強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座

強(qiáng)化他汀治療改進(jìn)ACS患者PCI預(yù)后研究進(jìn)展王東琦西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第1頁易損粥樣斑塊破裂造成心腦血管事件70%-80%心腦血管事件是易損斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成而造成JAmCollCardiol;41:15S-22S.Muller粥樣斑塊破裂

血栓形成引發(fā)事件強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第2頁大規(guī)模臨床試驗證實：

他汀降低膽固醇水平后心血管事件降低KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.;352:1425-1435強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第3頁他汀作用機(jī)制降脂+改進(jìn)內(nèi)皮功效抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……WassmannS,NickenigG.Endothelium.;10:23-33.強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第4頁ACS早期強(qiáng)化他汀治療獲益機(jī)制：多效性作用

改進(jìn)內(nèi)皮功效(NO)基質(zhì)降解(巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞聚集,金屬蛋白酶合成)血小板聚集,血栓形成(TM,PAI,TF)外膜新生血管形成粘附分子表示(CAMs,選擇素)抗炎癥作用(細(xì)胞因子,生長因子)細(xì)胞凋亡強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第5頁ARMYDA研究

阿托伐他汀降低血管成形術(shù)中心肌損傷研究強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第6頁ARMYDA-1：結(jié)論PasceriV,etal.Circulation.;110:674-678未服用過他汀穩(wěn)定性心絞痛PCI術(shù)前7天阿托伐他汀40mg顯著降低圍手術(shù)期心肌損傷強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第7頁

PrincipalInvestigators:

GiuseppePatti,VincenzoPasceri,RinoSardella,GiuseppeColonna

Investigators:AntonioMontinaro,MarcoMiglionico,LuigiFischetti,AndreaD’Ambrosio,AnnunziataNusca,GiordanoDicuonzo,BibiNGuyen,LauraGatto,FabioMangiacapraARMYDA-ACS(AtorvastatinforReductionofMYocardialDamageduringAngioplasty-AcuteCoronarySyndromes)trialMulticenter,randomized,doubleblind,prospectivestudyevaluatingeffectsonoutcomeofatorvastatinpre-treatmentinpatientswithAcuteCoronarySyndromesundergoingearlyPCI

ChairmanoftheStudy:GermanoDiSciascioPattiG,DiSciascioG,etal.JAmCollCardiol強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第8頁

771例患者NSTE-ACS早期冠脈造影(<48小時)阿托伐他汀

80

mg血管造影前12h;40mg，造影前2hN=96冠脈造影撫慰劑

血管造影前12h;造影前2hN=95主要終點:30-天

死亡,MI,TVR第一次血樣

(PCI術(shù)前)CK-MB,肌鈣蛋白I,肌紅蛋白,CRPARMYDA-ACS:研究設(shè)計第二、三次血樣(PCI術(shù)后8、24h)30天580例患者被排除:-451他汀治療-41急性血管造影

-43LVEF<30%-30他汀類藥品禁忌癥

-15嚴(yán)重腎衰

PCI阿托伐他汀N=86PCI撫慰劑N=8520例患者被排除

:-藥品治療

(N=8)-心臟搭橋手術(shù)

(N=12)阿托伐他汀隨機(jī)化(N=191)強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第9頁ARMYDA-ACS：主要復(fù)合終點(30-天死亡,MI,靶血管血運重建)%517P=0.01強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第10頁Creatinekinase-MB(%)P=0.0021-3times>3timesTroponin-I(%)P=0.028ARMYDA-ACS:SecondaryendpointCardiacmarkerselevations強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第11頁ARMYDA-ACS:次要終點PCI術(shù)后CRP水平自基線改變%63147P=0.01強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第12頁ARMYDA-ACS:結(jié)論ARMYDA-ACS研究顯示，

PCI術(shù)前給予短期阿托伐他汀治療即可改進(jìn)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI患者臨床獲益

這些獲益主要表達(dá)在能降低圍術(shù)期MI

阿托伐他汀非依賴降脂多效性作用可能解釋上述作用

這些結(jié)果支持：在接收早期侵入性治療ACS患者中，“上游”即給予高劑量他汀治療。強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第13頁深入研究：

ARMYDA–RECAPTURE長久接收他汀治療患者與僅術(shù)前短期給藥患者有類似臨床獲益嗎？缺血/再灌注大鼠模型發(fā)覺,阿托伐他汀長久治療對心肌損傷有急性保護(hù)作用

該效應(yīng)在缺血/再灌注前給予“預(yù)負(fù)荷”劑量也能取得梗死危險區(qū)(I/R%)010203040506070*2周

甲基纖維素2周

阿托伐他汀2周

阿托伐他汀+

再灌注前補(bǔ)充劑量

MensahK,etal.JAmCollCardiol.;45:1287-1291.強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第14頁ARMYDA-RECAPTURE：研究設(shè)計

