鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛李宛霞鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第1頁(yè)定義Sedation鎮(zhèn)靜Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug.經(jīng)過(guò)藥品伎倆使病人處于平靜安詳狀態(tài)。Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced.人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第2頁(yè)定義Analgesia鎮(zhèn)痛Athebluntingorabsenceofsensationofpainornoxiousstimuli.使疼痛或有害刺激減輕或消失Amnesia遺忘Thelossofimpairmentofmemory.失去或損害記憶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第3頁(yè)定義Anxiety焦慮Astateofintenseapprehension,uncertaintyandfear一個(gè)強(qiáng)烈憂慮，不確定和恐懼狀態(tài)Agitation躁動(dòng)Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness.焦慮伴有不停運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第4頁(yè)定義Delirium譫妄

Anacutelychangingorfluctuatingmentalstatus,disorganizedthinking不愉快情緒改變伴有急性精神錯(cuò)亂及認(rèn)知功效障礙。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第5頁(yè)ICU病人鎮(zhèn)靜目標(biāo)解除焦慮擔(dān)心（配合鎮(zhèn)痛藥品）確保適度鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠或使病人一過(guò)性深度意識(shí)喪失利于氣管插管和機(jī)械通氣耐受允許有創(chuàng)性治療、監(jiān)測(cè)、操作開(kāi)展-------減輕痛苦，消除不良記憶減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與代謝負(fù)擔(dān)降低致命并發(fā)癥發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第6頁(yè)缺乏有效鎮(zhèn)靜

焦慮激惹血壓升高心動(dòng)過(guò)速心律失常傷口裂開(kāi)病人受傷undersedation鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第7頁(yè)與麻醉中鎮(zhèn)靜比較麻醉：正常生理狀態(tài)異常生理狀態(tài)一過(guò)性、短暫抑制一切生理反射和活動(dòng)，程度深、完全遺忘、盡可能消除疼痛，配合有肌松藥品。ICU：病理狀態(tài)生理狀態(tài)較為長(zhǎng)久過(guò)程，保留主要生理反射，程度改變，需要醫(yī)患交流，較少配合肌松藥品。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第8頁(yè)麻醉ICU時(shí)間短相對(duì)較長(zhǎng)深度深意識(shí)喪失淺保留部分意識(shí)生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)&反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理簡(jiǎn)單嚴(yán)格自行咳痰防止勉勵(lì)藥品蓄積少易發(fā)生藥品相互作用少考慮需注意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第9頁(yè)ICU中實(shí)施麻醉樣鎮(zhèn)靜

定向力喪失保護(hù)反應(yīng)喪失脫機(jī)延遲褥瘡（壓傷）靜脈淤滯（血栓）肌肉萎縮醫(yī)藥費(fèi)用增加oversedation鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第10頁(yè)Thefinebalanceundersedationoversedation鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第11頁(yè)使ICU病人盡可能舒適鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第12頁(yè)評(píng)定AssessmentSedationAgitationScale（SAS）MotorActivityAssessmentScale(MAAS)RamsayscaleVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)Richmondagitation-sedationscale（RASS)Bispectralindex(BIS)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第13頁(yè)RamsayscaleScoredefinition1病人焦慮、激惹、或躁動(dòng)不安

2病人合作、定向力良好、平靜3病人能遵囑反應(yīng)（活動(dòng)）4睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)快速5睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩6熟睡，無(wú)任何反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第14頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品阿片類opioids(硫酸）嗎啡MSO4芬太尼fentanyl苯二氮卓類benzodiazepines氯硝安定lorazepam咪唑安定midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類丙泊酚propofol丁酰苯類氟哌啶醇heloperidolα受體拮抗劑右美托嘧啶dexmedetomidine鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第15頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品阿片類藥品結(jié)合中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體Mu-1受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用Mu-2受體會(huì)產(chǎn)生副作用，如呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩解成癮癥狀肝臟代謝鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第16頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品阿片類藥品硫酸嗎啡造成組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴(kuò)張后低血壓可能性代謝產(chǎn)物嗎啡—6—葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功效衰竭時(shí)積聚，這種代謝產(chǎn)物阿片作用是嗎啡數(shù)倍推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第17頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品硫酸嗎啡應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.01-0.15mg/kgq1-2hr維持劑量：0.07-0.5mg/kg/hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第18頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品阿片類藥品芬太尼嗎啡作用100倍，脂溶性高，起效快無(wú)活性代謝產(chǎn)物，與血管擴(kuò)張和組胺釋放無(wú)關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第19頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品芬太尼Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(Gradeofrecommendation

