第14頁高頻通氣原理早產兒的管理丁國芳專家講座第15頁正常呼吸和生理頻率機械通氣時，肺泡通氣計算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率

VA=（VT-VD）f高頻通氣特點：高頻振蕩通氣（HFOV）是經過高頻活塞泵和振蕩隔膜運動，將少許氣體送入和抽出氣道。應用比自體死腔小潮氣量能夠維持正常PCO2。早產兒的管理丁國芳專家講座第16頁早產兒呼吸暫停胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周發(fā)生率只有7%。出生體重<1000g，幾乎都會發(fā)生呼吸暫停。早產兒的管理丁國芳專家講座第17頁呼吸暫停定義：呼吸停頓>20秒，或<20秒而伴發(fā)紺、肌張力減退及蒼白，或心動過緩。出現在生后前2周，高峰期2~5天早產兒的管理丁國芳專家講座第18頁呼吸暫停原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟，10%~25%

誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)燒繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、嚴重全身感染、貧血、HIE、顱內出血、紅細胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒低血糖、低血鈉、低血鈣等早產兒的管理丁國芳專家講座第19頁呼吸暫停呼吸暫停缺血缺氧

腦癱，驚厥，腦室周圍白質軟化高頻型耳聾精細動作及智力損害

早產兒生理不成熟感染、貧血、胃食管反流、氣道梗阻、動脈導管開放、顱內出血、體溫不穩(wěn)定、電解質紊亂、猛烈疼痛、吸痰時咽部過分刺激

早產兒的管理丁國芳專家講座第20頁呼吸暫停處理及預防親密監(jiān)測（<34W,監(jiān)測儀，SO2,P)擺正體位

(垂直，稍后仰，頭高腳低）觸覺刺激（80-90%有效）吸氧（監(jiān)測）主動尋找病因注意保暖

早產兒的管理丁國芳專家講座第21頁呼吸暫停藥品治療慣用藥名

負荷量

維持量

血濃度

氨茶堿

Aminophylline:4-6mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L

咖啡因

Caffeinec10mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L

納絡酮

Naloxone0.1mg/kg.dq12h嗎乙苯吡酮

Doxapram0.5mg/kg.h2.5mg/kg.h

未確定早產兒的管理丁國芳專家講座第22頁藥品治療負面影響氨茶堿咖啡因神經系統(tǒng)激惹、震顫、亢進影響大循環(huán)系統(tǒng)竇性或室上性心動過速，血壓影響小消化系統(tǒng)嘔吐、喂養(yǎng)困難腹脹、胃酸增加代謝血糖增高，游離脂肪酸增加早產兒的管理丁國芳專家講座第23頁呼吸暫停輔助通氣CPAP(3-5cmH2O)

降低肋間-膈神經抑制，維持胸壁穩(wěn)定性。增加功效殘氣量，維持穩(wěn)定PaO2。增加肺順應性，減輕呼吸中樞抑制反射。機械通氣

PIP10-15cmH2O;PEEP2-4cmH2O

FiO20.25;f10-20/min早產兒的管理丁國芳專家講座第24頁目標：爭取到達宮內生長發(fā)育速度，但不損傷其不成熟消化和排泄系統(tǒng)。特點:快速生長；需要保護。營養(yǎng)和喂養(yǎng)早產兒的管理丁國芳專家講座第25頁生長速度（時期）孕周體重增加g/w慢速0-1616增快16-2785快速27-36200減速36-4270胎兒宮內生長速度早產兒的管理丁國芳專家講座第26頁生長發(fā)育需求高體重增加率生長速度與同胎齡宮內生長速度相同。增加質量——營養(yǎng)素積累蛋白質、脂肪（必需脂肪酸）、糖各種礦物質和微量元素早產兒的管理丁國芳專家講座第27頁分期時間目標早期喂養(yǎng)出生-7天維持平衡促進發(fā)育、成熟穩(wěn)定－生長久臨床平穩(wěn)-出院抵達宮內增加速率，15g/kg.d出院后時期出院至1歲追趕性生長早產兒喂養(yǎng)三個階段早產兒的管理丁國芳專家講座第28頁母乳喂養(yǎng)為未成熟兒最理想食物。母乳成為宮外胎盤作用延續(xù)。足月兒母乳不能滿足其需要。若無母乳則應采取早產兒特殊配方乳。

