流行病學(xué)病因和病因推斷

流行病學(xué)病因和病因推斷流行病學(xué)病因和病因推斷第1頁(yè)1、談?wù)勀銓?duì)因果聯(lián)絡(luò)認(rèn)識(shí)？怎樣確認(rèn)因果聯(lián)絡(luò)？2、SARS病因是什么？怎樣確認(rèn)SARS病因？3、肺癌病因是什么？怎樣進(jìn)行肺癌病因研究？4、怎樣確認(rèn)吸煙和肺癌之間是否存在病因關(guān)系？問題與討論流行病學(xué)病因和病因推斷第2頁(yè)

概述

第一節(jié)病因概念及病因模型

第二節(jié)因果推斷邏輯方法

第三節(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)和因果聯(lián)絡(luò)

總結(jié)

第四節(jié)因果聯(lián)絡(luò)推斷標(biāo)準(zhǔn)講課提要流行病學(xué)病因和病因推斷第3頁(yè)

當(dāng)確切掌握疾病和健康狀態(tài)“三間分布”態(tài)勢(shì)后，必定要聯(lián)想到以下三個(gè)問題：

為何不一樣時(shí)間發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？When?

為何不一樣地域發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？Where?

為何不一樣人群發(fā)病（死亡）率不等？Who?Why概述流行病學(xué)病因和病因推斷第4頁(yè)

第一節(jié)病因概念及病因模型

什么是因果關(guān)系？什么是病因？流行病學(xué)病因和病因推斷第5頁(yè)

Aristotle四原因說(shuō)

形式因＋質(zhì)料因＋動(dòng)（作用）因＋目標(biāo)因

BaconF決定論因果觀

一定原因必定造成一定結(jié)果

因果觀發(fā)展流行病學(xué)病因和病因推斷第6頁(yè)

Hume經(jīng)驗(yàn)論因果觀單純經(jīng)驗(yàn)重復(fù)觀察并不能確保一定結(jié)果必定會(huì)出現(xiàn)，即經(jīng)驗(yàn)證據(jù)不含有邏輯必定性。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)一切推論都是習(xí)慣結(jié)果而不是理性結(jié)果。

概率論因果觀一定原因可能造成一定結(jié)果，原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高事件或特征。流行病學(xué)病因和病因推斷第7頁(yè)病因概念發(fā)展和病因模型Ghost,Spirit,God,thewillofHeavenChineseTraditionalMedicineHippocrates(5thcenturyBC)（Fire）YellowBILE（Liver）（Eearth）BlackBILE（Spleen）（Water）PHLEGMBILE（Brain）（Air）BLOOD（Heart）HotDryWetCold流行病學(xué)病因和病因推斷第8頁(yè)AgentHumanbeingAgentHostEnvironmentBiologicalModelGordenTriadMonocausality

(15-19thcentury)流行病學(xué)病因和病因推斷第9頁(yè)

Fracastoro(1478-1553)特異疾病與特異“傳染物”相關(guān)。

Carclano(1557)疾病種子是能繁殖其本身微小生物。

Bassi(1816)曾作蠶致死試驗(yàn)，試圖找出活傳染物。

Henle(1840)回顧并評(píng)論了“活傳染物”學(xué)說(shuō)。生物學(xué)病因－單一病因?qū)W說(shuō)流行病學(xué)病因和病因推斷第10頁(yè)生態(tài)學(xué)模型：三角模型、輪狀模型疾病原因模型（disease-factormodel）病因網(wǎng)模型（wedofcausationmodel）當(dāng)代病因模型－多病因?qū)W說(shuō)流行病學(xué)病因和病因推斷第11頁(yè)ModelofDiseaseEnvironmentAgentHostEpidemiologicalTriad流行病學(xué)病因和病因推斷第12頁(yè)CommunicableDiseaseModelEpidemiologicTriangleModel流行病學(xué)病因和病因推斷第13頁(yè)CommunicableDiseaseModelAgent

-theelementthatmustbepresentinorderforthediseasestooccur.流行病學(xué)病因和病因推斷第14頁(yè)CommunicableDiseaseModelAgentHost-anysusceptibleorganisminvadedbyaninfectiousagent

