甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療

海南州人民醫(yī)院普外科王曉東甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第1頁一、甲狀腺結節(jié)1.甲狀腺結節(jié)定義

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引發(fā)散在病變。雖能觸及、但在超聲檢驗中未能證實“結節(jié)”，不能診療為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢驗偶然發(fā)覺結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第2頁2.甲狀腺結節(jié)患病率

甲狀腺結節(jié)很常見。普通人群中經過觸診檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲檢出率可高達20%-76%。5%-15%甲狀腺結節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。良惡性甲狀腺結節(jié)臨床處理不一樣，對患者生存質量（QOL）影響和包括醫(yī)療花費也有顯著差異。所以，甲狀腺結節(jié)評定關鍵點是良惡性判別。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第3頁3.甲狀腺結節(jié)臨床表現

大多數甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功效異常時，可出現對應臨床表現。部分患者因為結節(jié)壓迫周圍組織，出現聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。下述病史和體格檢驗結果是甲狀腺癌危險原因：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史（電離輻射是甲狀腺結節(jié)形成和腫瘤發(fā)生主要危險原因。接收過放射暴露人群在隨即40年間甚至或終生都存在發(fā)生分化型甲狀腺癌危險。醫(yī)學放射治療尤其是兒科群體放射產生副反應極為敏感。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第4頁當前診療性醫(yī)療照射尤其是CT使用是最主要原因。流行病學研究顯示CT使用使癌癥發(fā)病率發(fā)生小幅度但顯著增加，乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生也有所增加）；②有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、一些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Werner綜合征等）既往史或家族史；甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第5頁③男性；④結節(jié)生長快速；⑤伴連續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑥伴吞咽困難或呼吸困難；⑦結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑧伴頸部淋巴結病理性腫大。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第6頁4.甲狀腺結節(jié)試驗室檢驗

全部甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結節(jié)為惡性百分比低于伴有TSH水平正?；蛏哒摺＜谞钕偾虻鞍祝═g）是甲狀腺產生特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌。各種甲狀腺疾病均可引發(fā)血清Tg水平升高，包含DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等，所以血清Tg不能判別甲狀腺結節(jié)良惡性。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第7頁5.超聲檢驗在甲狀腺結節(jié)評定中作用

高分辨率超聲檢驗是評定甲狀腺結節(jié)首選方法，對觸診懷疑，或是在X線、CT、MRI等檢驗中提醒“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超聲檢驗。頸部超聲可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結節(jié)大小、數量、位置、質地、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關系等情況，同時評定頸部區(qū)域有沒有淋巴結和淋巴結大小、形態(tài)和結構特點。所以全部甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢驗。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第8頁超聲征象有利于甲狀腺結節(jié)良惡性判別。下述兩種超聲改變甲狀腺結節(jié)多為良性：①純囊性結節(jié)；②由多個小囊泡占據50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變結節(jié)，99.7%為良性。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第9頁以下超聲征象提醒甲狀腺癌可能性大：①實性低回聲結節(jié)；②結節(jié)內血供豐富（TSH正常情況下）；③結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規(guī)則或含糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第10頁甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第11頁甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第12頁甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第13頁6.甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節(jié)評定中作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適合用于評定直徑>1cm甲狀腺結節(jié)。在單個（或多個）結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I核素顯像可判斷某個（或一些）結節(jié)是否有自主攝取功效（“熱結節(jié)”）?！盁峤Y節(jié)”絕大部分為良性，普通不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第14頁7.其它影像學伎倆在甲狀腺結節(jié)評定中作用在評定甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗不優(yōu)于超聲。擬行手術治療甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢驗，顯示結節(jié)與周圍解剖結構關系，尋找可疑淋巴結，幫助制訂手術方案。為了不影響術后可能進行131I顯像檢驗和131I治療，CT檢驗中應盡可能防止使用含碘造影劑。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第15頁甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第16頁8.細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結節(jié)評定中作用

術前經過FNAB診療甲狀腺癌敏感度為83%，特異度為92%，陽性預測率為75%，假陰性率為5%，假陽性率為5%。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。術前FNAB檢驗有利于降低無須要甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當手術方案。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第17頁凡直徑>1cm甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢驗。但在下述情況下，FNAB不作為常規(guī)：①經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功效“熱結節(jié)”；②超聲提醒為純囊性結節(jié)；③依據超聲影像已高度懷疑為惡性結節(jié)。直徑<1cm甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提醒結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第18頁年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征病史或家族史；⑤伴血清Ct水平異常升高。與觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB取材成功率和診療準確率更高。為提升FNAB準確性，可采取以下方法：在同一結節(jié)多個部位重復穿刺取材；在超聲提醒可疑征象部位取材；在囊實性結節(jié)實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢驗。另外，經驗豐富操作者和細胞病理診療醫(yī)師也是確保FNAB成功率和診療準確性主要步驟。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第19頁FNAB結果結節(jié)為惡性可能性可能病變類型取材無法診療或不滿意1-4%細胞成份太少或僅為炎性成份良性0-3%膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤FNAB結果判定甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第20頁甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第21頁9.甲狀腺結節(jié)隨訪

對多數甲狀腺良性結節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接收治療可疑惡性或惡性結節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢驗，并復查頸部超聲。部分患者（首次評定中發(fā)覺甲狀腺功效異常者，接收手術、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功效。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第22頁如隨訪中發(fā)覺結節(jié)顯著生長，要尤其注意是否伴有提醒結節(jié)惡變癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大等）和超聲征象。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第23頁10.良性甲狀腺結節(jié)治療方法

多數良性甲狀腺結節(jié)僅需定時隨訪，無需特殊治療。少數情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、131I治療。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第24頁11.良性甲狀腺結節(jié)手術治療

下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：①出現與結節(jié)顯著相關局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功效亢進，內科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危原因。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術相對適應證。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第25頁良性甲狀腺結節(jié)手術標準為：在徹底切除甲狀腺結節(jié)同時，盡可能保留正常甲狀腺組織。提議慎重使用全/近全甲狀腺切除術式。近全甲狀腺切除術式適應證為：結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，造成術中難以保留較多正常甲狀腺組織。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第26頁12.良性甲狀腺結節(jié)非手術治療

TSH抑制治療原理是：應用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求經過抑制TSH對甲狀腺細胞促生長作用，到達縮小甲狀腺結節(jié)目標。療效方面：在碘缺乏地域，TSH抑制治療可能有利于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現、縮小結節(jié)性甲狀腺腫體積；在非缺碘地域，TSH抑制治療雖也可能縮小結節(jié)，但其長久療效不確切，停藥后可能出現結節(jié)再生長；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第27頁范圍下限，即0.4-0.6mU/L）與TSH完全抑制方案（TSH控制于<0.1mU/L）相比，減小結節(jié)體積效能相同。副作用方面：長久抑制TSH可造成亞臨床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應（如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功效受損等），造成絕經后婦女骨密度（BMD）降低。權衡利弊，不提議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)；可在小結節(jié)性甲狀腺腫年輕患者中考慮采取。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第28頁131I主要用于治療有自主攝取功效并伴有甲亢良性甲狀腺結節(jié)。對雖有自主攝取功效但不伴甲亢結節(jié)，131I可作為治療選擇之一。出現壓迫癥狀或位于胸骨后甲狀腺結節(jié)，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺乳期是131I治療絕對禁忌證。療效方面：131I治療后2-3月，有自主功效結節(jié)可逐步縮小，甲狀腺體積平均降低40%；伴有甲亢者在結節(jié)縮小同時，甲亢癥狀、體征和相關并發(fā)癥可逐步改進，甲狀腺功效甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第29頁指標可逐步恢復正常。如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合患者臨床表現、相關試驗室檢驗和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次予131I治療或采取其它治療方法。131I治療后，約10%患者于5年內發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐步增加。所以，提議治療后每年最少檢測一次甲狀腺功效，如監(jiān)測中發(fā)覺甲減，要及時給予L-T4替換治療。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第30頁13.成人甲狀腺結節(jié)臨床評定和處理流程

甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第31頁二、分化型甲狀腺癌（DTC）1、DTC概述

超出90%甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包含甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。大部分DTC進展遲緩，近似良性病程，10年生存率很高，但一些組織學亞型（PTC高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC廣泛浸潤型等）DTC輕易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發(fā)率高、預后相對較差。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第32頁低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范圍。這類腫瘤相對少見，有島狀、梁狀或實性結構，但不具備經典PTC細胞核特點，且最少有以下三個形態(tài)學特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫瘤臨床生物學特點為高侵襲性、易轉移、預后差，是當前DTC治療難點之一。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第33頁DTC治療方法主要包含：手術治療、術后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術治療最為主要，直接影響本病后續(xù)治療和隨訪，并與預后親密相關。DTC治療總體發(fā)展趨勢是個體化綜合治療。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第34頁2、怎樣確定DTC手術甲狀腺切除術式

DTC甲狀腺切除術式主要包含全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除全部甲狀腺組織，無肉眼可見甲狀腺組織殘余；近全甲狀腺切除術即切除幾乎全部肉眼可見甲狀腺組織（保留<1g非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處非腫瘤性甲狀腺組織）。甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第35頁全/近全甲狀腺切除術可為DTC患者帶來下述益處：①一次性治療多灶性病變；②利于術后監(jiān)控腫瘤復發(fā)和轉移；③利于術后131I治療；④降低腫瘤復發(fā)和再次手術幾率（尤其是對中、高危DTC患者），從而防止再次手術造成嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加；⑤準確評定患者術后分期和危險度分層。另首先，全/近全甲狀腺切除術后，將不可防止地發(fā)生永久性甲減；甲狀腺結節(jié)診治和DTC手術治療第36頁而且，這種術式對外科醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，術后甲狀旁腺功效受損和/或喉返神經損傷概率增大。提議DTC全/近全甲狀腺切除術適應證包含：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側癌灶；④不良病理亞型，如