頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭治療哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院楊樹森教授頑固性心力衰竭1/76What’snew?ACC

in

頑固性心力衰竭2/76DefinitionofRefractoryHeartFailure

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉，甚至還有進展者。.RHFisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood頑固性心力衰竭3/76“HeartFailure”vs.“CongestiveHeartFailure”Becausenotallpatientshavevolumeoverloadatthetimeofinitialorsubsequentevaluation,theterm“heartfailure”ispreferredovertheolderterm“congestiveheartfailure”.頑固性心力衰竭4/76臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰頑固性心力衰竭5/76常見原因(1)：

洋地黃中毒洋地黃中毒可引發(fā)類似難治性心力衰竭疲乏無力、昏睡和食欲缺乏;洋地黃中毒可加重心力衰竭;電解質紊亂低鉀低氯性堿中毒加重心衰低鈉血癥可能使心排血量深入降低頑固性心力衰竭6/76常見原因(2)：是否存在不相關疾病惡性腫瘤病毒性肝炎或肝硬化大面積心肌梗死或心肌廣泛缺血肺栓塞肺部隱性感染甲亢感染性心內膜炎酒精過量頑固性心力衰竭7/76是否有引發(fā)低血容量、低心排量藥品如不適當應用血管擔心素轉換酶抑制劑、血管擴張劑、利尿劑、限鈉；是否合并應用有鈉潴留藥品如皮質激素、雌激素、非類固醇抗炎藥是否合并應用負性肌力藥品如異丙比胺或鈣拮抗劑常見原因(3)：頑固性心力衰竭8/76心臟機械性障礙見于嚴重瓣膜病、嚴重分流性先心病、瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔、心內或心肌腫瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣樣血栓或心房粘液瘤、縮窄性心包炎、室壁瘤。單用藥品難以治愈，常需手術治療常見原因(4)：頑固性心力衰竭9/76頑固性心力衰竭10/76ACC/AHAGuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithChronicHeartFailureintheAdultWritingCommitteeMembers頑固性心力衰竭11/76頑固性心力衰竭12/76StagesofHeartFailureAtRiskforHeartFailure:STAGEA

HighriskfordevelopingHFSTAGEB

AsymptomaticLVdysfunctionHeartFailure:STAGEC

PastorcurrentsymptomsofHFSTAGED

End-stageHF頑固性心力衰竭13/76頑固性心力衰竭14/76頑固性心力衰竭15/76頑固性心力衰竭16/76頑固性心力衰竭17/76StageDPatientswithRefractoryEnd-StageHF頑固性心力衰竭18/76ACC:RecommendedTherapiesIncludeControloffluidretentionDrugTherapyPositiveinotropeinfusioninappropriatepatientsSurgicaltherapyCardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDeviceuseinappropriatepatientsDiscussionofoptionsforend-of-lifecare頑固性心力衰竭19/76普通性治療：

臥床休息，限制鈉鹽，每日低于250－500mg，進水在1000ml左右，中等至大量吸氧。鎮(zhèn)靜劑心力衰竭病人應在體力和精神兩方面給予充分休息，以減輕心臟負荷和耗氧－嗎啡3－5mg靜注；－安定肌注或10％水合氯醛保留灌腸適合用于：紫紺、呼吸困難、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克患者。頑固性心力衰竭20/76藥品分類強心苷類地高辛等利尿藥與血管擴張藥噻嗪類、硝普鈉等血管擔心素Ⅰ轉化酶抑制藥卡托普利等受體阻斷藥卡維地洛等其它治療CHF藥磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯

鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動藥：多巴酚丁胺頑固性心力衰竭21/76頑固性心力衰竭22/76三套車負重＋加鞭（正性肌力藥品）負重＋減速（負性肌力藥品）輕裝＝加速（擴血管藥品）頑固性心力衰竭23/76ControlofFluidRetentionMeticulousidentificationandcontroloffluidretentionisrecommendedinpatientswithrefractoryend-stageHF.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB頑固性心力衰竭24/76利尿劑在頑固性心衰治療中地位能更加快緩解心衰癥狀

(使肺水腫和外周水腫在數(shù)h或數(shù)d內消失,而地高辛，ACEI或β受體阻滯劑效果需數(shù)w或數(shù)m才能顯示)

唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥品

合理應用是其它治療心衰藥品取得成功關鍵

(用量不足易造成液體潴留，降低對ACEI反應，增加β受體阻滯劑風險；用量過大則造成血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓危險，加大ACEI和ARB出現(xiàn)腎功效不全風險)頑固性心力衰竭25/76???!!!對病死率和死亡率影響對病死率和死亡率影響還未可知短期能夠顯著改進癥狀頑固性心力衰竭26/76種類鈉排泄自由水去除受腎功效影響袢利尿劑達鈉濾過負荷20％-25％加強自由水去除除腎功效嚴重受損[內生肌酐去除率＜5ml／min]，普通均能保持其利尿效果作用于遠曲小管利尿劑僅為濾過鈉負荷5％自由水排泄較少腎功效受到中度損害[內生肌酐去除率＜30ml／min]時,喪失其利尿效果利尿劑種類頑固性心力衰竭27/76心衰患者有液體潴留證據(jù)有過液體潴留者NYHAⅠ級患者不需應用

哪些患者使用？？？頑固性心力衰竭28/76小量開始，如呋塞米20-40mg/d，使體重每日減輕0.5kg-1.0kg；心衰加重、伴腎功效損害或顯著液體潴留者，首選呋噻米，其劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制；伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功效正常者，選取氫氯噻嗪，100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期）；不能忽略限制鈉攝入量(每日≤3g)；重癥者靜脈應用？？？怎樣使用頑固性心力衰竭29/76癥狀緩解，最小有效量長久維持；監(jiān)測體重、尿量，調整劑量；出現(xiàn)不良反應，也不能過早停用利尿劑治療。病情控制停用利尿劑頑固性心力衰竭30/76

利尿劑抵抗原因：

1、心衰加重，腎小球濾過率降低

2、有效血容量降低

3、鈉重吸收部位重新分布

4、腸道淤血或低灌注使藥品吸收延緩

5、沒有合理限鹽

6、適用非甾體類抗炎藥、cox-2抑制劑等藥品頑固性心力衰竭31/76

靜脈給予利尿劑聯(lián)合使用作用部位不一樣利尿劑與增加腎血流藥品(如正性肌力藥品)適用合理限鹽防止與非甾體類抗炎藥、cox-2抑制劑適用處理方法：頑固性心力衰竭32/76

利尿劑聯(lián)合應用

長久應用速尿會使遠曲小管細胞肥大，以適應鈉鹽吸收增加。聯(lián)用噻嗪類利尿劑，將預防遠曲小管細胞肥大增生，增加鈉鹽排出。頑固性心力衰竭33/76

1+12

兩種利尿劑利尿作用是協(xié)同，而不只是簡單相加；利尿劑聯(lián)適用藥后不良反應發(fā)生率很低；多數(shù)心衰患者應常規(guī)利尿劑、ACEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)用。>頑固性心力衰竭34/76

Positiveinotropeinfusioninappropriatepatients正性肌力藥品頑固性心力衰竭35/76強心苷類cardiacglycosides

起源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥品。臨床慣用有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。頑固性心力衰竭36/76【EffectandMechanisms】對心臟作用對心肌收縮力作用對心率影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特征影響對ECG影響對神經(jīng)-內分泌作用Reducingplasmaneurohormones對血管及腎臟作用：利尿地高辛（digoxin）頑固性心力衰竭37/76AdamsKFJr.Clinicalbenefitsoflowserumdigoxinconcentrationinheartfailure.JAmCollCardiol.;39:946–953.頑固性心力衰竭38/76LVEF正常心衰地高辛應用：InpatientswithHFandnormalLVEF(0.50),therearevirtuallynogoodstudiesdocumentingthatdigitalistherapyisnotofvalue.Ontheotherhand,therearedatatoshowthat－Digitalisattenuatessympatheticnerveactivity,andthisprecedesthehemodynamiceffects.Inotherwords,thereisdissociationbetweentheneuroendocrineandhemodynamiceffects.－Thus,itispossiblethatevenifthebeneficialhemodynamiceffectsareattenuatedorareabsent,digitalistherapymaystillhavesomebeneficialeffects.

頑固性心力衰竭39/76與地高辛聯(lián)適用藥：

ACE-Ihavebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiureticsanddigitalis；?-Blockershavebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I；Spironolactonehasbeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I.頑固性心力衰竭40/76非洋地黃正性肌力藥品多巴酚丁胺

可興奮?1、?2和a受體對?1作用遠比?2作用強；對主動脈瓣狹窄無效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺

是去甲腎上腺素合成前體，主要興奮?受體；在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內臟血管，改進冠脈循環(huán)，增加腎血供給；解除支氣管痙攣。頑固性心力衰竭41/76★ComparisonofdopamineanddobutamineDobutamine

β1＞β2＞αinotropicDopamineβ1(β2)inotropicHighdoseαα1-constrictionDA1DA2PeripheralvasodilationRenalbloodflow↑β2-dilationNorepinephrineβ1＞α＞β2β1＝β2＞αEpinephrine頑固性心力衰竭42/76★