喂什么？早產兒的管理丁國芳專家講座第29頁住院期間乳類選擇早產兒母乳母乳強化劑（HumanMilkFortifier,HMF）早產兒配方奶

早產兒的管理丁國芳專家講座第30頁乳類選擇母乳：對于出生體重>克、無營養(yǎng)不良高危原因早產/低出生體重兒，純母乳仍是出院后首先選擇。要注意母親飲食和營養(yǎng)均衡。母乳+母乳強化劑：極（超）低出生體重兒，尤其出院前評價營養(yǎng)情況不滿意者需要繼續(xù)強化母乳喂養(yǎng)至足月（即胎齡40周）。今后母乳強化熱卡密度應較住院期間略低，如半量強化（73kcal/100ml），依據生長情況而定。早產兒的管理丁國芳專家講座第31頁乳類選擇早產兒配方奶：人工喂養(yǎng)極（超）低出生體重兒需要喂至足月；如母乳喂養(yǎng)體重增加不滿意可混合喂養(yǎng)（早產兒配方奶不超出每日總量1/2），作為母乳補充。早產兒出院后配方奶：各種營養(yǎng)素和能量介于早產兒配方奶和標準嬰兒配方奶之間一個早產兒過渡配方，適合用于人工喂養(yǎng)早產/低出生體重兒或作為母乳補充。早產兒的管理丁國芳專家講座第32頁

足月母乳早產母乳熱卡熱卡(kcal)70.2～73.673～76P>M蛋白質(g)1.3～1.81.5～2.1P>M脂肪(g)2.9～3.43.2～3.6P≥M糖(g)6.4～7.16.3～7.2P≥M鈉(mg)15.4～21.821.8～39.1P>M氯(mg)36.4～58.838.5～63.0P>M鉀(mg)50.7～56.553.4～67P=M鈣(mg)26.7～29.726.6～31.4P≤M磷(mg)13.8～16.912.9～13.8P≤M鎂(mg)2.7～3.13.0～3.6P≥M銅(μg)57.0～73.063.0～83.0P=M鐵(μg)81.0～111.090.0～110.0P≥M早產兒的管理丁國芳專家講座第33頁早期喂養(yǎng)內容選擇當攝入比人乳高滲或低滲溶液時，胃排空和腸轉運都是減慢。給早產嬰喂入稀釋配方乳有胃內殘余時，喂入不稀釋配方乳能改進喂養(yǎng)耐受性。

不推薦豆類配方乳，因有可能使嬰兒磷吸收降低而骨質稀疏。

早產兒的管理丁國芳專家講座第34頁早產兒喂養(yǎng)標準假如胃腸道有功效，就應該使用。過早喂養(yǎng)易發(fā)生NEC?長久禁食腸道粘膜屏障受損，細菌易位。消化系統(tǒng)發(fā)育停滯個體化方案，權衡利弊，動態(tài)監(jiān)測，適時調整。早產兒的管理丁國芳專家講座第35頁遵照標準確保足夠大攝入量，以預防顯著營養(yǎng)缺乏。積累數量應到達足月兒宮內發(fā)育儲存量。攝入量不能超出產生毒性反應界限。不能對未成熟消化系統(tǒng)造成傷害。早產兒的管理丁國芳專家講座第36頁開始喂養(yǎng)時間（生后第一天）開始喂養(yǎng)量（1ml/kg)喂養(yǎng)量增加速度(<20ml/kg.d)非營養(yǎng)性吸吮怎么喂？早產兒的管理丁國芳專家講座第37頁胃腸內缺乏基本食物供給，胃腸道結構和功效將會喪失。腸粘膜絨毛變短、酶活性減低。未經腸內喂養(yǎng)兔子模型，僅僅三天就發(fā)生胃腸粘膜萎縮和胃腸功效紊亂。

