腎病綜合征教學(xué)專家講座

2023/4/251腎病綜合征NephroticSyndrome(NS)彭貴軍

第一臨床醫(yī)學(xué)院腎病內(nèi)科腎病綜合征教學(xué)第1頁2023/4/252腎不但是人體主要排泄器官，也是一個主要內(nèi)分泌器官腎病綜合征教學(xué)第2頁2023/4/253腎病綜合征教學(xué)第3頁2023/4/254腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功效基本單位腎臟結(jié)構(gòu)腎病綜合征教學(xué)第4頁2023/4/255腎臟結(jié)構(gòu)-腎單位腎小球腎小囊腎小體近端小管曲部直部細(xì)段降支細(xì)部升支細(xì)部遠(yuǎn)端小管曲部直部腎小管腎單位glomerulustubule腎病綜合征教學(xué)第5頁2023/4/256腎病綜合征教學(xué)第6頁2023/4/257【腎臟生理功效】

排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)整水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性

一、腎小球濾過功效：濾過率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水壓，膠體滲透壓，濾過膜面積和毛細(xì)血管濾過分?jǐn)?shù)。臟層上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞腎病綜合征教學(xué)第7頁2023/4/258二、腎小管重吸收和分泌功效

腎小球濾過原尿180L/天，電解質(zhì)成份與血漿相同，而尿量僅1500ml/天，99%以上水和電解質(zhì)被腎小管重吸收。三、腎臟和激素

血管活性激素：腎素，血管擔(dān)心素，前列腺素族，激肽類系統(tǒng)非血管活性激素：1a-羥化酶，促紅細(xì)胞生成素。腎病綜合征教學(xué)第8頁2023/4/259

㈡管型尿：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿蛋白性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量）清晨尿標(biāo)本病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥品刺激使粘蛋白分泌增多【腎臟疾病評定】一、病程預(yù)計：急性或慢性二、尿液檢驗：㈠蛋白尿：蛋白量連續(xù)≥150mg/天,排除“假性蛋白尿”微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30～300mg/d腎病綜合征教學(xué)第9頁2023/4/2510

㈢

血尿：

鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡RBC≥3個/HP1h尿RBC計數(shù)≥10萬

12h尿RBC計數(shù)≥50萬

肉眼血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快病因：①泌尿系疾?。I炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷，藥品損傷，過敏等）②鄰近器官疾病涉及本系統(tǒng)③全身性疾病：出血性疾病④功效性出血：運動性出血腎病綜合征教學(xué)第10頁2023/4/2511（四）白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿:

白細(xì)胞：新鮮離心尿WBC≥5個/HP

或1h新鮮尿液WBC≥40萬或12h尿中≥100萬

膿尿：有蛻變白細(xì)胞尿

細(xì)菌尿：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本涂片每個高倍鏡視野均可見細(xì)菌或培養(yǎng)菌落計數(shù)>105個/ml時

腎病綜合征教學(xué)第11頁2023/4/2512三、腎小球濾過率測定：指腎在單位時間內(nèi)去除血漿中某一物質(zhì)能力。單純以血肌酐反應(yīng)GFR不夠準(zhǔn)確。四、影像學(xué)檢驗：超聲顯像、靜脈尿路造影、CT、腎血管造影、放射性核素檢驗等。五、腎活檢為了明確診療、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無腎穿刺禁忌證時可行腎活檢腎病綜合征教學(xué)第12頁2023/4/2513【腎臟疾病常見綜合癥】

一腎病綜合癥：大量蛋白尿，低白蛋白血癥，顯著水腫和或高脂血癥二腎炎綜合癥：蛋白尿，血尿，高血壓為特點綜合征。

急性腎炎綜合癥：急起病，病程﹤一年。急進(jìn)腎炎綜合癥：腎功效急劇惡化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無尿腎功效衰竭慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三無癥狀性尿異常單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細(xì)胞尿。四急性腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合癥五慢性腎衰竭綜合癥：任何原因造成地進(jìn)行性，不可逆轉(zhuǎn)腎單位喪失及腎功效損害。腎病綜合征教學(xué)第13頁2023/4/2514【腎臟疾病防治標(biāo)準(zhǔn)】

