自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座

自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄/血栓介入診療

海南省人民醫(yī)院血液凈化中心白亞飛2023/4/251自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第1頁當前AVF問題伴隨透析技術(shù)進步透析齡延長，血管通路并發(fā)癥增加。AVF狹窄/血栓為常見并發(fā)癥。自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第2頁AVF狹窄/血栓介入診療介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/253自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第3頁AVF狹窄/血栓診療任何物理檢驗、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有連續(xù)異常時需盡快行影像學(xué)檢驗，包含：1、彩色多普勒超聲；2、CT血管成像（CTangiograghy）；3、數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiograghyDSA）；其中DSA是診療金標準。

2023/4/254自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第4頁AVF狹窄分型Ⅰ型狹窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近狹窄Ⅱ型狹窄：AVF穿刺部位狹窄Ⅲ型狹窄：AVF相關(guān)回流大靜脈或中心靜脈狹窄Ⅳ型狹窄：AVF供血動脈狹窄2023/4/255自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第5頁AVF狹窄/血栓介入診療介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/256自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第6頁AVF介入治療指證AVF直徑狹窄率大于50%，且含有以下一個或多個臨床/生理異常：1、體格檢驗異常，包含：上肢有沒有腫脹，有沒有側(cè)支靜脈循環(huán)，拔針后出血時間延長，搏動或震顫發(fā)生改變；2、AVF血流量下降；3、透析時靜脈壓力顯著升高；4、再循環(huán)測定顯著異常；5、無法解釋透析劑量下降。

年K/DOQI血透血管通路臨床實踐指南與提議2023/4/257AVF狹窄管腔面積降低70%以上，且含有1、血流量降低2、靜脈壓升高3、體格檢驗異常（震顫或搏動減弱）歐洲血管外科學(xué)會版血管通路臨床實踐指南自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第7頁AVF狹窄/血栓介入診療AVF介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/258自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第8頁AVF介入治療慣用器械基本設(shè)備：DSA機器，顯示器，高壓注射器，手術(shù)床，監(jiān)護儀，防護服等。2023/4/259自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第9頁AVF介入治療慣用器械手術(shù)器械：穿刺針導(dǎo)絲血管鞘擴張球囊壓力泵2023/4/2510自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第10頁AVF介入治療慣用器械穿刺針：

其作用是穿刺血管，將導(dǎo)絲引入血管和置入血管鞘，是介入診療、治療術(shù)中主要器械之一。慣用是二部件穿刺針：由外套管和針芯組成。2023/4/2511自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第11頁AVF介入治療慣用器械血管鞘：

主要用于注射藥品或造影，引導(dǎo)導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架等血管內(nèi)器具順利地進入血管。由外鞘、擴張器和短導(dǎo)絲組成。2023/4/2512自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第12頁AVF介入治療慣用器械2023/4/2513導(dǎo)絲：