ArchDisChildFetalNeonatalEd;腸內營養(yǎng)早產兒的管理丁國芳專家講座第38頁微量喂養(yǎng)對象：BW<1500g或機械通氣危重早產兒開始時間：生后24小時內母乳或早產兒配方奶。微量喂養(yǎng)：5-25ml/kg.d。喂養(yǎng)方法：胃管法促進胃腸成熟作用與奶量無關。Jpediatr1992;120:947-953早產兒的管理丁國芳專家講座第39頁兩種慣用方法，即遲緩連續(xù)輸注喂食及間歇注入（bolus）式喂食，每3-4小時喂15分鐘。間歇注入喂食可能會對胃腸激素釋放產生較有力生理刺激。連續(xù)輸注喂食LBW嬰兒較間歇注入喂食兒營養(yǎng)吸收好，體重增加快。喂養(yǎng)方法及速度早產兒的管理丁國芳專家講座第40頁一些嬰兒中，間歇注入喂食會合并短暫呼吸暫停、青紫及pH和PaO2降低。

CLD嬰兒，胸腔順應性和膈正常運動受到損害，間歇注入喂食可引發(fā)胃擴張、腹內壓增高和膈膨升。

慢輸注喂養(yǎng)對有嚴重CLD較大早產兒是有益，更能促進十二指腸運動成熟及比間歇注入更完全胃排空。國內研究早產兒的管理丁國芳專家講座第41頁2小時慢輸注，停2小時。這種方法經過慢輸注到達很好體重增加，且還提供了對激素釋放足夠刺激。每次將乳品倒入接在胃管針筒內，讓其自然流入胃中，切忌加壓推入，以免刺激胃壁引發(fā)嘔吐。

折衷方式早產兒的管理丁國芳專家講座第42頁早產兒的管理丁國芳專家講座第43頁腸內營養(yǎng)攝入-當這些嬰兒接收腸外營養(yǎng)為主時，應盡早開始微量腸內喂養(yǎng)（如，生后第一天）。-母乳喂養(yǎng)—用嬰兒母親自己乳汁更適宜，或早產兒配方奶。-當腸外營養(yǎng)開始減量時，增加腸內喂養(yǎng)。美國佛羅里達大學Josef教授

對極低出生體重兒營養(yǎng)總結早產兒的管理丁國芳專家講座第44頁胃腸外營養(yǎng)攝入-葡萄糖于生后馬上以4-8mg/kg/min速度開始輸注。-氨基酸于在生后第一天開始以2.5-3.0g/kg/d量供給。-脂肪乳于生后第1-2天內給予＞0.5g/kg/d量，＜0.2g/kg/hr.速度靜脈輸注。美國佛羅里達大學Josef教授

對極低出生體重兒營養(yǎng)總結早產兒的管理丁國芳專家講座第45頁早產兒腸外營養(yǎng)新生兒靜息能量消耗46kal/kg.d。提議腸外營養(yǎng)能量供給60-80kal/kg.d。降低因為過分營養(yǎng)并發(fā)癥。膽汁淤積(<1000g,>2w,50%)

感染高熱卡（PN>70-140kal/kg.d,>2w)

必需氨基酸缺乏早產兒的管理丁國芳專家講座第46頁腸外營養(yǎng)相關膽汁淤積

出生體重<1000g早產兒近50%。呼吸窘迫、低氧血癥、酸中毒、壞死性小腸炎、敗血癥和短腸綜合癥易發(fā)生。肝毒作用：細菌內毒素，脂肪乳劑，特殊氨基酸及代謝產物和微量元素如銅、鋁、錳，產生氧化性肝損害中是協(xié)同。膽汁淤積可能遺留肝纖維化甚至肝硬化。早產兒的管理丁國芳專家講座第47頁早期喂養(yǎng)開始時間、方法對每個早產兒是一個個體化概念。怎樣盡快地促進腸內喂養(yǎng)？現今最好標準是基于臨床判斷和經驗，臨床判斷是依據可取得科學資料，經驗來自我們喂養(yǎng)實踐。微量腸內喂養(yǎng)應該在生后第一天內開始。早產兒喂養(yǎng)個體化早產兒的管理丁國芳專家講座第48頁早產兒的管理丁國芳專家講座第49頁出院后重點關注對象

極（超）低出生體重兒；有宮內外生長遲緩表現；出生后病情危重、并發(fā)癥多；住院期間純母乳喂養(yǎng)；完全腸外營養(yǎng)>4周；出院前體重增加不滿意（<15g/kg.d）。早產兒的管理丁國芳專家講座第50頁穩(wěn)定增加時期喂養(yǎng)（每100ml）成熟母乳

