糖尿病診治進展概述專家講座

糖尿病診治進展概述青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科閆勝利糖尿病診治進展概述第1頁

概念流行特點2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診療餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第2頁血糖起源和去路食物糖類肝糖原非糖物質(zhì)血糖3.9~5.6mmol/L起源去路糖原氧化供能其它糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生合成分解轉(zhuǎn)化8.3-9.4mmol/L糖尿病診治進展概述第3頁激素對血糖調(diào)整胰島素胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長激素糖原合成糖原分解糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收糖尿病診治進展概述第4頁

糖尿病概念

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境原因相互作用而引發(fā)臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引發(fā)糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標志，久病可引發(fā)多個系統(tǒng)損害。病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病診治進展概述第5頁

概念

流行特點2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診療餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第6頁糖尿病:全球性威脅AmosAFetal.DiabetMed1997;14:57-5851型2型合計

3.5百萬114.8百萬118.3百萬

4.4百萬146.8百萬151.2百萬

5.5百萬215.3百萬220.8百萬1995糖尿病診治進展概述第7頁01994糖尿病-全球性威脅1994051015202型糖尿病百萬患者北美1020302型糖尿病歐洲百萬患者01994亞洲/太平洋百萬患者501001502型糖尿病糖尿病診治進展概述第8頁中國糖尿病患病情況1980年14省市大城市30萬人口進行調(diào)查，DM患病率0.67％1994年全國19省市25—64歲213515人調(diào)查，DM患病率為2.51％，IGT患病率為3.20％。1996年采取自然人群、分層整群抽樣方法，對全國ll省市20-75歲42751人進行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果:糖尿病診治進展概述第9頁

調(diào)查人數(shù)DM患病率IGT患病率

男186496353.41％9335.0％

女241479143.79％13305.51％

累計4279615493.62％22635.29％

標化

3.21％4.72％

結(jié)果表明，與1980年全國14省市大城市調(diào)查結(jié)果0.67％（標化）相比，15年上升4.8倍。發(fā)

現(xiàn)糖尿病患病率為3.21％，IGT患病率為4.76％。糖尿病診治進展概述第10頁

流行相關(guān)原因

種族與遺傳原因環(huán)境原因與生活方式改變?nèi)丝诶淆g化糖尿病診治進展概述第11頁糖尿病性質(zhì)

終生疾病

當前糖尿病能夠控制，難于根治

1型多在青少年起病，2型多在成年起病

一旦發(fā)生，將逐步發(fā)展，伴隨病人一生

病情可有波動或暫時緩解(如1型蜜月期)

輕度2型糖尿病飲食及運動可控制

無臨床癥狀不等于疾病不存在

一過性糖尿?。喝焉铩?chuàng)傷、藥品等糖尿病診治進展概述第12頁全身疾病

糖尿病基本病變

--胰島素絕對或相對不足/胰島素抵抗

--碳水化合物、血脂、蛋白質(zhì)等全身代謝紊亂

--多器官、組織結(jié)構(gòu)和功效障礙

急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷

慢性并發(fā)癥

--大血管病變(心、腦、下肢血管)、

--微血管病變(視網(wǎng)膜、腎病變)、

--神經(jīng)病變等等

糖尿病診治進展概述第13頁糖尿病含有極大隱蔽性DM分１型和２型，其中絕大多數(shù)為2型(占90％以上)

2型DM：臨床上“三多一少”癥狀缺如或不經(jīng)典，不易及時診療,即使有一或二種癥狀，誤認為健康之標志而忽略。所以60-70%患者未診療，而且多為2型糖尿病患者。新診療病人已經(jīng)有慢性并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病變16.6％，微量白蛋白尿21％。糖尿病特點糖尿病診治進展概述第14頁1996年美國診療糖尿病，未診療糖尿病和IGT患病率糖尿病診治進展概述第15頁糖尿病患者有很大麻痹性

DM是一個慢性終生性疾病，需長久堅持綜合治療，DM患者難以堅持。即使發(fā)覺血糖高或已確診為糖尿病，因為癥狀不顯著或不會短期內(nèi)發(fā)生嚴重并發(fā)癥而忽略治療。已診療者療效不理想，HbA1c評定〉9％占50％，<7％僅10％ 7～9％占40％糖尿病診治進展概述第16頁糖尿病造成損失ADAfiguresfor1997糖尿病發(fā)病率和死亡率損失16百萬人口:5–10%1型90–95%2型心血管疾病和中風(fēng)>77,000死于心臟病/年失明12,000–24,000新發(fā)失明人數(shù)/年腎臟疾病

27,000人腎衰竭/年神經(jīng)病變>56,000截肢/年US$980億:$440億–醫(yī)療和護理費

直接費用$540億–因致殘和死亡而致間接費用糖尿病診治進展概述第17頁糖尿病人醫(yī)療費用成為社會主要負擔(dān)美國DM醫(yī)療費約1987年240億美元1998年980億美元年1320億美元中國年17省會城市調(diào)查：DM醫(yī)療費188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）糖尿病診治進展概述第18頁

概念流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診療餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第19頁2型糖尿病三個發(fā)展階段階段 病理生理 指標第一階段-胰島素抵抗-胰島素分泌↑-正常血糖第二階段-較嚴重胰島素抵抗-早時相餐后胰島素分泌受損-IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴重胰島素抵抗-胰島素分泌受損-空腹高血糖-內(nèi)源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s24糖尿病診治進展概述第20頁由胰島素抵抗經(jīng)IGT發(fā)展到

糖尿病過程胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變高胰島素血癥 （β細胞代償）

糖耐量異常糖代謝失常 大血管病變 高胰島素血癥 β細胞輕度缺點

糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變 β細胞缺點 神經(jīng)病變

糖尿病后期糖代謝異常加重微血管病變 β細胞重度衰竭 神經(jīng)病變加重糖尿病診治進展概述第21頁2型糖尿病發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功效障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661糖尿病診治進展概述第22頁2型糖尿病致病機理之一

胰島素(效應(yīng))抵抗肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙肝攝取糖作用減弱，抑制肝糖輸出作用減弱胰島素過多對其它組織、代謝不利影響存在，為胰島素抵抗綜合征病因病因：遺傳原因后天原因：代謝障礙、激素紊亂、藥品、應(yīng)激等糖尿病診治進展概述第23頁

胰島素抵抗

(InsulinResistance,IR)

定義

是指需要超出正常量胰島素(Ins)在胰島素效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細胞功效正常生物作用能力不足。結(jié)果機體處于IR狀態(tài)時，為了調(diào)整血糖在正常水平,機體代償性分泌過多胰島素,即高胰島素血癥,從而引發(fā)機體一系列病理生理改變,最終造成各種代謝疾病發(fā)生和發(fā)展。糖尿病診治進展概述第24頁胰島素抵抗

內(nèi)皮功效障礙加速動脈粥樣硬化發(fā)生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰島素血癥B-細胞失代償微血管并發(fā)癥中心性肥胖高血壓血脂異常纖溶系統(tǒng)異常多囊卵巢綜合征CusiK,DiabetesCare,糖尿病診治進展概述第25頁血漿胰島素(μu/ml)血糖(mg/dl)120

100

80

60

40

20

0血漿胰島素胰島素鉗夾法評價胰島素敏感性8

6

4

2

0

時間（分）血糖-60-40-20020406080100120葡萄糖輸入率“M”(mg/kg,min)“M”“M”=葡萄糖輸入率=葡萄糖代謝糖尿病診治進展概述第26頁

胰島素抵抗綜合征

(InsulinResistanceSyndrome,IRS)1988年Reaven將肥胖癥、2型糖尿病/IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、冠心病常集中發(fā)生于同一患者傾向現(xiàn)象，稱之為“X綜合征”,并認為IR和代償性高胰島素血癥在X綜合征中起著主導(dǎo)作用。這在胰島素抵抗(IR)認識史上是一個新里程碑。1995年Stern提出“共同土壤學(xué)說”(Commonsoilhypothesis),認為IR是上述疾病滋生“共同土壤”即共同危險原因。糖尿病診治進展概述第27頁

90年代以后Zimmet等又逐步發(fā)覺高尿酸血癥、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增高、游離脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病,瘦素(Leptin)也與IR親密相關(guān),又命名為IRS或代謝綜合征(MS）。1998年7月WHO將代謝綜合征定義為:①有IR;②有糖耐量異常(IGT)或糖尿病;③并伴有2種以上以下成份:血壓≥21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥1.7mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L)、中心性肥胖(BMI>30,亞洲BMI>25,腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血癥。糖尿病診治進展概述第28頁2型糖尿病致病機理之二胰島素(分泌)缺點對血糖改變不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)F02-17胰島素分泌（縱坐標）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時間糖尿病診治進展概述第29頁胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)糖尿病診治進展概述第30頁胰島素分泌生理模式基礎(chǔ)胰島素分泌每餐食物吸收完成后(post-absorptive)夜間胰島素分泌負荷后胰島素分泌靜脈葡萄糖負荷后1次靜脈快速推注葡萄糖后高血糖鉗夾試驗，將血糖維持 在高水平口服葡萄糖負荷后(OGTT)混合餐后胰島素分泌糖尿病診治進展概述第31頁健康者胰島素分泌特點胰島素分泌為搏動式分泌進餐后胰島素分泌快速增加,使餐后血糖水平維持在一個較為嚴密范圍內(nèi)兩餐間血漿胰島素水平快速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)餐時胰島素分泌對維持24小時血糖控制非常主要糖尿病診治進展概述第32頁24小時胰島素分泌總量與健康者相同胰島素分泌搏動小而不規(guī)則缺乏對靜脈輸注葡萄糖第一時相胰島素分泌應(yīng)答餐后胰島素第二時相分泌遲緩上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失胰島素原分泌增加2型糖尿病患者胰島素分泌特點糖尿病診治進展概述第33頁OGTT時早期胰島素分泌OGTT中NGT者血清胰島素30分鐘達峰值，此反應(yīng)胰島素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰島素峰后延表示其早期分泌減弱，而后期(60分鐘以后)胰島素分泌增高(高血糖刺激所致)糖尿病診治進展概述第34頁不一樣糖耐量者OGTT中血糖及胰島素胰島素血糖上海瑞金醫(yī)院糖尿病診治進展概述第35頁早期胰島素分泌生理意義抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升減輕后期高胰島素血癥糖尿病診治進展概述第36頁早期胰島素分泌消失后果餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌， 造成高胰島素血癥，增加低血糖糖尿病診治進展概述第37頁胰島素抵抗B細胞功效缺點不一樣個體胰島素抵抗和B細胞功效缺點不一樣糖尿病診治進展概述第38頁

概念流行特點2型糖尿病發(fā)病機理

糖尿病分型和診療餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第39頁病因類型和臨床階段

臨床階段

正常血糖

高血糖

正常糖耐量糖耐量低減和/或糖尿病空腹血糖異常不需需胰島素需要胰島素病因類型胰島素 控制血糖 生存

1型糖尿病本身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌降低其它特殊類型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病診療和分型匯報（1999）糖尿病診治進展概述第40頁病因分型(一)1型糖尿病

(胰島β細胞破壞造成胰島素絕對缺乏)

1.免疫介導(dǎo)性:標志為可檢測出本身抗體如

胰島細胞本身抗體(ICA) 胰島素本身抗體(IAAs) 谷氨脫羧酶本身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β本身抗體①急進型:青少年，起病急。

②遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。

2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而無顯著病因?qū)W發(fā)覺，有胰島素缺乏，但一直無本身免疫證據(jù)；遺傳性強，與HLA無關(guān)聯(lián)

糖尿病診治進展概述第41頁

成人晚發(fā)本身免疫性糖尿病特點

(LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA）

1.20-40歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多

食癥狀顯著,體重下降快，BMI≤25,空

腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)；

2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6

mmol/L,即低平曲線；

3.CAD或ICA抗體陽性；

4.HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純

合子基因(易感基因)。糖尿病診治進展概述第42頁(二)2型糖尿病(胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)。占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。從定義上看，2型糖尿病能夠胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提醒2型糖尿病仍是一個異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其它類型。2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病遲緩，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)覺。由發(fā)覺時慢性并發(fā)癥檢出情況看，確診時已可有5~10年患者多數(shù)無需依賴胰島素而到達代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳原因參加方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。糖尿病診治進展概述第43頁

(三)其它特殊類型糖尿病

1.β細胞功效遺傳缺點

2.胰島素作用遺傳缺點

3.胰腺外分泌病變

4.內(nèi)分泌腺病

5.藥品或化學(xué)誘導(dǎo)

6.傳染病

7.不常見免疫介導(dǎo)型

8.伴糖尿病其它遺傳綜合征糖尿病診治進展概述第44頁青年人中成年發(fā)病型糖尿病

(Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung，MODY)

MODY特點是：診療糖尿病時年紀25歲以前；最少5年內(nèi)不需用胰島素治療；無酮癥傾向；空腹血清C肽＞0.3nmol幾，葡萄糖刺激后＞0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。MODY病因有遺傳異質(zhì)性，到當前為止已定位6種突變基因。糖尿病診治進展概述第45頁線粒體基因突變性糖尿病B細胞遺傳性缺點引發(fā)糖尿病，因為突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中3243位點上，造成了A到G轉(zhuǎn)換。其臨床特點為：母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者兒女均可能得病，而男性患者兒女均不得??；神經(jīng)性耳聾；呈不經(jīng)典2型糖尿病，發(fā)病早，B細胞功效逐步減退，本身抗體陰性；可伴有其它神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。糖尿病診治進展概述第46頁

(四)妊娠糖尿病

指妊娠過程中首次發(fā)覺任何程度糖耐量異常，包含妊娠前血糖正?；?/p>

可能有糖代謝異常，但未發(fā)覺者，不包含妊娠前已診療糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病患者中可能存在其它類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診療標

準確認期歸屬。

糖尿病診治進展概述第47頁

糖尿病診療標準(ADA)糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，不論上次進餐時間及食物攝入量； b.“空腹”：最少8-10小時內(nèi)無任何熱量攝入； c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服； d.在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標準之一重復(fù)檢測； e.常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以FPG為首選。糖尿病診治進展概述第48頁診療標準空腹(FBG)

1.正常：

<6.1mmol/L(110mg/dl)

2.空腹糖耐量低減(IFG)：

≥6.1mmol/L(110mg/dl)<7.0mmol/L(126mg/dl)

3.暫時診療為糖尿病：≥7.0mmol/L(126mg/dl)服糖后2小時(P2hBG)

1.正常葡萄糖耐量：

<7.8mmol/L(140mg/dl)

2.葡萄糖耐量低減(IGT)：

≥7.8mmol/L(140mg/dl)<11.1mmol/L(200mg/dl)3.暫時診療為糖尿?。?/p>

≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：暫時診療為糖尿病指需重復(fù)一次血糖測定糖尿病診治進展概述第49頁ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.;26(11):3160-7.高血糖診療IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.8

11.1I-IGT6.1

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia7.8糖尿病診治進展概述第50頁

妊娠糖尿病(GDM)篩查及診療標準(一)糖尿病診治進展概述第51頁

妊娠糖尿病(GDM)篩查及診療標準(二)24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.2mmol/L者應(yīng)進行100g葡萄糖診療試驗。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平到達或超出上述值即可診療為妊娠糖尿?。粚τ谀昙o<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年紀≥25歲或年紀<25歲但肥胖、一級親屬內(nèi)有糖尿病者或為高危群體孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。糖尿病診治進展概述第52頁GS與Hb氨基反應(yīng)產(chǎn)物，不需酶參加直接反應(yīng)，稱為蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖濃度愈高，則GHb含量愈高。一個紅細胞平均壽限為120日，HbA與血糖接觸可達120日，因為一部分紅細胞新生，另一部分紅細胞衰老，故總紅細胞中大約半數(shù)真正接觸所處血糖平均濃度之中，故HbAlc水平只能反應(yīng)取血前2-3個月血糖濃度總體情況，反應(yīng)前一段時間血糖平均濃度。測定GHb意義

糖尿病診治進展概述第53頁HbA1c&平均血漿血糖值最新關(guān)系HbA1cMPG(血漿血糖)mg/dl&mmol/l(1,2)MPG(全血血糖)mg/dl(3)465=3.5mmol/l(60)5100=5.5mmol/l(80)6135=7.5mmol/l(120)7170=9.5mmol/l(150)8205=11.5mmol/l(180)9240=13.5mmol/l(210)10275=15.5mmol/l(240)11310=17.5mmol/l(270)12345=19.5mmol/l(300)(1)RohlfingCLandGoldsteinDEetal.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.DiabetesCare.25;275278..(2)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare.26(supplement1):S33-S50,.(3)GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,MaloneJI,NathanD,PetersonCM:TestsofGlycemiainDiabetes.DiabetesCare.18:896-909,1995.糖尿病診治進展概述第54頁診療糖尿病診治進展概述第55頁有利于糖尿病分型臨床情況有沒有任何胰腺疾病；有沒有其它內(nèi)分泌腺疾??；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者；有沒有其它遺傳綜合癥；有沒有酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有條件時應(yīng)作對應(yīng)檢驗如胰島本身免疫抗體GADAb、IAA、IA-2、IA-2β檢測及基因診療。糖尿病診治進展概述第56頁

1型與2型DM特點

1型2型

發(fā)病機理遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

本身免疫胰島素抵抗患病率約占5%以下約占90%以上

起病

較急遲緩

起病年紀青少年多見中老年多見

體重

多消瘦多肥胖

臨床癥狀

顯著不顯著

酮癥傾向顯著不顯著，有誘因

慢性伴發(fā)病腎臟并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥

胰島素水平顯著降低增高、或正常

本身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效糖尿病診治進展概述第57頁

糖尿病篩查年紀≥45歲無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若FPG≥5.6mmol/L或隨機血糖≥6.5mmol/L，需深入作OGTT，若正常，則每2-3年重復(fù)檢驗。若個體存在以下高危原因，則篩查年紀降低且篩查頻 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超出正常體重120％) 2.一級親屬有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（≥

4.0kg） 4.血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)6.以往篩查有IFG或IGT糖尿病診治進展概述第58頁篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為適當篩查試驗，但提倡采取FPG標準，因為這一方法較簡單，易被患者接收，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采取三種診療標準中之一復(fù)核確認。糖尿病診治進展概述第59頁

概念流行特點2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診療

餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第60頁餐后高血糖定義

連續(xù)時間和診療標準

餐后高血糖指食物消化吸收過程中血糖高峰超越正常范圍；另一個情況為食物消化吸收完成后基礎(chǔ)血糖高于正常，普通由空腹血糖測知。61ADA.postprandialbloodglucoseDiabetesCare24:775-778糖尿病診治進展概述第61頁餐后血糖狀態(tài)定義和連續(xù)時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐早晨早晨8:0011:002:005:00早晨早晨下午下午為了解日間血糖波動情況而確定每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài)62糖尿病診治進展概述第62頁IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1DM依據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖診療(Ⅱ)NGT糖尿病診治進展概述第63頁IGR類型分布——上海小區(qū)調(diào)查資料單純IFG:1.7%單純IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute糖尿病診治進展概述第64頁小區(qū)調(diào)查OGTT診療IFG和IGT

——IGT患病率隨增齡顯著增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1糖尿病診治進展概述第65頁IFG/IGT流行病學(xué)特點大約有二分之一左右IFG人群合并IGT；而僅有約20-30%IGT人群同時合并IFGIFG在男性中較普遍；IGT在女性中更普遍IFG在進入40-50歲后患病率不再顯著增加（歐洲婦女除外）；IGT患病率卻不停隨增齡而增加中國：IGT隨年紀增加，IFG不顯著

糖尿病診治進展概述第66頁IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998依據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖診療(Ⅲ)NGT糖尿病診治進展概述第67頁糖尿病患者高血糖類型分布——上海小區(qū)調(diào)查資料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新診療DM:4.9%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%糖尿病診治進展概述第68頁小區(qū)調(diào)查OGTT新診療糖尿病

ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9糖尿病診治進展概述第69頁餐后血糖與糖尿病診療

－餐后血糖作為診療標準敏感性更高以ADA1997/WHO1999為標準評定美國40-74歲人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare,24(Suppl1):S5-S20

糖尿病診治進展概述第70頁主要表現(xiàn)在三個方面：餐后高血糖葡萄糖毒性作用餐后血糖與HbA1c關(guān)系更親密餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥

獨立高危原因餐后高血糖危害性糖尿病診治進展概述第71頁餐后高血糖加速細胞功效衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功效(%)診療后年數(shù)UKPDS糖尿病診治進展概述第72頁餐后血糖峰值高，連續(xù)時間長餐后血糖與HbA1c相關(guān)性強以控制餐后血糖為治療目標，HbA1c能夠得到更加好控制HbA1c

=餐后血糖空腹血糖+餐后血糖與HbA1c關(guān)系更親密糖尿病診治進展概述第73頁餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關(guān)性血糖相關(guān)系數(shù)P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009

AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖與HbA1c相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)，P<0.05糖尿病診治進展概述第74頁餐后血糖是心血管并發(fā)

癥獨立高危原因

1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–6212.ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050–10543.HanefeldMetal.Diabetologia

1996;39:1577–15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236–1239DECODE,19991

餐后2小時血糖是心血管死亡率獨立高危原因PacificandIndianOcean,19992餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性 DiabetesInterventionStudy,19963

餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān)，空腹血糖無此相關(guān)性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小時血糖升高能夠使老年患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍 糖尿病診治進展概述第75頁4,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)相對危險系數(shù) 0 2 4 6 8 10 12 1416 1820負荷后2小時血糖水平

(mmol/L)Y=0.49594+0.13196X全部原因死亡率與

負荷后2小時血糖呈線性相關(guān)降低餐后血糖意味著降低死亡危險降低死亡危險DECODE研究糖尿病診治進展概述第76頁全部原因死亡危險經(jīng)年紀、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.937.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5風(fēng)險比311.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究糖尿病診治進展概述第77頁空腹血糖對心血管死亡預(yù)測能力依賴于2小時血糖死亡相對危險NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危險原因+2小時血糖校正已知其它心血管危險原因+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作為診療標準NGTIGTDM餐后2小時血糖作為診療標準DECODA研究糖尿病診治進展概述第78頁死亡相對危險空腹血糖對全部原因死亡預(yù)測能力依賴于2小時血糖校正已知心血管危險原因+2小時血糖校正已知心血管危險原因+空腹血糖空腹血糖作為診療標準NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小時血糖作為診療標準NGTIGTDMNakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.Mar;47(3):385-94.DECODA研究糖尿病診治進展概述第79頁空腹血糖與負荷后血糖比較

空腹血糖較優(yōu)2h血糖較優(yōu)診療DM敏感性 √診療DM特異性√與心血管事件聯(lián)絡(luò) √ 與全部原因死亡聯(lián)絡(luò)√ 反應(yīng)β細胞基礎(chǔ)胰島素分泌功效√ 反應(yīng)β細胞早相胰島素分泌功效√反應(yīng)外周胰島素抵抗√反應(yīng)肝臟胰島素抵抗√已被證實干預(yù)可延緩或預(yù)防DM √省錢，省事，重復(fù)性好√糖尿病診治進展概述第80頁2型糖尿病患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢組與傳導(dǎo)速度正常組比較呈以下特點年紀較大糖尿病病程更長餐后血糖更高餐后胰島素較低餐前血糖及HbA1c二組間無顯著性差異糖尿病診治進展概述第81頁餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變關(guān)系<55-66-77-88-99餐后2小時血糖(mmol/L)Stock.R.P.,etc,Diabetes,1995,44:11糖尿病診治進展概述第82頁餐后血糖基礎(chǔ)血糖678910HbA1c（%）基礎(chǔ)和餐后血糖對HbA1c貢獻(影響)餐后血糖對HbA1c貢獻(影響)最多達70%，最少約45%

Monnieretal.DiabetesCare;26,881-88550%糖尿病診治進展概述第83頁老年糖尿病臨床特點患病率高（患病率隨年紀增加而增加）1型糖尿病相對少見，2型糖尿病多，約占95%以上合并超重、肥胖患者多發(fā)生高滲性昏迷和低血糖患者多餐后血糖升高（包含IGT）患者多病程偏長，糖尿病并發(fā)癥多合并其它代謝紊亂（如高血脂、痛風(fēng)等）患者多臨床經(jīng)典表現(xiàn)（“三多一少”）少，造成漏診和誤診多合并心腦血管疾?。ㄐ墓?、中風(fēng)等）多如患者發(fā)生心肌梗塞則無痛性心梗多糖尿病診治進展概述第84頁老年糖尿病人血糖不宜下降過低過快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右時，可出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性心率復(fù)轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重,或腦缺血癥狀。檢測血兒茶酚胺研究證實，降糖藥所控制老年糖尿病人血糖較快下降到<16448mg/dL(9.12.7mmol/L)時,能夠出現(xiàn)血兒茶酚胺顯著升高。升高兒茶酚胺縮血管作用在血糖16448mg/dL時可誘發(fā)心、腦缺血業(yè)已嚴重、但尚無癥狀病人展現(xiàn)癥狀。糖尿病診治進展概述第85頁老年患者代謝效率下降，藥品治療強調(diào)個體化老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時癥狀不經(jīng)典，易漏診老年糖尿病患者對低血糖耐受性差低血糖對老年糖尿病患者危害更大老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖糖尿病診治進展概述第86頁老年糖尿病患者血糖治療目標空腹血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)2H血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)2型糖尿病實用目標和治療，，IDF糖尿病診治進展概述第87頁

概念流行特點2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診療餐后高血糖

DCCT和UKPDS糖尿病診治進展概述第88頁DiabeticControlandComplicaationtrials(DCCT)

糖尿病慢性并發(fā)癥控制試驗糖尿病診治進展概述第89頁DCCT結(jié)果和意義

強化血糖控制使以下臨床病變危險性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76%腎病54%神經(jīng)病變60%糖尿病診治進展概述第90頁EDIC:糖尿病干預(yù)治療及并發(fā)癥流行病學(xué)

DCCT結(jié)束時，決定對病人進行隨訪不再分強化治療及常規(guī)治療皆勉勵作強化治療目標為了解大血管病變及腎臟病變發(fā)展規(guī)律由1994～糖尿病診治進展概述第91頁DCCT/EDIC:強化和常規(guī)控制組血糖改變HbA1C(%)女性男性強化