流行病學(xué)病因和病因推斷第15頁(yè)CommunicableDiseaseModelAgentHostEnvironment

-allotherfactorsthatinhibitorpromotediseasetransmission.流行病學(xué)病因和病因推斷第16頁(yè)TheModelofHumanEnvironmentsInteractionsHumanOrganismGeneticCodesSocial/PsychologicalEnvironmentChemicalEnvironmentBiologicalEnvironmentPhysicalEnvironmentTheWheelModel流行病學(xué)病因和病因推斷第17頁(yè)NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowment流行病學(xué)病因和病因推斷第18頁(yè)NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowmentPersonalityBeliefsBehavioralchoices流行病學(xué)病因和病因推斷第19頁(yè)NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowmentPersonalityBeliefsBehavioralchoicesEnvironmentHealthCareSystemWaterQualityAirPollutionEconomics流行病學(xué)病因和病因推斷第20頁(yè)Multi-levelMulti-timepointBirth

Childhood

Adulthood

Old

AgeDISEASEPoliticalEconomyCivicCultureDiscriminationHistoryGeneticPredispositionsBiologicalProcessesNegativeAffectInstitutionsCommunityNetworksNeighborhoodResourcesFamilyDietSmokingExerciseStressEducationOccupationIncomeWealthPeersNoncommunicableDiseaseModel流行病學(xué)病因和病因推斷第21頁(yè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因生物學(xué)原因環(huán)境原因心理、行為原因衛(wèi)生保健原因醫(yī)學(xué)生物學(xué)原因（致病機(jī)制）遠(yuǎn)因近因疾病疾病原因模型流行病學(xué)病因和病因推斷第22頁(yè)多病因?qū)W說(shuō)認(rèn)可事物之間相互聯(lián)絡(luò)，把與發(fā)病相關(guān)各種原因均看做是疾病病因。與某種疾病發(fā)病相關(guān)各種原因及其相互作用關(guān)系是很復(fù)雜（直接-間接，獨(dú)立-聯(lián)合等）。病因鏈：不一樣致病原因與疾病之間組成不一樣鏈接方式。病因網(wǎng)絡(luò)模型

按生態(tài)學(xué)模型或疾病原因模型提供框架尋找多方面病因，這些病因相互存在聯(lián)絡(luò)，串起來(lái)組成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交織聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)。流行病學(xué)病因和病因推斷第23頁(yè)A→B→C→

D→

E→

疾病礦工→接觸矽塵→矽肺→肺功效衰竭→死亡病因鏈環(huán)境原因社會(huì)原因衛(wèi)生保健肝癌乙肝病毒感染黃曲霉毒素不潔飲水病因網(wǎng)流行病學(xué)病因和病因推斷第24頁(yè)社會(huì)教育文化落后教育水平低缺乏衛(wèi)生知識(shí)衛(wèi)生習(xí)慣不良機(jī)體抵抗力下降患結(jié)核病醫(yī)療保健不發(fā)達(dá)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)落后結(jié)核病人未及時(shí)治療未接種卡介苗住房擁擠貧困空氣不流通缺乏食物

結(jié)核菌擴(kuò)散營(yíng)養(yǎng)不良感染結(jié)核桿菌結(jié)核病病因網(wǎng)流行病學(xué)病因和病因推斷第25頁(yè)BEINGSModel

PreventablecausesofdiseaseBiologicfactorsandBehavioralfactorsEnvironmentalfactorsImmunologicfactorsNutritionalfactorsGeneticfactorsServices,Socialfactors,andSpiritualfactors流行病學(xué)病因和病因推斷第26頁(yè)Lilienfeld概率病因?qū)W說(shuō)那些能使大家發(fā)病概率增加因子，就能夠認(rèn)為有病因關(guān)系存在；當(dāng)它們之中一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。

Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsformpartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.