母乳添加劑早產兒配方奶熱卡(kcal)688580蛋白質(g)1.112.52.5脂肪(g)3.83.84.3碳水化合物(g)8.010.38.3鈉（mg）10.15049鉀（mg）50.710371早產兒的管理丁國芳專家講座第51頁出院后生長目標年紀體重（g/d）身長（cm/w）頭圍（cm/w）_________________________________________0-3m25-350.7-0.8~0.43-12m10-200.2-0.6~0.2____________________________________PediatrClinNorthAm;48:453-60早產兒的管理丁國芳專家講座第52頁早產兒出院后喂養(yǎng)（每100ml）

母乳足月奶出院后奶早產奶熱卡（kcal）67677381蛋白質（g）1.01.42.12.4脂肪（g）3.53.64.04.3碳水化合物（g）7.07.37.68.7鈣（mg）265383140磷（mg）14324774鈉（mmol）0.90.81.11.8鐵（mg）0.041.21.31.5鋅（mg）0.30.60.91.2早產兒的管理丁國芳專家講座第53頁不一樣喂養(yǎng)方式對智能發(fā)育影響早產兒的管理丁國芳專家講座第54頁腸道是身體最大免疫器官。谷氨酰胺、精氨酸、?；撬?、-3脂肪酸、益生菌影響腸道屏障功效和免疫系統(tǒng)。它們可降低機械通氣、院內取得性感染，改進腸內喂養(yǎng)耐受性，降低NEC發(fā)生率和與感覺器官，運動神經結構及功效發(fā)育相關。免疫營養(yǎng)早產兒的管理丁國芳專家講座第55頁多中心研究（20）649低出生體重兒。BW:500-1250g。314：335生后28天內，腸內谷氨酰胺0.3g/kg.d。院內和可疑感染發(fā)生率:

33.7%vs30.9%;51.6%vs47.1%胃腸功效障礙7.5%vs2.5%。（P<0.01)神經系統(tǒng)后遺癥15.1%vs10.4%(P=0.08)

Jpediartr;142:662-8EnteralglutaminesupplementationandmorbidityLowbirthweightinfants早產兒的管理丁國芳專家講座第56頁雙盲、隨機對照研究對象：

<32w;<1250g.N=75:77ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d28天生后3，14，28天測精氨酸水平NEC發(fā)生：精氨酸組5例。對照組21例（P<0.001)兩組在研究開始時，血漿精氨酸水平相同。生后14，28天，精氨酸組精氨酸水平增高。兩組在診療NEC時，精氨酸水平降低。JPediatr;140:425-431ArgininesupplementationpreventsNEC

intheprematureinfant早產兒的管理丁國芳專家講座第57頁孕中晚期血糖濃度通常>50-55mg/dl。50-55mg/dl為極低出生體重早產兒低線。鑒于它在腦代謝中主要作用，生后應馬上輸注葡萄糖。多見于SGA，發(fā)病率可達25%，其代謝高，肝糖原貯備不足。低血糖早產兒的管理丁國芳專家講座第58頁早產兒血糖水平經腹臍帶穿刺測定胎兒臍靜脈血糖水平，在72-90mg/dl（4-5mmol/L）。妊娠晚期胎兒血糖水平是母體血糖水平80%-90%。提議理想早產兒血糖水平應維持在72-90mg/dl（4-5mmol/L），這也是我們治療目標。早產兒低血糖標準極難用一個標準界定。早產兒的管理丁國芳專家講座第59頁早產兒生后骨骼大量破壞和重建，加之骨骼生長，使骨密度不停下降，有時稱其為“生理性骨質疏松”。<1kg超低體重兒，因為鈣貯存受損，不論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦物質沉積不足。早產兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。早產兒低鈣血癥早產兒的管理丁國芳專家講座第60頁X片佝僂病改變55%出生體重<1000g，24%病理性骨折。23%出生體重<1500g歐洲極低出生體重兒維生素D需要量：800-1000IU/day直到體重到達3.5kg。AnnMed.1996Aug;28(4):275-82.