Dopamine在不一樣劑量下所表現(xiàn)藥理作用doseαeffect(vasoconstriction)βeffect(inotropicandchronotropic)Dopaminergiceffect(renalvasodilation)2-5μg/kg/minIV01＋4＋5-10μg/kg/minIV1＋2＋2＋15-20μg/kg/minIV3＋2＋~3＋00.5-1μg/kg/minIV：短期治療refractoryheartfailure，緩慢增加劑量至病人尿流量、血壓和心跳達到可接收程度。在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量最大劑量為5μg/kg/min頑固性心力衰竭43/76?1受體興奮劑－對羥苯心安

可口服或靜注，能增強心肌收縮力，心排出量，而無收縮血管作用；能增強洋地黃作用而不引發(fā)心律失常；?2受體興奮劑－吡丁醇既增加心肌收縮力又擴張血管非洋地黃正性肌力藥品頑固性心力衰竭44/76氨力農(nóng)有增加心排血量和降低外周阻力作用，能顯著改進心衰血流動力學狀態(tài)。同時能擴張血管，可顯著提升心排血量，降低肺毛細血管楔壓，適合用于伴有嚴重肺動脈高壓心衰患者；米力農(nóng)作用是氨力農(nóng)10－30倍，副反應比氨力農(nóng)少；循證醫(yī)學證實，長久大量應用可增加心衰病人死亡率，故難治性心衰病人只短期應用，或在等候心臟移植病人中使用。磷酸二酯酶抑制劑頑固性心力衰竭45/76StageDTherapyContinuousintravenousinfusionofapositiveinotropicagentmaybeconsideredforpalliationofsymptomsinpatientswithrefractoryend-stageHF.Routineintermittentinfusionsofpositiveinotropicagentsarenotrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.MedicalTherapy頑固性心力衰竭46/76

螺內酯抗醛固酮作用利尿作用頑固性心力衰竭47/76腎上腺皮質球狀帶+局部產(chǎn)生(心、血管、腦）醛固酮受血鉀、AngⅡ和促腎上腺皮質激素水平調整

頑固性心力衰竭48/76醛固酮對靶器官損害有賴高鹽（北方高鈉低鉀）醛固酮與心衰醛固酮促進水鈉潴留衰竭心肌醛固酮合成酶表示增多，提醒局部醛固酮發(fā)揮主要作用（血漿水平可達正常20倍）促進肥厚、纖維化和凋亡（炎癥和氧化應激）頑固性心力衰竭49/76轉基因鼠增加心肌醛固酮受體表示醛固酮與心衰“逃逸現(xiàn)象”

—ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但長久治療回到治療前水平，提醒除AngⅡ，許多原因刺激其生成。心肌肥厚、纖維化，心室擴大心力衰竭（被依普利酮阻斷）頑固性心力衰竭50/76RALES

（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺內酯26mg/d）醛固酮受體拮抗劑死亡率降低30%，心衰住院率降低30%EPHESUS

（6642，AMI伴收縮性心衰，LVEF<40%，依普利酮）心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%頑固性心力衰竭51/76嚴重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功效不全輕中度心衰患者，能夠逆轉心臟重構，改進內皮功效，降低心肌膠原纖維生成，但缺乏隨機、前瞻性研究觀察對死亡率影響

哪些心衰患者使用？？？頑固性心力衰竭52/76醛固酮受體拮抗劑在逆轉心肌肥厚和纖維化方面作用必定，能夠調整舒張性心力衰竭時神經(jīng)內分泌紊亂。

哪些心衰患者使用？？？頑固性心力衰竭53/76現(xiàn)有證據(jù)提醒，最少可連續(xù)2年若LVEF>40%，無心衰癥狀可停藥

用多久，何時停藥？？？頑固性心力衰竭54/76螺內酯

競爭性醛固酮受體拮抗劑吸收完全，生物利用度60%-70%

半衰期1.3-1.4h,10-48h達最大作用與受體結合形成復合物，使其失活，阻止鈉重吸收，促進鉀和氫分泌螺內酯及其代謝產(chǎn)物有抗雄激素和激活黃體酮作用

慣用藥品：頑固性心力衰竭55/76依普利酮

選擇性醛固酮受體拮抗劑口服后1.5h達峰濃度經(jīng)過細胞色素P450同功酶3A4代謝不宜與其它保鉀利尿劑適用，禁止補鉀不宜與細胞色素P450同功酶3A4代謝藥品適用

慣用藥品：頑固性心力衰竭56/76出現(xiàn)螺內酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月經(jīng)紊亂），換用選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮螺內酯半衰期長，誘發(fā)高鉀血癥可能性大螺內酯對雄激素及黃體酮作用可能使心血管疾病患者獲益