C)推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功效不全患者。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第20頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品芬太尼應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.35-1.5ug/kgq0.5-1hr維持劑量：0.7-10ug/kg/hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第21頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品苯二氮卓類選擇性作用于邊緣系統(tǒng)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、無(wú)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第22頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品苯二氮卓類地西泮長(zhǎng)期有效、2-3分鐘內(nèi)起效活性代謝產(chǎn)物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期為96小時(shí)外周靜脈注射通常致疼痛和血栓性靜脈炎不被推薦常規(guī)用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第23頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品地西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.03-0.3mg/kgq0.5-6hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第24頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品苯二氮卓類勞拉西泮(氯硝安定）中等程度、親脂性弱于地西泮起效稍有延遲，5-20min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功效受損對(duì)其代謝影響相對(duì)較小長(zhǎng)久和大劑量使用會(huì)產(chǎn)生丙二醇中毒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第25頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品勞拉西泮Lorazepamisrecommendedforthesedationofmostpatientsviaintermittenti.v.administrationorcontinuousinfusionGradeofrecommendationB推薦勞拉西泮間斷或連續(xù)注射用于大多數(shù)病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第26頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品勞拉西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.02-0.06mg/kgq2-6hr維持劑量：0.01-0.1mg/kg/hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第27頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品苯二氮卓類咪唑安定短效、起效時(shí)間2-5分鐘、快速再分布，需連續(xù)注入。短期使用未發(fā)覺(jué)呼吸循環(huán)方面副作用停頓注射后消除半衰期長(zhǎng)至30小時(shí)，患者恢復(fù)清醒時(shí)間長(zhǎng)短不定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第28頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品咪唑安定Midazolamisrecommendedforshorttermuseonly,asitproducesunpredictableawakeningandtimetoextubationwheninfusionscontinuelongerthan48–72hours(Gradeofrecommendation

A)推薦咪達(dá)唑侖用于急性躁狂患者快速鎮(zhèn)靜，連續(xù)使用超出48-72小時(shí)，會(huì)發(fā)生不可預(yù)知清醒和自行拔管。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第29頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品咪唑安定應(yīng)用劑量間斷靜脈：0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr維持劑量：0.04-0.2mg/kg/hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第30頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品丙泊酚鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用；無(wú)鎮(zhèn)痛作用其它作用包含氣管擴(kuò)張、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用高度脂溶性、起效快速（1—2分鐘），作用短暫（10—15分鐘），需連續(xù)靜脈注射降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓超短效，極少發(fā)生清醒延遲鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第31頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品丙泊酚Propofolisthepreferredsedativewhenrapidawakening(e.g.,forneurologicassessmentorextubation)isimportant.Gradeofrecommendation

B推薦用于需要快速清醒時(shí)鎮(zhèn)靜，比如神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定或拔管。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第32頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品丙泊酚應(yīng)用劑量：負(fù)荷量：1-1.5mg/kg維持量：5-80ug/kg/min鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第33頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品丙泊酚Triglycerideconcentrationsshouldbemonitoredaftertwodaysofpropofolinfusion,andtotalcaloricintakefromlipidsshouldbeincludedinthenutritionsupportprescription.Gradeofrecommendation

B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第34頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品氟哌啶醇丁酰苯類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥品30~60分鐘后起效，連續(xù)4~8小時(shí)不會(huì)引發(fā)呼吸抑制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第35頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品氟哌啶醇Haloperidolisthepreferredagentforthetreatmentofdeliriumincriticallyillpatients(Gradeofrecommendation

C)推薦用于重癥患者譫妄治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第36頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品氟哌啶醇Patientsshouldbemonitoredforelectrocardiographicchanges(QTintervalprolongationandarrhythmias)whenreceivinghaloperidol.(Gradeofrecommendation

B)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講座第37頁(yè)ICU慣用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品氟哌啶醇應(yīng)用劑量：間斷靜脈0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr維持劑量0.04-0.15mg/kg/hr鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略專家講