早產兒代謝性骨病早產兒的管理丁國芳專家講座第61頁早產兒肝臟功效不成熟，膽紅素代謝不完全。生理性黃疸連續(xù)時間長，較低血清膽紅素水平即可出現低膽紅素性膽紅素腦病。常出現膽紅素腦病高危原因。開始干預時間與出生體重、胎齡及并發(fā)癥相關，應及時干預。早產兒高膽紅素血癥特點早產兒的管理丁國芳專家講座第62頁高膽紅素血癥北美：足月>12.9mg/dl,早產>15mg/dl;歐洲:

足月>14mg/dl,早產>10mg/dl;早產兒的管理丁國芳專家講座第63頁早產兒黃疸特點血腦屏障發(fā)育不成熟，高危原因多發(fā)。膽紅素腦病缺乏經典臨床表現。膽紅素腦病于其它腦損傷不易區(qū)分。低膽紅素血癥膽紅素腦病。早產兒的管理丁國芳專家講座第64頁低出生體重兒按照總膽紅素和

膽紅素/白蛋白比值換血標準1250g1251-1449g1500-1999個-2499g普通情況總膽紅素

13151718膽紅素/白蛋白

5.26.06.87.2高危情況總膽紅素10131517膽紅素/白蛋白4.05.26.06.85分鐘Apgar<3分;PO2<40mmHg,>2hr.;pH<7.15,>1hr;出生體重<1000g；溶血；總蛋白<4g/dl或白蛋白<2.5;臨床或中樞神經系統(tǒng)病情惡化。早產兒的管理丁國芳專家講座第65頁

早產兒光療標準早產兒的管理丁國芳專家講座第66頁早產兒換血標準早產兒的管理丁國芳專家講座第67頁早發(fā)性敗血癥≤72hr多與母體相關，多G（-）菌。遲發(fā)性敗血癥＞72hr，多與操作和住院時間長相關。處理：嚴格無菌操作，洗手，隔離制度，無指征不用抗生素。感染早產兒的管理丁國芳專家講座第68頁感染發(fā)生率美國和澳大利亞報道新生兒早發(fā)性敗血癥為0.15%-0.35%，晚發(fā)性敗血癥為0.6%，總體發(fā)生率為0.6%-0.9%。發(fā)達國家33%-66%重癥監(jiān)護室新生兒住院期間曾被診療感染。我國新生兒敗血癥占活產嬰0.1%-1%，極低體重兒高達16.4%，長久住院者甚至達30.0%。早產兒的管理丁國芳專家講座第69頁早產兒院內感染特點<1500gVLBWI，院內感染率>50%。病情進展快速而兇險(SIRS、MODS），在短時間內出現感染性休克，造成死亡。醫(yī)療費用增加主要原因。早期診療是關鍵。早產兒的管理丁國芳專家講座第70頁臨床缺乏經典癥狀和體征試驗室檢驗也極難提供及時、敏感性、特異性兼顧診療依據。首先輕易被忽略，造成延誤治療；另首先，過分慎重，形成盲目濫用抗生素。早產兒院內感染早產兒的管理丁國芳專家講座第71頁早產兒院內感染早期診療重視臨床資料價值喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、反應、皮膚顏色試驗室檢驗分析血培養(yǎng)、血常規(guī)、