作用：1、導(dǎo)入作用；2、開通作用；3、支撐作用；4、交換作用。慣用：

長度150cm、260cm；直徑0.018“、0.035“。自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第13頁AVF介入治療慣用器械造影導(dǎo)管：作用：1、注入造影劑；2、建立通道；3、輔助支撐或開通。慣用：4F、5F單彎造影導(dǎo)管。2023/4/2514自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第14頁AVF介入治療慣用器械壓力泵：由壓力表和充壓裝置組成；為球囊提供壓力。2023/4/2515自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第15頁AVF介入治療慣用器械球囊:1、依據(jù)球囊材料特點：順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；2、依據(jù)設(shè)計特點：普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥品涂層球囊；3、依據(jù)球囊耐壓能力：低壓球囊、高壓球囊、超高壓球囊。2023/4/2516自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第16頁AVF狹窄/血栓介入診療AVF介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/2517自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第17頁AVF介入治療步驟1、通路穿刺2、置入血管鞘3、血管造影4、置入導(dǎo)絲及球囊5、球囊擴張6、確定療效7、拔鞘止血2023/4/2518自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第18頁AVF介入治療步驟1、入路選擇：靜脈入路或動脈入路理想入路：位置表淺、易于穿刺、與病變距離近、易止血。盡可能選擇血管腔寬大部位，降低穿刺并發(fā)癥；管腔較細者能夠選擇超聲引導(dǎo)下穿刺；向吻合口方向穿刺，慣用于治療Ⅰ和Ⅱ型狹窄；向靜脈流出道近心端穿刺，慣用于治療Ⅱ和Ⅲ型狹窄；防止穿刺病變部位，感染部位，假性動脈瘤急性期及嚴重鈣化血管部位；盡可能單一入路，復(fù)雜病變能夠選擇多入路。2023/4/2519自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第19頁AVF介入治療步驟2、置入血管鞘：選擇適當血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以防止術(shù)中退出。2023/4/2520自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第20頁AVF介入治療步驟3、血管造影：注入造影劑顯示流入道、吻合口、流出道直至上腔靜脈；能夠阻斷血管鞘上方靜脈逆向造影或使用造影導(dǎo)管至動脈端造影。2023/4/2521自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第21頁3、血管造影：狹窄2023/4/2522發(fā)覺狹窄自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第22頁3、血管造影：狹窄2023/4/2523發(fā)覺狹窄未全程造影有時會漏過近心端狹窄或閉塞自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第23頁3、血管造影：血栓表現(xiàn)為充盈缺損，造影劑沿血管壁行走，并包繞血栓，呈恒定充盈缺損影。疏松血栓表現(xiàn)為柱形或條樣充盈缺損，能夠呈中心性或偏于一側(cè)，缺乏造影劑包繞部分表示血栓與管壁有粘連。造影劑柱突然中止或部分不顯影斷端可呈凹陷狀，表示血管內(nèi)腔被血栓完全閉塞。2023/4/2524造影發(fā)覺血栓自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第24頁AVF介入治療步驟4、置入導(dǎo)絲及球囊：發(fā)覺病變后沿導(dǎo)絲置入球囊至病變部位；2023/4/2525自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第25頁AVF介入治療步驟5、球囊擴張：球囊擴張后維持1-3分鐘2023/4/2526自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第26頁AVF介入治療步驟6、確定療效：擴張后取出球囊，再次造影確定療效，核查有沒有并發(fā)癥；2023/4/2527自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第27頁AVF介入治療步驟7、拔鞘止血：治療效果滿意，取出導(dǎo)絲，拔除血管鞘，止血。止血：1、機械壓迫止血；2、皮膚縫合止血：8字縫合或荷包縫合。2023/4/2528自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第28頁AVF閉塞介入治療2023/4/2529女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于-10-26入院，診療：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。擬行PTA手術(shù)造影發(fā)覺橈動脈近心端狹窄，遠心端血栓形成并閉塞自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第29頁AVF閉塞介入治療2023/4/2530女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于-10-26入院，診療：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。術(shù)后造影自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第30頁AVF介入治療AVF同一病變在3個月內(nèi)實施2次及以上PTA，需考慮采取外科手術(shù)修復(fù)。以下情況能夠考慮支架置入：1、外科無法實施手術(shù)病變；2、外科手術(shù)禁忌癥者；3、PTA引發(fā)血管破裂。2023/4/2531自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第31頁AVF介入治療中心靜脈狹窄首選PTA治療，在以下情況時可考慮支架置入。1、PTA治療后狹窄彈性回縮大于50%；2、3個月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。假如PTA治療失敗結(jié)扎內(nèi)瘺2023/4/2532自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第32頁AVF狹窄/血栓介入診療AVF介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/2533自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第33頁AVF介入治療術(shù)后評定技術(shù)成功：介入治療后殘余狹窄小于30%；臨床成功：介入治療后AVF功效得到改進，而且最少經(jīng)歷一次完整透析過程。2023/4/2534自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第34頁AVF狹窄/血栓介入診療AVF介入治療指證介入治療慣用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓診療介入治療術(shù)后評定介入治療常見并發(fā)癥2023/4/2535自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第35頁AVF介入治療常見并發(fā)癥1、內(nèi)皮撕裂2、靜脈破裂3、血管痙攣4、球囊破裂2023/4/2536自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第36頁AVF介入治療常見并發(fā)癥1、內(nèi)皮撕裂：PTA治療成功往往是因為撕裂了狹窄處血管內(nèi)膜有時可能影響AVF血流量，可行球囊低壓擴張壓迫，通?？扇〉贸晒?。2023/4/2537自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第37頁AVF介入治療常見并發(fā)癥2、靜脈破裂：血腫形成評定血腫情況，1級血腫：為穩(wěn)定、非進展性且不影響通路血流量。無需特殊處理2級血腫：為穩(wěn)定性血腫，但影響通路血流量。球囊至破口部位低壓擴張球囊4-5分鐘，并體外壓迫血腫部位，再次造影確認通路血流量是否恢復(fù)，若恢復(fù)，且血腫穩(wěn)定，無需深入治療，不然可考慮支架置入。3級血腫：是因靜脈完全或靠近完全破裂所致不穩(wěn)定血腫，后果嚴重。首要目標是阻止血腫繼續(xù)進展，一旦發(fā)覺血腫應(yīng)機械壓迫阻止血腫繼續(xù)發(fā)展，支架置入，若不成功則需閉塞內(nèi)瘺。2023/4/2538自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療專家講座第38頁AVF介入治療常見并發(fā)癥3、血管痙攣：介入器械觸及血管均可發(fā)生血管痙攣降低器械重復(fù)進出次數(shù)靜脈使用山莨菪堿、罌粟堿等若通路未出現(xiàn)血流量喪失或血栓形成可觀察等候擴張痙