793例患者，穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS接收冠脈造影

阿托伐他汀預(yù)負(fù)荷:術(shù)前12h80mg;術(shù)前2h

40mg;N=210冠脈造影撫慰劑

術(shù)前12h;術(shù)前2h；N=210主要終點:30-天內(nèi)心臟死亡,MI,TVR發(fā)生率第一次血樣

(PCI術(shù)前)CK-MB,Troponin-I,HS-CRP第二、三次血樣(PCI術(shù)后8和

24h)30天373例患者被排除:-243未使用他汀

(31%)-38急性造影-82射血分?jǐn)?shù)<30%-10嚴(yán)重腎衰

PCI阿托伐他汀N=177

PCI撫慰劑N=17568例患者被排除-藥品治療

(N=30)-旁路手術(shù)

(N=38)

N=352隨機(jī)化（N=420）強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第15頁3.49.1P=0.045MACE(%)撫慰劑阿托伐他汀ARMYDA-RECAPTURE:主要終點(30天MACE)036912強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第16頁2.1±6.7

3.0±9.5mg/LARMYDA-RECAPTURE：次要終點PCI術(shù)后

患者CRP水平自基線改變012345阿托伐他汀撫慰劑DiSciascioG,PattiGetal–JAmCollCardiol;54:558P=0.12強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第17頁%%4.35.32.413.8P=0.97P=0.016ARMYDA-RECAPTURE次級終點MACE(穩(wěn)定型心絞痛或ACS)TestforInteraction:z=2.0;P=0.022阿托伐他汀撫慰劑03691215穩(wěn)定型心絞痛03691215ACS強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第18頁ARMYDA-RECAPTURE研究結(jié)論ARMYDA-RECAPTURE研究提醒，高劑量他汀預(yù)負(fù)荷治療能改進(jìn)長久接收他汀治療PCI患者臨床預(yù)后PCI術(shù)前12h短期負(fù)荷量阿托伐他汀80mg+40mg術(shù)前2h，使術(shù)后30天MACE相對風(fēng)險降低

48%(NNT=17)該效應(yīng)更多表達(dá)在ACS患者身上(風(fēng)險降低87%，NNT=9)這個現(xiàn)象，能用其快速非LDL依賴心臟保護(hù)作用來解釋這些結(jié)果支持：對長久他汀治療患者，PCI術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予負(fù)荷量阿托伐他汀治療強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第19頁薈萃分析Circulation.;123:1622-1632.入選13項隨機(jī)研究共3341例患者，PCI術(shù)前接收高劑量他汀治療者1692例，他汀未治療或低劑量1649例，全部患者術(shù)后均給予他汀治療

評定終點：圍術(shù)期心梗（PMI）：定義為術(shù)后CK-MB升高≥3倍正常上限術(shù)后30天主要不良心臟事件（MACE）：定義為死亡、MI、目標(biāo)血管重建強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第20頁PCI患者高劑量他汀預(yù)治療vs低劑量/無他汀治療薈萃分析(13RCTs;N=3,341例患者)術(shù)后心肌梗死：高劑量他汀vs對照組High-dosestatinControlsNo.ofPatientswithEvent/TotalNo.ofPatients支持高劑量他汀PattiG,CannonCP,DiSciascioG,Circulation;123:1622-1632支持對照組強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第21頁PCI患者高劑量他汀預(yù)治療vs低劑量/無他汀治療薈萃分析(13RCTs;N=3,341例患者)30天MACE發(fā)生率：高劑量他汀vs對照組High-dosestatinControlsNo.ofPatientswithEvent/TotalNo.ofPatientsPattiG,CannonCP,DiSciascioG,Circulation;123:1622-1632支持高劑量他汀支持對照組強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第22頁Copyright?AmericanHeartAssociationPatti,G,Cannon,C,DiSciascioG.Circulation;123:1622-1632不一樣亞組人群圍術(shù)期MI支持高劑量他汀支持對照組圍術(shù)期MIOR年紀(jì)≥65歲年紀(jì)<65歲男性女性糖尿病非糖尿病ACS穩(wěn)定性心絞痛多支血運重建單支血運重建Ⅱb/Ⅲa抑制劑無Ⅱb/Ⅲa抑制劑強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第23頁PCI術(shù)前開啟強(qiáng)化他汀帶來顯著圍術(shù)期獲益44%P<0.00001圍術(shù)期MICirculation.;123:1622-1632.44%P<0.00001術(shù)后30天MACE強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第24頁PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療循證結(jié)論對于ACS患者，不論之前是否使用他汀，PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療顯著降低圍術(shù)期MI，改進(jìn)30天預(yù)后強(qiáng)化他汀治療改善ACS患者PCI預(yù)后的研究進(jìn)展專家講座第25頁年指南

美國PCI指南ESC/E