四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求

目錄病案首頁基本要求01入院統(tǒng)計基本要求02病程統(tǒng)計基本要求03出院（死亡）統(tǒng)計基本要求05知情同意書基本要求06輔助檢驗基本要求0704手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計基本要求08醫(yī)囑及病歷書寫基本要求四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第1頁病案首頁基本要求1、首頁項目填寫完整、正確、規(guī)范2、患者基本信息完整、正確、規(guī)范3、門（急）診診療、出院診療、病理診療、損傷、中毒外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診療要有中英文對照4、出院診療確切、依據(jù)充分，主次排列有序5、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序6、入院時情況、出院情況按要求填寫四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第2頁病案首頁基本要求7、藥品過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認(rèn)真填寫8、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫9、有病理診療匯報首頁應(yīng)填寫10、醫(yī)師署名表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自署名11、首頁其它項目填寫完整規(guī)范，如：診療符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。12、首頁費用信息準(zhǔn)確、完整四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第3頁入院統(tǒng)計基本要求1、主訴要突出病人主要癥狀+體征+連續(xù)時間，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診療2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)此次疾病1）發(fā)病情況：起病時間、緩急、有沒有發(fā)病原因和誘因2）主要癥狀特點、發(fā)生部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度及病情改變發(fā)展情況。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第4頁入院統(tǒng)計基本要求3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀關(guān)系，以及有判別診療意義陰性癥狀及陽性癥狀。4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢驗，診療，治療以及療效。5）普通情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。6）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有判別診療資料。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第5頁入院統(tǒng)計基本要求3、既往史：是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。4、個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第6頁入院統(tǒng)計基本要求5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。6、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第7頁入院統(tǒng)計基本要求7、體格檢驗：項目齊全；要求全方面、系統(tǒng)地進(jìn)行統(tǒng)計；有?？苹蛑攸c檢驗。尤其對診療相關(guān)陽性體征和陰性體征要有統(tǒng)計。8、輔助檢驗：與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗號。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第8頁入院統(tǒng)計基本要求9、初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。10、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計，是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫統(tǒng)計。主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。（再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計評分標(biāo)準(zhǔn)同入院統(tǒng)計）四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第9頁入院統(tǒng)計基本要求11、入院診療：上級醫(yī)生首次查房確定診療。12、初步診療及入院診療疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診療有改變應(yīng)隨時修正診療。13、有醫(yī)生親筆署名（統(tǒng)計者和審閱者），入院統(tǒng)計（或再次入院統(tǒng)計）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第10頁病程統(tǒng)計基本要求1、首次病程統(tǒng)計突出病例特點、擬診討論（診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃,統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第11頁病程統(tǒng)計基本要求2、日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標(biāo)明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細(xì)內(nèi)容。對病危患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第12頁病程統(tǒng)計基本要求

3、疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊緊圍繞病例特點，寫出對診療分析思索過程，闡述診療依據(jù)及判別診療，對治療中難點進(jìn)行分析討論。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第13頁病程統(tǒng)計基本要求

4、病程統(tǒng)計及時統(tǒng)計各種檢驗結(jié)果臨床意義、有分析、處理意見及效果。5、主要診療名稱、方法、療效及反應(yīng)，主要醫(yī)囑修改及其理由要有統(tǒng)計四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第14頁病程統(tǒng)計基本要求6、有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第15頁病程統(tǒng)計基本要求

7、上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計在患者入院后48小時內(nèi)完成，統(tǒng)計上級醫(yī)師查房對病史有沒有補(bǔ)充、查體有沒有新發(fā)覺，及時反應(yīng)上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師意見，對病情分析，對診療治療及預(yù)后詳細(xì)意見，能反應(yīng)三級醫(yī)師查房意見。8、長久住院病人每個月應(yīng)寫一次階段小結(jié)9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第16頁病程統(tǒng)計基本要求10、更改主要醫(yī)囑要統(tǒng)計更改原因及效果11、交班統(tǒng)計、接班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計,交(接)班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結(jié)。會診統(tǒng)計應(yīng)在要求時間內(nèi)填寫完整并有會診標(biāo)識，住院時間超出30天應(yīng)有階段小結(jié)。12、新診療確實定或原診療修改，說明理由并統(tǒng)計四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第17頁病程統(tǒng)計基本要求13、有病人委托書填寫統(tǒng)計，凡特殊治療和服務(wù)病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢驗、麻醉等）都有病人同意書統(tǒng)計14、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救統(tǒng)計15、自動出院者，應(yīng)統(tǒng)計注明，并有病人及其委托人或家眷署名四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第18頁病程統(tǒng)計基本要求

16、死亡病歷有按時間統(tǒng)計搶救經(jīng)過統(tǒng)計（包含何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢通知。搶救統(tǒng)計、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第19頁病程統(tǒng)計基本要求

17、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。已輸血病例病程統(tǒng)計中應(yīng)有輸血前9項檢驗結(jié)果統(tǒng)計，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評定統(tǒng)計”、“輸血中統(tǒng)計”、“輸血統(tǒng)計”，內(nèi)容包含輸血原因、輸注成份、血型、數(shù)量、有沒有輸血反應(yīng)，輸注后效果評價等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該統(tǒng)計輸血量和出血量是否一致。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第20頁病程統(tǒng)計基本要求

18、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。放棄搶救、自動出院應(yīng)有患者或患者家眷簽字確認(rèn)。19、產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生統(tǒng)計。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第21頁手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計基本要求

1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人統(tǒng)計；術(shù)前一天必須有病程統(tǒng)計;術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險評定統(tǒng)計要有主治醫(yī)師署名；手術(shù)統(tǒng)計要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當(dāng)日病程統(tǒng)計要及時完成術(shù)后需連續(xù)統(tǒng)計三天病程統(tǒng)計，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查房統(tǒng)計。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第22頁手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計基本要求

2、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評定統(tǒng)計。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第23頁手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計基本要求

3、手術(shù)安全核查統(tǒng)計是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第24頁出院（死亡）統(tǒng)計基本要求1、出院統(tǒng)計或死亡統(tǒng)計于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、出院診療、出院醫(yī)囑。死亡統(tǒng)計還應(yīng)統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間詳細(xì)到分，應(yīng)有死亡證實書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢通知書。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第25頁出院（死亡）統(tǒng)計基本要求

2、出院醫(yī)囑要詳細(xì)，出院帶藥要統(tǒng)計清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第26頁知情同意書基本要求

1、使用自費項目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并署名知情同意書（應(yīng)有是否進(jìn)口、國產(chǎn)和價格范圍選擇）2、患者病危，應(yīng)將病情通知患者家眷并發(fā)“病危（重）通知書”。3、選擇或放棄搶救辦法應(yīng)有患者近親屬簽署意見并署名醫(yī)療文書。四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第27頁知情同意書基本要求

4、每位患者必須簽署離院責(zé)任書5、患者外出檢驗應(yīng)簽署患者《外出檢驗風(fēng)險通知書》。6、非患者署名應(yīng)簽署授權(quán)委托書四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第28頁輔助檢驗基本要求

1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果2、腫瘤病人應(yīng)有病理匯報單3、手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢驗（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第29頁輔助檢驗基本要求

4、所開具輔助檢驗醫(yī)囑應(yīng)與檢驗匯報單回報一致。5、住院期間檢驗匯報單完整無遺漏四川省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)基本要求第30頁醫(yī)囑及病歷書寫基本要求

1、字跡清楚、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史