鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用專家講座

廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第1頁免去疼痛是患者基本權(quán)利鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第2頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛意義1.消除或降低疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)過分興奮。2.幫助病人改進(jìn)睡眠、誘導(dǎo)遺忘、降低痛苦回想3.消除或降低焦慮躁動甚至譫妄，預(yù)防無意識動作（掙扎）干擾治療，確保安全。4.降低病人代謝速率、降低氧耗、減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)。

有報道稱對危重病人，誘導(dǎo)及維持較長時間低代謝狀態(tài)（休眠），可降低應(yīng)激和炎癥損傷，減輕器官損害鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第3頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不但僅是用藥，

還要遵照“Master”標(biāo)準(zhǔn)！鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第4頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛原因病人，應(yīng)首先行有效鎮(zhèn)痛治療。2.鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮、誘導(dǎo)睡眠及遺忘深入治療。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第5頁鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？1.應(yīng)考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性，為每個病人制訂治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定，首先考慮嗎啡；血流動力學(xué)不穩(wěn)定考慮芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼。4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸入鎮(zhèn)痛，也能夠用于肝腎功效不全病人。5.連續(xù)靜脈輸注阿片類藥品是ICU慣用鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常依據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以到達(dá)滿意鎮(zhèn)痛目標(biāo)。6.局麻藥合并阿片類藥品硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥品、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第6頁慣用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最廣泛鎮(zhèn)靜藥品：苯二氮卓類藥品異丙酚氟哌利多安定咪唑安定異丙嗪鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第7頁鎮(zhèn)痛藥分類阿片類止痛藥一、阿片生物堿類：μ受體激動劑嗎啡、可待因二、人工合成類：μ受體激動劑：哌替啶、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松）二、其它：羅通定、奈福泮曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第8頁鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)阿片類治療量：可引發(fā)惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依賴性：連續(xù)屢次用藥中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制/停頓、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克NSAIDs1、胃腸道不良反應(yīng)：COX-2抑制劑可減輕60%2、腎臟不良反應(yīng)：僅出現(xiàn)在NSAIDs濫用人群

3、其它不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、藥品性皮疹、蕁麻疹、輕微頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人能夠出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人能夠出現(xiàn)肝功效異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)表現(xiàn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第9頁我院慣用鎮(zhèn)痛藥阿片類止痛藥μ受體激動劑（病房）嗎啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、NSAIDs：阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、酮洛酸（尼松）凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、二、其它：羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第10頁理想目標(biāo)：喚醒、無痛

沒有最好，只有更加好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第11頁我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛）大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第12頁術(shù)后鎮(zhèn)痛由麻醉科完成由ICU完成有病房完成鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第13頁硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導(dǎo)；阿片類藥品直接作用于脊髓阿片受體。PCEA用藥量較PCIA少，全身影響相對小，無呼吸抑制。對呼吸和排痰反射影響小。缺點PCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸段PCEA對交感神經(jīng)抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第14頁靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大程度降低藥品不良反應(yīng)。操作簡單：開放靜脈就能夠施行。適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。藥品選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥品均可使用。缺點阿片類有呼吸抑制副作用，影響咳嗽排痰顧慮。藥效學(xué)個體差異大。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第15頁不上鎮(zhèn)痛泵病人

術(shù)后鎮(zhèn)痛

（由病房完成）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第16頁術(shù)后疼痛評分口述分級評分法（VRS5)0級：咳嗽時無疼痛1級：咳嗽時有疼痛2級：平靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3級：平靜狀態(tài)下有較輕疼痛，能夠忍受4級：平靜狀態(tài)下有猛烈疼痛，難以忍受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第17頁Ramsay鎮(zhèn)靜評分焦慮、躁動不安清醒，平靜合作嗜睡，對指令有反應(yīng)嗜睡，對叩眉或聲覺有反應(yīng)入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍深睡或意識消失鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第18頁我們該怎么做會更加好？有經(jīng)驗疼痛管理團(tuán)體護(hù)理隊伍參加疼痛管理與患者和家眷有效溝通個體化用藥配置，假如無法做到個體化，最少做好流程管理多模式鎮(zhèn)痛概念引入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第19頁恰當(dāng)介入時點1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評分3分，開始介入。3、充分評定患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功效狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻清醒躁動原因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第20頁術(shù)后鎮(zhèn)痛安全控制連續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標(biāo)。呼吸頻率＜10次/分鐘、SPO2＜90%、鎮(zhèn)靜評分＞3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。呼吸頻率＜8次/分鐘或SPO2＜90%，馬上匯報值班醫(yī)生；確認(rèn)氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分＞4分者靜脈給予納絡(luò)酮0.1-0.2mg。急查血氣分析，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第21頁鎮(zhèn)痛治療過程中病情觀察平靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。排除出血、感染、切口開裂等造成術(shù)后疼痛加劇原因病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察10分鐘癥狀無顯著緩解后，再次給予沖擊量。連續(xù)沖擊2-3次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第22頁意義社會意義：疾病只能夠傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂

—Lisson醫(yī)學(xué)意義：降低不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮。降低或消除病人痛苦記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至瞻妄降低代謝率，降低氧耗，減輕器官負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用第23頁心得（詳細(xì)閱讀說明書）1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛：強(qiáng)調(diào)早期使用肌注：尼松、特耐……靜脈：凱紛……（提議每個病房選定一個，積累管理經(jīng)驗，培養(yǎng)護(hù)士，了解不良反應(yīng)）2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評