乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座

病史病例介紹

患者：吳洪德，75歲，2月來(lái)無(wú)顯著誘因重復(fù)出現(xiàn)腹痛，腹脹，呈陣發(fā)性加重，大便有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，有惡心欲吐。近5天來(lái)癥狀顯著加重，并停頓排便，伴呃逆。既往有腰椎骨質(zhì)增生。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第1頁(yè)輔助檢驗(yàn)1：B超示：左下結(jié)腸實(shí)性占位，考慮結(jié)腸ca可能大，左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2：腹平片：腸部腸腔積氣顯著。3：病理診療：距肛門(mén)25CM處腺癌。醫(yī)學(xué)診療：乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第2頁(yè)結(jié)腸癌

是發(fā)生于結(jié)腸部位常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤第3位。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年紀(jì)組發(fā)病率最高。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第3頁(yè)病理特點(diǎn)好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。大致類(lèi)型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。組織學(xué)分類(lèi)：腺癌、粘液癌、未分化癌。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第4頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。（二）中毒癥狀：因?yàn)槟[瘤潰爛失血和毒素吸收，?？稍斐刹∪顺霈F(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第5頁(yè)病因飲食習(xí)慣與少纖維、高脂肪飲食相關(guān)。遺傳原因家族性結(jié)腸息肉病癌前病變結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸蟲(chóng)病乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第6頁(yè)（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見(jiàn)腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)腸鳴音。

（四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周?chē)M織侵潤(rùn)粘結(jié)腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有可隨腸管有一定活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。

（五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第7頁(yè)病程發(fā)展后因癌腫部位不一樣也有不一樣表現(xiàn)（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不顯著；（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引發(fā)環(huán)狀狹窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見(jiàn)。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第8頁(yè)輔助檢驗(yàn)（1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群初篩方法及普查伎倆。（2）血液檢驗(yàn)：CEA(癌胚抗原)測(cè)定對(duì)大腸癌診療有一定價(jià)值。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第9頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn):(1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢驗(yàn)：是診療結(jié)腸癌主要檢驗(yàn)手術(shù)。影像學(xué)檢驗(yàn)（2）B超和CT檢驗(yàn)（3）內(nèi)鏡檢驗(yàn)：可經(jīng)過(guò)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，觀察病灶部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢驗(yàn)，是診療大腸癌最有效、可靠方法。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第10頁(yè)

結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋(píng)果核”征乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第11頁(yè)治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4、局部介入等治療乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第12頁(yè)結(jié)腸癌根治性手術(shù)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適合用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。（2）左半結(jié)腸切除術(shù)適合用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。

乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第13頁(yè)（3）橫結(jié)腸切除術(shù)適合用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。（4）乙狀結(jié)腸癌腫根治切除依據(jù)癌腫詳細(xì)部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第14頁(yè)術(shù)前腸道準(zhǔn)備（1）2日準(zhǔn)備法：術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)。（2）1日準(zhǔn)備法：術(shù)前1日晚清潔灌腸，灌腸期間注意觀察患者，若出現(xiàn)猛烈腹痛面色蒼白出冷汗馬上停頓操作術(shù)前12h禁食4h禁水（3）口服甘露醇法：術(shù)前0.5-2h內(nèi)口服20%甘露醇250ml。（4）術(shù)日晨清潔灌腸。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第15頁(yè)【住院經(jīng)過(guò)】

入院后給予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)無(wú)渣飲食并主動(dòng)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。于8月21日09:00在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后親密觀察病人生命體征改變和傷口滲血情況；給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及保持水、電解質(zhì)平衡，止血，營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，補(bǔ)益氣血對(duì)癥處理。給予連續(xù)胃腸減壓，保留左側(cè)腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管通暢，肛門(mén)引流管通暢并做好導(dǎo)管護(hù)理；給予心理護(hù)理，幫助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，23日停胃腸減壓，保留導(dǎo)尿管，能自行排便，24日停心電監(jiān)護(hù)，26日拔出腹腔引流管。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第16頁(yè)術(shù)后護(hù)理診療P1.有體液不足危險(xiǎn)：與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多相關(guān)。P2.疼痛：與手術(shù)所致組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管移動(dòng)和牽拉相關(guān)。P3.自立缺點(diǎn)：與病人接收腹部大手術(shù)、日常生活不能自理相關(guān)。P4.有感染危險(xiǎn)：與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管相關(guān)。P5.康復(fù)知識(shí)缺乏：與病人未經(jīng)歷過(guò)手術(shù)，沒(méi)有取得相關(guān)知識(shí)相關(guān)。P6.

舒適改變

與切口疼痛各種置管相關(guān)P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食水、癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第17頁(yè)P(yáng)1.有體液不足危險(xiǎn)

與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多相關(guān)。

1）評(píng)定病人體液情況及術(shù)后有沒(méi)有出血，包含監(jiān)測(cè)病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。

2）注意引流色澤、性質(zhì)和引流量，并正確統(tǒng)計(jì)。依據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并依據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。3）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第18頁(yè)P(yáng)2.疼痛

與手術(shù)所致組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛相關(guān)。1）無(wú)休克病人，麻醉清醒后幫助病人采取相對(duì)舒適半臥位，可降低腹壁張力、有利于呼吸、并使?jié)B出物局限。2）術(shù)后如患者疼痛猛烈可遵醫(yī)囑給予止痛劑。3）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)幫助用雙手按壓傷口，防止傷口震動(dòng)引發(fā)疼痛。4）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，防止引流管移動(dòng)、牽拉所引發(fā)疼痛。6）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來(lái)副作用，如呼吸、循環(huán)抑制。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第19頁(yè)P(yáng)3.自立缺點(diǎn)

與病人接收腹部大手術(shù)、日常生活不能自理相關(guān)。

1)注意病人生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，幫助咳嗽排痰等，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防逆行性感染。

3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)覺(jué)可能產(chǎn)生并發(fā)癥。4）勉勵(lì)并幫助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。O:病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第20頁(yè)P(yáng)4.有感染危險(xiǎn)

與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管相關(guān)。1）親密觀察病人體溫改變。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）天天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第21頁(yè)O:病人接收以上指導(dǎo)并能掌握。P5.康復(fù)知識(shí)缺乏

與病人未經(jīng)歷過(guò)手術(shù)，沒(méi)有取得相關(guān)知識(shí)相關(guān)。

1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)戶外活動(dòng)，勞逸結(jié)合，逐步恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好心理狀態(tài)。2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，有利于傷口愈合。初起少許多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到正常飲食。3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第22頁(yè)

1）保持病室環(huán)境平靜床單位清潔干燥，幫助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。2）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，防止引流管移動(dòng)、牽拉所引發(fā)疼痛。P6.舒適改變與切口疼痛各種置管相關(guān)O:病人無(wú)特殊不適主訴。乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第23頁(yè)P(yáng)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食水癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)1）術(shù)前應(yīng)攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。2）必要時(shí)遵醫(yī)囑于少許輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房專(zhuān)家講座第24頁(yè)3）依據(jù)病人病情術(shù)后48--72h肛門(mén)排氣可喂食少許溫開(kāi)水若無(wú)不適可進(jìn)流質(zhì)飲食如米粥瘦肉湯；術(shù)后一周改為少渣半流質(zhì)2周左右可改為少渣普食注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。