流行病學(xué)病因定義流行病學(xué)病因和病因推斷第27頁(yè)LilienfeldAM（1920-1984）ProfessorofEpidemiologyJohnsHopkinsUniversity流行病學(xué)病因和病因推斷第28頁(yè)人群發(fā)病概率,其含義是要觀察一個(gè)較大樣本人群,不是一個(gè)人。人群發(fā)病概率，是指要觀察人群發(fā)病率。從公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)角度提出，有利于疾病預(yù)防與控制。Lilienfeld概率病因?qū)W說(shuō)了解流行病學(xué)病因和病因推斷第29頁(yè)MacMahon因果關(guān)聯(lián)定義

事件或特征類別之間一個(gè)關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）頻率或特征，就會(huì)引發(fā)另一類別（Y）頻率或特征改變，這么X就是Y原因。Beaglehole病因定義（1993）病因是在引發(fā)疾病中起主要作用事件、條件或特征，或者這些原因綜合。流行病學(xué)病因和病因推斷第30頁(yè)必要病因：指有對(duì)應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100%）有該病因存在。充分病因：指有該病因存在，必定（概率為100%）造成疾病發(fā)生。促成病因：某原因存在，可能造成某病概率增加，但該病發(fā)生并非一定含有該原因。病因分類流行病學(xué)病因和病因推斷第31頁(yè)因果聯(lián)接方式

無(wú)因自然無(wú)果，有果必定有因，有因未必有果因果無(wú)果白喉與白喉?xiàng)U菌

單因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支流行病學(xué)病因和病因推斷第32頁(yè)

多因單果因2因3因1果缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖高血脂高血壓冠心病

多因多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒

高血壓、冠心病、大腸癌流行病學(xué)病因和病因推斷第33頁(yè)

因因協(xié)同引發(fā)一果吸煙＋接觸石棉肺癌

因因相加引發(fā)一果未免疫機(jī)體遭受深部創(chuàng)傷＋被土壤中破傷風(fēng)桿菌污染＋破傷風(fēng)繁殖→

破傷風(fēng)

因果相聯(lián)引發(fā)一果感染病毒→感冒→誘發(fā)結(jié)核→利用鏈霉素→超量使用鏈霉素→

耳聾流行病學(xué)病因和病因推斷第34頁(yè)

危險(xiǎn)原因（riskfactor）那些和疾病之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)正關(guān)聯(lián)，但既不是疾病發(fā)生必要條件，又不是疾病發(fā)生充分條件原因。保護(hù)原因（protectivefactor）兩組主要概念

疾病（disease，D）

→暴露（exposure，E）

→指人體接觸某種物理、化學(xué)或生物性物質(zhì)，或具備狀態(tài)，或具備某種特征。流行病學(xué)病因和病因推斷第35頁(yè)

第二節(jié)因果推斷邏輯方法FromAssociationtoCausation流行病學(xué)病因和病因推斷第36頁(yè)流行病學(xué)病因研究普通思緒描述（頻度和分布）描述性研究積累分布數(shù)據(jù)探索流行原因或者依據(jù)已經(jīng)有知識(shí)

形成假設(shè)→邏輯推理（Mill’s準(zhǔn)則）檢驗(yàn)假設(shè)

病例對(duì)照研究隊(duì)列研究試驗(yàn)研究是否符合實(shí)際？

因果推斷

結(jié)合各方面原因進(jìn)行綜合分析、推斷

→→流行病學(xué)病因和病因推斷第37頁(yè)Mill’s準(zhǔn)則－病因假設(shè)形成

求異法（methodofdifference）：“同中求異法”米送乎乎與察布查爾病

求同法（methodofagreement）：“異中求同法”下水勞動(dòng)與鉤端螺旋體病

共變法（methodofconcomitantvariation）氟含量↓→齟齒發(fā)病率↑→氟斑牙↓

排除法（methodofexclusion）

毛蚶與甲型肝炎流行病學(xué)病因和病因推斷第38頁(yè)解放早期在察布查爾縣曾流行一個(gè)怪病，只在春天發(fā)生，病人表現(xiàn)為復(fù)視、頭昏或輕度頭痛、看人或物體含糊、抬頭或睜眼皮困難、聲音嘶啞及吞咽困難，嚴(yán)重者可在發(fā)病后幾天內(nèi)死亡，但神志卻一直清楚。因?yàn)樵虿幻饕欢缺环Q之為“察布查爾病”。舉例－米送乎乎與察布查爾病怎樣形成病因假設(shè)？流行病學(xué)病因和病因推斷第39頁(yè)時(shí)間分布流行病學(xué)病因和病因推斷第40頁(yè)時(shí)間分布流行病學(xué)病因和病因推斷第41頁(yè)地域分布流行病學(xué)病因和病因推斷第42頁(yè)年紀(jì)、性別分布：小于20歲青少年居多20歲以上成人中婦女居多(18／23，占78.3％)。