CRP、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL–6）早產兒的管理丁國芳專家講座第72頁血常規(guī)白細胞總數WBC、WBC計數對于≤30周早產兒敏感度不高。幼稚粒細胞與粒細胞總數比值（I/T），可重復性差。。嚴重細菌性感染常伴血小板降低,主要因為血小板破壞和(或)利用增加所致。動物試驗表明內毒素對血管內皮細胞和血小板有直接損害作用。降低PLT經過骨髓生成PLT而恢復到原有水平需3-4天時間,所以早期PLT計數改變對于判斷病情嚴重程度及預后有一定意義。早產兒的管理丁國芳專家講座第73頁C反應蛋白（CRP）調查健康新生兒CRP反應模式，測得CRP95％百分位點在出生時5mg/l,24h時14mg/l，48h時9.7mg/l。出生48小時內，CRP參考值應依據患兒日齡適當調整，48小時后CRP連續(xù)升高提醒異常。動態(tài)觀察CRP是有用伎倆,可及早發(fā)出警告和效果判斷。早產兒的管理丁國芳專家講座第74頁降鈣素原（PCT）細菌感染后血中PCT出現（2-6h）早于CRP，含有較CRP和白細胞計數更加好敏感性和特異性,與感染程度有很好相關性。動態(tài)監(jiān)測血清PCT不但能夠反應細菌感染或炎癥反應嚴重程度，而且能夠確定危重病人預后及治療效果。PCT在細菌或內毒素侵犯后2-4h即升高，其檢測可在3-4h內完成，遠在血培養(yǎng)回復之前即可給予有價值提醒。正常產道分娩新生兒生后48h內PCT值應結合生產時及圍生期原因進行分析。早產兒的管理丁國芳專家講座第75頁早產兒院內感染早期診療臨床觀察、生命體癥監(jiān)測，特異性和非特異性試驗室檢驗綜合分析，血培養(yǎng)和其它體液培養(yǎng)。懷疑感染，在得到明確結果之前，及時選取廣譜抗生素，明確感染后依據病原調整抗生素。一旦除外感染應立刻停用抗生素。早產兒的管理丁國芳專家講座第76頁感染性休克進展快速，嚴重感染表現不經典，有時可能休克發(fā)生在發(fā)覺感染之前。

診療依據：血壓、股動脈搏動、周圍皮溫、皮膚血流、肢端溫度、皮膚顏色。治療：液體復蘇NS20ml/kg,30min;<60ml/kg.不用白蛋白。糾酸。監(jiān)測P,R,BP,血糖，尿量，體溫。血管活性藥品多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素。糖皮質激素應用早產兒的管理丁國芳專家講座第77頁早產兒院內感染預防靜脈免疫球蛋白預防早產兒低出生體重兒感染，可使敗血癥和任何嚴重感染發(fā)生率下降3%-4%，是否使用預防性靜脈免疫球蛋白，應依據費用和其臨床效果價值而定。早產兒的管理丁國芳專家講座第78頁早產兒視網膜病1951年強調隨意吸氧是主要原因，應防止預防性吸氧。證實高氧可使新生兒視網膜血管閉塞?？刂莆酰?U.S)ROP發(fā)生率50%4%（1950-1964）因RDS死亡率增加。70-80年出現ROP第二次流行。VLBWI存活率提升。提出ROP預防。早產兒的管理丁國芳專家講座第79頁ROP發(fā)病機理早產兒視網膜周圍有大量無血管區(qū)。氧分壓改變引發(fā)終末動脈收縮。周圍部視網膜缺血，造成異常血管生長及纖維增殖。早產兒的管理丁國芳專家講座第80頁早產兒的管理丁國芳專家講座第81頁ROP分期1期：境界限34w2期：嵴期35w3期：增值期36w4期：視網膜脫離期5期：全視網膜脫離ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計有8個鐘點或有5個連續(xù)鐘點3期病變，并有附加病變。早產兒的管理丁國芳專家講座第82頁ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計有8個鐘點或有5個連續(xù)鐘點3期病變，并有附加病變早產兒的管理丁國芳專家講座第83頁危險原因視網膜血管不成熟(易感原因）高氧呼吸和循環(huán)不穩(wěn)定預防策略：保持生命體征平穩(wěn)，防止高氧。IntensiveCareMed.1995Mar;21(3):241-6.早產兒的管理丁國芳專家講座第84頁ROP確切發(fā)病機理上不清楚WHO視覺規(guī)劃目標：

ROP作為一個可防止疾病，需要早期發(fā)覺和治療，降低致盲和個人與社會負擔。預防是防止ROP致盲最有效策略。早產兒的管理丁國芳專家講座第85頁ROP相關原因胎齡和出生體重氧飽和度水平遺傳原因其它有爭議原因ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition;87:F78-F82

早產兒的管理丁國芳專家講座第86頁早產兒的管理丁國芳專家講座第87頁胎齡和出生體重低胎齡和低出生體重對ROP影響成熟度差？并發(fā)癥多？出生后生命體征難以維持平穩(wěn)？多重原因？早產兒的管理丁國芳專家講座第88頁血氧水平影響吸氧:吸入高濃度氧是主要原因