哪種制劑更適當？？？頑固性心力衰竭57/76腎功效不全（肌酐>2.5mg/dl)不宜使用RALES/EPHESUS

肌酐去除率≤30ml/min不宜使用，

30-50ml/min慎重使用ACEI/ARB聯(lián)用能降低心衰患者死亡率，但應監(jiān)測血鉀（尤其腎功不全者）

注意事項：頑固性心力衰竭58/76強心劑如（洋地黃、PDEI和腎上腺素等）經(jīng)過增加胞漿鈣，提升心肌收縮力但CHF時細胞內鈣離子濃度并不匱乏，而鈣超載可能帶來一系列問題鈣增敏劑增加心肌纖維對鈣敏感性，使心肌在較低鈣水平產(chǎn)生足夠張力鈣增敏劑頑固性心力衰竭59/76增加鈣與肌鈣蛋白Ｃ親和力

pimbendan(致死病例）、MCI-154作用于橫橋，促進肌動蛋白和肌球蛋白相互作用

EMD533998（增加肌球蛋白ATP酶活性）高濃度有PDE抑制作用，雖不改變細胞鈣濃度，但延長鈣內流時間，增加舒張期鈣離子濃度，影響舒張功效鈣增敏劑分類：頑固性心力衰竭60/76改變鈣結合信號傳導

Simendan（僅在細胞內鈣濃度增高時才具增敏作用，不影響心肌舒張功效）不良反應僅在高劑量時出現(xiàn)，如頭痛、低血壓、惡心

理想鈣增敏劑應具單純鈣增敏作用，最大程度增加心肌收縮力，且不影響正常舒張鈣增敏劑分類：頑固性心力衰竭61/76血管擴張劑硝酸甘油硝普鈉ACEI腦鈉肽（BNP）

－BNP有擴張動靜脈、利尿、利鈉、拮抗RASS系統(tǒng)和內皮素活性作用、并抑制交感神經(jīng)興奮性，符合心力衰竭當代治療理念。－使用方法：首先靜脈注射2ug/kg負荷量，再給予0.01ug/kg.min維持量。－主要負作用是劑量依賴性低血壓頑固性心力衰竭62/76腎上腺皮質激素長久心臟病或心衰，尤其是老年人或趨于惡病質病人常伴腎上腺皮質功效低下。短期應用激素可改進身體普通情況，提升心臟對各種藥品反應能力；

提議治療難治性心力衰竭時使用小劑量激素。其它藥品頑固性心力衰竭63/76鎂能激活ATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體完整性和促進其氧化磷酸化過程有主要作用，能改進心肌代謝，增強心肌收縮力。鎂能夠抑制心肌自律性和興奮性，對心力衰竭中心律失常和心源性猝死有一定預防作用。其它藥品頑固性心力衰竭64/76非藥品治療機械輔助循環(huán)：如主動脈內氣囊反博術、體外反搏術，適合用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液濾過：心衰有頑固性水腫者可試用血液超濾；機械通氣：對改進低氧血癥，二氧化碳潴留有效頑固性心力衰竭65/76外科治療心臟移植是當前治療難治性心力衰竭唯一成熟外科方法－適應證主要是心臟功效嚴重受損患者，對不可逆心衰患者大多數(shù)原因是無法糾正，如擴張性心肌病，晚期缺血性心肌??；－心臟移植5年存活率可達75％，有心臟移植指征在等候手術期間，應用體外機械輔助泵可維持心臟功效，能延長患者壽命；心室減容術和動力性心肌成形術效果尚待明確頑固性心力衰竭66/76外科治療心室減容術和動力性心肌成形術效果尚待明確頑固性心力衰竭67/76StageDTherapyReferralforcardiactransplantationinpotentiallyeligiblepatientsisrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.Theeffectivenessofmitralvalverepairorreplacementisnotestablishedforseveresecondarymitralregurgitationinrefractoryend-stageHF.SurgicalTherapyIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB頑固性心力衰竭68/76DrMichelMirowski,inventorofICD.心臟復律和人工心臟起搏頑固性心力衰竭69/76TheCorCapisdesignedto:Provideend-diastolicventricularsupporttoreducewallstressandmyocardialstretchNegatethestimuliforventricularremodelingandpromotemyocardialreverseremodelingReverseprogressivedilationandimprovecardiacfunctionandpatientfunctionalstatusCorCap?CardiacSupportDevice頑固性心力衰竭70/76CorCap?CardiacSupportDeviceProof-of-conceptstudiescompletedin3differentanimalmodelsofheartfailureHumansafetyexperiencedemonstratesstructural&clinicalbenefitoutto4years頑固性心力衰竭71/76IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBStage