神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院桂永浩神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第1頁神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第2頁第二十一章睡眠障礙安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院

汪凱神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第3頁概述第一節(jié)失眠癥第二節(jié)發(fā)作性睡病第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第四節(jié)

其它常見類型睡眠障礙主要內(nèi)容神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第4頁睡眠和覺醒是人和高等動(dòng)物普遍存在生理節(jié)律現(xiàn)象。睡眠占到人生三分之一時(shí)間。人類正常睡眠可分為非快速眼動(dòng)（NREM）和快速眼動(dòng)（REM）睡眠NREM又分四期：1期入睡期；2期淺睡期3期中度睡眠期；4期深度睡眠期國際分類將中度睡眠和深度睡眠期歸為同一期睡眠概述神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第5頁睡眠中NREM和REM睡眠交替出現(xiàn)，普通一夜經(jīng)歷4～6個(gè)NREM/REM周期，每七天期90～120分鐘，NREM越來越短，REM越來越長概述神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第6頁睡眠障礙指睡眠數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間和節(jié)律紊亂，是很多軀體疾病、神經(jīng)精神疾病表現(xiàn)之一，機(jī)制包括神經(jīng)遞質(zhì)平衡、疾病伴發(fā)軀體及精神癥狀、治療藥品等概述神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第7頁

第一節(jié)失眠癥

（insomnia）神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第8頁是最常見睡眠障礙入睡或睡眠連續(xù)困難，造成睡眠質(zhì)量和時(shí)間下降不能滿足正常生理和體能恢復(fù)需要，影響正常社會(huì)功效概述神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第9頁入睡困難、易早醒日間困倦情緒障礙和自主神經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第10頁急性失眠（連續(xù)時(shí)間<1個(gè)月）突發(fā)應(yīng)激中樞性興奮藥慢性失眠（連續(xù)時(shí)間>6個(gè)月）慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。≒D、AD）分類神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第11頁匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）：用于評定最近1個(gè)月睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目組成，計(jì)分條目可劃為睡質(zhì)量、入睡時(shí)間等7個(gè)因子多導(dǎo)睡眠圖（PSG）：可統(tǒng)計(jì)睡眠時(shí)腦電圖、心律、呼吸、血氧濃度、肢體活動(dòng)等情況，并給出睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)等各種睡眠相關(guān)客觀指標(biāo)輔助檢驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第12頁匹茲堡睡眠量表神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第13頁多導(dǎo)睡眠監(jiān)測照片來自于安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院睡眠監(jiān)測室神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第14頁1.失眠主訴入睡困難、易醒、多夢、早醒或醒后入睡困難2.社會(huì)功效受損白天頭昏乏力、疲勞思睡、注意渙散、工作能力下降3.上述癥狀每七天出現(xiàn)3次以上，連續(xù)最少1個(gè)月4.多導(dǎo)睡眠圖睡眠潛伏期大于30分鐘，夜間覺醒時(shí)間超出30分鐘，睡眠總時(shí)間少于每夜6小時(shí)診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第15頁睡眠衛(wèi)生教育和心理輔導(dǎo)睡眠衛(wèi)生知識(shí)教育是失眠治療基礎(chǔ)伴發(fā)或源于焦慮及抑郁病人，對應(yīng)心理輔導(dǎo)和心理治療十分主要治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第16頁藥品治療鎮(zhèn)靜催眠藥種類：短半衰期——入睡困難者長或中長半衰期——維持睡眠困難者用藥標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)體化和按需用藥：低劑量、間斷、短期給藥注意藥品依賴和停藥反彈治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第17頁第二節(jié)發(fā)作性睡病

（narcolepsy）神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第18頁病因不清，有遺傳傾向患者一級(jí)親屬患病率是正常人群10～40倍可能與6號(hào)染色體HLA等位基因相關(guān)病因神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第19頁腦干NA神經(jīng)元和5-HT神經(jīng)元調(diào)整REM“開”和“關(guān)”二者平衡失調(diào)造成了REM突然插入5-HTNAREM發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第20頁好發(fā)于10～30歲，男女患病率無顯著差異發(fā)作性睡病四聯(lián)征：日間嗜睡：非睡眠環(huán)境和時(shí)間突發(fā)猝倒發(fā)作：肌張力突然喪失，意識(shí)清楚，記憶保留，呼吸正常睡眠癱瘓：一過性全身性無力睡眠幻覺：睡眠-覺醒轉(zhuǎn)化時(shí)出現(xiàn)可伴自動(dòng)癥、遺忘癥、耳鳴、焦慮等臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第21頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第22頁多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：屢次小睡潛伏期試驗(yàn)（MSLT）發(fā)覺睡眠潛伏期和REM潛伏期顯著縮短，甚至REM直接侵入睡眠對本病有診療意義輔助檢驗(yàn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第23頁主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診療，臨床診療可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)發(fā)作性睡病四連征1.白天突然進(jìn)入睡眠或頻繁小睡，癥狀連續(xù)3個(gè)月以上2.猝倒發(fā)作3.嗜睡或突然全身無力感覺發(fā)作4.睡眠癱瘓、睡眠幻覺、夜間自動(dòng)行為或頻繁覺醒診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第24頁主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診療，臨床診療可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)其它診療依據(jù)5.多導(dǎo)睡眠圖提醒以下最少1項(xiàng)，睡眠潛伏期＜5分鐘；REM潛伏期＜15分鐘；MSLT平均潛伏期5分鐘，出現(xiàn)兩次以上REM直接侵入睡眠6.遺傳學(xué)檢出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其它睡眠障礙，如RBD8.臨床表現(xiàn)不能用其它軀體或精神疾病解釋診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第25頁符合1、2項(xiàng)兩項(xiàng)即可診療，符合3、4、5項(xiàng)亦可診療多導(dǎo)睡眠圖MSLT各項(xiàng)指標(biāo)是診療本病客觀標(biāo)準(zhǔn)，但須結(jié)合臨床癥狀診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第26頁主要是對癥治療，難以完全控制癥狀綜合療法：藥品治療為主精神心理治療為輔治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第27頁藥品治療中樞興奮藥莫達(dá)非尼：經(jīng)過激活下丘腦覺醒中樞到達(dá)催醒作用，是當(dāng)前已知最安全理想藥品，但對猝倒發(fā)作效果差其它藥品：三環(huán)類抗抑郁劑以及5-羥色胺再攝取抑制劑等治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第28頁第三節(jié)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第29頁睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）指每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停重復(fù)發(fā)作30以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI，平均每小時(shí)呼吸暫停和低通氣次數(shù)總和）達(dá)5次或5次以上分為中樞性、阻塞性和混合性三種概念神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第30頁阻塞性中樞性混合性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）：重復(fù)發(fā)作上呼吸道狹窄和阻塞所致睡眠呼吸暫停概念神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第31頁氣道上段可逆性阻塞或不暢咽部軟組織肥大咽部肌張力下降氣道縮短中樞對低氧敏感性下降肺活量下降發(fā)病機(jī)制——原因神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第32頁1.男性2.年紀(jì)增大3.肥胖4.家族史5.長久飲酒6.鼻咽部疾病造成咽部氣道解剖異常發(fā)病機(jī)制——危險(xiǎn)原因神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第33頁中年后超重男性——最多見鼾聲伴有呼吸暫停——最常見部分伴有睡眠行為異常日間疲勞、日間過分睡意記憶、注意等認(rèn)知功效減退長久OSAS能夠造成嚴(yán)重其它器官器質(zhì)性疾病，如呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心律失常、心力衰竭、腦缺氧臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第34頁金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠圖PSG每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停重復(fù)發(fā)作30次以上，每次10秒以上AHI達(dá)5次或5次以上PSG可見睡眠片段化覺醒診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第35頁診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第36頁目標(biāo)：減輕或消除呼吸暫停和低通氣擴(kuò)大氣道容積增加氣道張力建立旁道通氣危險(xiǎn)原因治療和干預(yù)——減肥、禁酒、側(cè)臥睡眠、不服用安眠藥經(jīng)鼻連續(xù)正壓氣道通氣（nCAP）手術(shù)治療治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第37頁治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第38頁第四節(jié)

其它常見類型睡眠障礙神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第39頁不寧腿綜合征

（restlesslegssyndrome，RLS）神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第40頁指靜息或夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)雙下肢難以名狀感覺異常和不適感，以及強(qiáng)烈活動(dòng)雙下肢愿望，睡眠中下肢頻繁活動(dòng)或軀干輾轉(zhuǎn)反側(cè)，癥狀于活動(dòng)后緩解，停頓后又再次出現(xiàn)概念神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第41頁原發(fā)性：可能與遺傳相關(guān)繼發(fā)性：可見于以下疾病脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)腓骨肌萎縮癥帕金森病缺鐵性貧血尿毒癥妊娠分類神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第42頁遺傳原因55%～90%原發(fā)性RLS患者有陽性家族史常染色體顯性遺傳鐵缺乏假說RLS患者體內(nèi)鐵缺乏補(bǔ)充鐵劑對部分患者有效中樞假說中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸興奮作用發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第43頁任何年紀(jì)均可發(fā)病，中老年多見下肢遠(yuǎn)端難以名狀不適感以及強(qiáng)烈活動(dòng)雙腿愿望80%有周期性肢動(dòng)（PLM）：重復(fù)刻板髖-膝-踝三聯(lián)屈曲以及拇指背伸覺醒和睡眠移形過程中最為嚴(yán)重多數(shù)伴隨入睡困難以及覺醒增加臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第44頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第45頁1.強(qiáng)烈活動(dòng)雙下肢愿望以及顯著下肢不適感2.平靜休息時(shí)出現(xiàn)，夜間睡眠時(shí)加重3.活動(dòng)后部分或完全緩解4.鐵代謝異常5.PSG顯示周期性腿動(dòng)需與周期性肢體活動(dòng)障礙以及藥品引發(fā)靜坐不能相判別診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第46頁RLS可能原因治療：補(bǔ)充鐵劑改進(jìn)下肢血液循環(huán)鎮(zhèn)痛多巴胺以及多巴胺受體激動(dòng)劑：多巴胺激動(dòng)劑為首選藥品睡前低劑量多巴胺制劑能夠改進(jìn)癥狀治療神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第47頁快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙

（REMsleepbehaviordisorder,RBD）神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第48頁指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境相關(guān)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)為特征發(fā)作性疾病，由Schenck等人于1986年在人類中報(bào)道概念神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第49頁特發(fā)性RBD：原因不明癥狀性RBD：其它神經(jīng)系統(tǒng)疾?。憾嘞到y(tǒng)變性、帕金森等藥品使用：中樞性抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥品中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥巴比妥、硝基西泮等撤藥后病因神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第50頁藍(lán)斑核損傷彌漫性大腦半球損傷雙側(cè)丘腦異常原發(fā)性腦干損傷發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第51頁多見于60～70歲老年，男性>女性可突然起病，也可有長時(shí)間前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)為睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)和言語入睡90min后

REM睡眠中突發(fā)面部和肢體各種復(fù)雜異常動(dòng)作伴夢語能回想起夢境內(nèi)容行為異常與夢境內(nèi)容親密相關(guān)臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第52頁發(fā)作時(shí)動(dòng)作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、重復(fù)墜床以及對同床者造成傷害等，通常需要極大聲音或觸動(dòng)才能將患者喚醒主要并發(fā)癥是對患者自己或同床者傷害如撕裂傷、皮下血腫、骨折等以及對周圍環(huán)境破壞臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第53頁最少滿足第2、3項(xiàng)：1.主訴睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為2.肢體或軀干異常運(yùn)動(dòng)與夢境相關(guān)3.最少出現(xiàn)以下幾項(xiàng)：1）存在傷害性或潛在危險(xiǎn)性睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中異常行為破壞了睡眠連續(xù)性診斷神經(jīng)病學(xué)八睡眠障礙專家講座第54頁4.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測REM睡眠期提醒1）存在傷害性或潛在危險(xiǎn)性睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中異常行為破壞了睡眠連續(xù)性5.無精神障礙，或癥