民族分布：察布查爾縣為維吾爾族、哈薩克族與錫伯族混居縣。錫伯族約8800人。歷年88例病人中87例為錫伯族，只有1956年發(fā)病1名為俄漢混血兒，但其生活飲食習(xí)慣與錫伯族完全相同。職業(yè)分布：以小學(xué)生、學(xué)齡前兒童及家庭婦女多發(fā)。人群分布流行病學(xué)病因和病因推斷第43頁(yè)流行病學(xué)病因和病因推斷第44頁(yè)

關(guān)聯(lián)(association)：是流行病學(xué)上術(shù)語(yǔ)，指兩個(gè)二

分變量之間有沒有關(guān)系

相關(guān)(correlation)：是統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指兩個(gè)連續(xù)性變

量之間關(guān)系

第三節(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)和因果聯(lián)絡(luò)

統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)關(guān)聯(lián)＋相關(guān)流行病學(xué)病因和病因推斷第45頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)表示ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+DCasecontrolstudyCohortstudy流行病學(xué)病因和病因推斷第46頁(yè)IfThen,theassociationbetweenexposureanddiseaseissignificant.ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D流行病學(xué)病因和病因推斷第47頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)本質(zhì)

任何原因和疾病之間統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)都有可能是病因、機(jī)遇和偏倚三者或之一、之二造成。流行病學(xué)病因和病因推斷第48頁(yè)

指流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)階段，因?yàn)檠芯糠椒ㄈ秉c(diǎn)或錯(cuò)誤，使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。偏倚和機(jī)遇

偏倚（Bias）：系統(tǒng)誤差（systematicerror）

機(jī)遇（Chance）：隨機(jī)誤差（randomerror）偏倚概念流行病學(xué)病因和病因推斷第49頁(yè)偏倚種類選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）虛假聯(lián)絡(luò)（spuriousassociation）間接聯(lián)絡(luò)（indirectassociation）流行病學(xué)病因和病因推斷第50頁(yè)從統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)到因果聯(lián)絡(luò)隨機(jī)誤差確定暴露和疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)是否偏倚所致？非因果聯(lián)絡(luò)確定偏倚種類選擇偏倚？信息偏倚？混雜偏倚？重新設(shè)計(jì)研究或進(jìn)行調(diào)整無(wú)有克服偏倚影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)流行病學(xué)病因和病因推斷第51頁(yè)確定暴露和疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)是否偏倚所致？是否符合因果推論標(biāo)準(zhǔn)確定偏倚種類選擇偏倚？信息偏倚？混雜偏倚？重新設(shè)計(jì)研究或進(jìn)行調(diào)整無(wú)有克服偏倚影響非因果聯(lián)絡(luò)因果聯(lián)絡(luò)否是有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)流行病學(xué)病因和病因推斷第52頁(yè)

第四節(jié)因果聯(lián)絡(luò)推斷標(biāo)準(zhǔn)病因推斷依據(jù)流行病學(xué)病因和病因推斷第53頁(yè)1.此種微生物必定存在于患病動(dòng)物體內(nèi)，但不應(yīng)出現(xiàn)在健康動(dòng)物內(nèi)；2.此種微生物必定能被分離出來(lái)并能在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)；3.將分離出微生物接種于健康宿主時(shí)，必定能造成同種疾??；4.從患病宿主體內(nèi)又必定能分離出此種微生物。

Henle-Koch準(zhǔn)則（Koch’sPostulate，1882）流行病學(xué)病因和病因推斷第54頁(yè)因果聯(lián)絡(luò)推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation1.關(guān)聯(lián)時(shí)間次序（temporality）：從“因”→“果”2.關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(strengthofassociation)

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度普通用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或替換值比值比（OR）來(lái)表示3.劑量反應(yīng)關(guān)系（dose-responserelationship）

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度一個(gè)特殊表現(xiàn)形式4.暴露和疾病分布一致性（符合性，coherence）