組織相對缺氧是關鍵原因。

缺氧氧自由基抗氧化機制缺點組織損害刺激新生血管生成早產兒的管理丁國芳專家講座第89頁血氧水平影響低氧血癥和高氧血癥都能夠誘發(fā)相同視網膜血管增生性改變。動脈血氧分壓波動越大，ROP發(fā)生率越高，程度越嚴重。（生后1周）。動物試驗：VEGF是發(fā)生視網膜血管異常發(fā)展機制。早產兒的管理丁國芳專家講座第90頁血氧水平影響動物試驗：高氧VEGFCAP.視網膜缺血缺氧VEGF血管增生性改變血管增殖期供氧早產兒的管理丁國芳專家講座第91頁血氧與ROP氧飽和度大范圍波動是影響ROP發(fā)展和進展主要原因。

Lancet1995;346:1464–5.動物模型證實低氧和血氧濃度不穩(wěn)定是缺血性視網膜病主要原因。

PediatrRes1994;36:724–31早產兒的管理丁國芳專家講座第92頁遺傳原因在極少吸氧或沒有吸氧早產兒也會發(fā)生ROP（視網膜剝離）。1990提出遺傳原因促成ROP發(fā)生。白種人較美國非洲人易于發(fā)生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人發(fā)生ROP早。ROP與家族性滲出性視網膜病、Norrie病相關。早產兒的管理丁國芳專家講座第93頁其它影響原因（1）多胎、早產，SGA，體外受精。母親妊娠高血壓、子癇、羊膜炎。宮內或產時感染：風疹、CMV、弓形體、單純皰疹、梅毒等。母親用藥：β受體阻滯劑。早產兒的管理丁國芳專家講座第94頁其它影響原因（2）腦癱、腦缺血缺氧、顱內出血。多巴胺應用，長久腸外營養(yǎng)，重復輸血。用碳酸氫鈉糾正酸中毒。長時間機械通氣。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暫停、低氧血癥。高碳酸血癥、低碳酸血癥。早產兒的管理丁國芳專家講座第95頁Maternalriskfactorsforretinopathyofprematurity--apopulation-basedstudy.

202單胎早產母親，BW<1500g。307足月母親。單變量分析沒有差異。多原因回歸分析：除胎齡和出生體重外，母親特發(fā)性高血壓是主要危險原因。(odds/ratio8.36,95%confidenceinterval1.62-43.0).

ActaObstetGynecolScand.1996Aug;75(7):628-35.早產兒的管理丁國芳專家講座第96頁Postnatalriskfactorsofretinopathyofprematurity.

425例，胎齡≤28W;BW≤1000g。ROP20.7%。危險原因：胎齡、出生體重。機械通氣>48h。呼吸暫停、單用肺表活。頻發(fā)呼吸暫停增加閾前病變和閾值病變進展。相同胎齡和BW:長時間機械通氣、肺表活時獨立危險原因。PaediatrPerinatEpidemiol.Mar;18(2):130-4.

早產兒的管理丁國芳專家講座第97頁TheSTOP-ROPMulticenterStutyGroup.Supplementaltherapeuticoxygenforpre-thresholdretinopathyofprematurity前瞻性多中心隨機試驗649最少1只眼ROP閾值病變前期325例傳統(tǒng)治療組（SO289-94%)324例補充氧組（SO296-99%）ROP閾值病變前期治療組48%,補氧組41%。視網膜脫離或皺褶治療組4.4%,補氧組4.1%。黃斑牽拉移位兩組3.9%。激光或冷凍治療數沒降低。Pediatrics,.105：295-310

早產兒的管理丁國芳專家講座第98頁Theprogressionofretinopathyofprematurityandfluctuationinbloodgastension.

N=18(VLBW);GW<26W;機械通氣>50天。監(jiān)測TcPO2

，PaO2

，PaCO2---8W。TcPO2>or=100mmHg

TcPO2<30mmHg血氣動脈氧分壓大范圍波動促使ROP發(fā)展。GraefesArchClinExpOphthalmol.1993Mar;231(3):151-6.早產兒的管理丁國芳專家講座第99頁血氧水平影響臨床上應防止高氧和連續(xù)低氧血癥。還未確定PaO2上限，連續(xù)氧療安全時間。美國兒科學會：PaO26.7-10.7kPa?！逽pO295%