因子和疾病分布符合性流行病學(xué)病因和病因推斷第55頁(yè)5.重復(fù)性，或稱“關(guān)聯(lián)一致性”（consistency）

“求同法”標(biāo)準(zhǔn)，不一樣場(chǎng)所共性6.關(guān)聯(lián)合理性（plausibility）

也即“言之有理”：醫(yī)學(xué)上和生物學(xué)上可能性7.暴露終止效應(yīng)（cessationeffectsofexposure）

也即因子去除效應(yīng)符合。Linienfeld多病因?qū)W說(shuō)8.關(guān)聯(lián)特異性（specificity）

指因果一一對(duì)應(yīng)關(guān)系9.研究因果論證強(qiáng)度流行病學(xué)病因和病因推斷第56頁(yè)研究設(shè)計(jì)類型與因果論證強(qiáng)度研究設(shè)計(jì)類型因果論證強(qiáng)度試驗(yàn)性研究隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)多組時(shí)間序列試驗(yàn)非等同對(duì)照（個(gè)體分配）試驗(yàn)中非等同對(duì)照（群組分配）試驗(yàn)單組時(shí)間序列試驗(yàn)無(wú)對(duì)照前后比較試驗(yàn)弱觀察性研究前瞻性隊(duì)列研究強(qiáng)歷史隊(duì)列研究隊(duì)列巢式病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究（新病例）中橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究若系列病例分析匯報(bào)（無(wú)對(duì)照）流行病學(xué)病因和病因推斷第57頁(yè)流行病學(xué)病因和病因推斷第58頁(yè)流行病學(xué)病因和病因推斷第59頁(yè)Age-standardizeddeathratesduetowell-establishedcasesofbronchogeniccarcinomaAdaptedfromHammondEC,HornD:JAMA166:1294-1308,1958.)流行病學(xué)病因和病因推斷第60頁(yè)流行病學(xué)病因和病因推斷第61頁(yè)1951-1961年間，在西歐諸國(guó)家，尤其是德國(guó)和英國(guó)等國(guó)，新生兒患短肢畸形顯著增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無(wú)耳、無(wú)眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)初即引發(fā)醫(yī)學(xué)界關(guān)注。1959年前極少有統(tǒng)計(jì)，之后有較多統(tǒng)計(jì)，1960年顯著增加。1961年開始懷疑與反應(yīng)停相關(guān)。病因研究實(shí)例－反應(yīng)停與短肢海豹畸形流行病學(xué)病因和病因推斷第62頁(yè)描述性研究國(guó)家反應(yīng)停銷售量(千克)短肢畸形例數(shù)葡萄牙372瑞士1136奧地利2078挪威6011荷蘭14025英國(guó)25826比利時(shí)5769349德國(guó)300995000流行病學(xué)病因和病因推斷第63頁(yè)反應(yīng)停銷量短肢畸形例數(shù)20151051501005019581959196019611962反應(yīng)停銷量（占銷售總量百分比）短肢畸形例數(shù)年份西德反應(yīng)停銷量與短肢畸形例數(shù)關(guān)系流行病學(xué)病因和病因推斷第64頁(yè)病例對(duì)照研究服用反應(yīng)停史畸形兒母親對(duì)照合計(jì)有34(68.0%)2(2.2%)36無(wú)1688104累計(jì)5090140χ2＝69.40,P<0.001,OR＝93.5流行病學(xué)病因和病因推斷第65頁(yè)隊(duì)列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺點(diǎn)兒童數(shù)(%)無(wú)肢體缺點(diǎn)兒童數(shù)累計(jì)懷孕后0-8周用過(guò)10（42％）1424早期未用過(guò)51（0.24％）21,43421,485RR

＝175.0，P<0.001流行病學(xué)病因和病因推斷第66頁(yè)病因推斷1961年12月后西德市場(chǎng)停頓出售反應(yīng)停，從1962年中出生兒童便極少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預(yù)研究”例子。反應(yīng)停災(zāi)難事件反生后，不少國(guó)家建立了先天性畸形監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，加強(qiáng)了藥品流行病學(xué)研究，改進(jìn)藥品篩選方案，生產(chǎn)與管理方法。流行病學(xué)病因和病因推斷第67頁(yè)總結(jié)

任何原因和疾病之間統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)絡(luò)都有可能是病因、機(jī)遇和偏倚三者或之一、之二造成。流行病學(xué)病因和病因推斷第68頁(yè)試題分析1、病因★★★2、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)★★3、暴露★★★4、危險(xiǎn)原因★★★★一、名詞解釋流行