治療標(biāo)準(zhǔn)：去除誘因，普通治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替換治療。一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及相關(guān)病理生理研究,為制訂適當(dāng)治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥品和新型免疫調(diào)整劑等合理應(yīng)用。

環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。?，但長久療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于深入確定。腎病綜合征教學(xué)第14頁2023/4/2515二、降壓治療腎小球病常伴BP升高,CRF患者90%BP升高。連續(xù)BP升高是加速腎功惡化主要原因之一。

應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用ACEI及ARB類降血壓藥.腎病綜合征教學(xué)第15頁2023/4/2516三、降低尿蛋白治療因為蛋白尿本身對腎有害作用，故不但要重視病因治療降低尿蛋白，也要重視對癥治療，直接降低尿蛋白排泄。四、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3等廣泛應(yīng)用使CRF者癥狀及生活質(zhì)量改進(jìn)。HMG-COA還原酶抑制劑他汀類藥降脂和抗凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨特治療作用。腎病綜合征教學(xué)第16頁2023/4/2517五、飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；低鈉飲食（＜6g/d）；腎病綜合征教學(xué)第17頁2023/4/2518六、腎衰竭腎臟替換治療

（一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥顯著降低。（二）血液透析：經(jīng)過擴(kuò)散、對流及吸附去除體內(nèi)積聚毒性代謝產(chǎn)物，去除體內(nèi)潴留水分糾正酸中毒，到達(dá)治療目。伴隨透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更加好、更安全。腎病綜合征教學(xué)第18頁2023/4/2519（三）腎移植：成功腎移植可恢復(fù)正常腎功效（包含內(nèi)分泌和代謝功效）。長久需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)用，腎移植存活率顯著改進(jìn)。七、中西醫(yī)結(jié)合治療

“辯證施治”為腎臟疾病提供了又一治療伎倆，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多試驗研究證實。一些中草藥（如關(guān)木通等）含有腎毒性已得到重視。腎病綜合征教學(xué)第19頁2023/4/2520腎小球疾病概述

腎小球疾病系指一組有相同臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球疾病。按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥腎病綜合征教學(xué)第20頁2023/4/2521原發(fā)性腎小球疾病臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)腎病綜合征教學(xué)第21頁2023/4/2522原發(fā)性腎小球病發(fā)病機(jī)制

一、免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)免疫機(jī)制（體液免疫和細(xì)胞免疫）是腎小球疾病始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥細(xì)胞（單核－巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、血管活性胺、生物活性肽等）參加下，最終造成腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。腎病綜合征教學(xué)第22頁2023/4/2523（一）體液免疫1.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)沉積外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后造成腎炎產(chǎn)生。普通認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC發(fā)病所在。腎病綜合征教學(xué)第23頁2023/4/25242.原位免疫復(fù)合物形成血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，造成腎炎。

腎小球基底膜上皮細(xì)胞IC常是原位IC發(fā)病所在。腎病綜合征教學(xué)第24頁2023/4/2525（二）細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫在一些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中起到主要作用。微小病變型腎病患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子；急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)覺較多單核細(xì)胞。腎病綜合征教學(xué)第25頁2023/4/2526（三）炎癥反應(yīng)炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進(jìn)和制約。炎癥細(xì)胞：單核－巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附分子等腎病綜合征教學(xué)第26頁2023/4/2527二、非免疫非炎癥機(jī)制

A腎實質(zhì)性高血壓引發(fā)腎小動脈硬化性損傷；

B三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過，引發(fā)腎小球硬化；

C長久大量蛋白尿造成腎小球及腎小管慢性損傷；

D脂質(zhì)代謝異常引發(fā)腎小血管和腎小球硬化。

腎病綜合征教學(xué)第27頁2023/4/2528教學(xué)目標(biāo)和要求掌握NS診療標(biāo)準(zhǔn)、病理生理、并發(fā)癥、診療關(guān)鍵點及主要治療；熟悉原發(fā)性NS病因、常見病理類型及臨床特征；了解NS普通治療、對癥治療及防治并發(fā)癥，預(yù)后。腎病綜合征教學(xué)第28頁2023/4/2529診療標(biāo)準(zhǔn)1、大量蛋白尿（heavyproteinuria): ﹥3.5g/24h2、低白蛋白血癥（hypoalbuminemia): ﹤30g/L 3、水腫（edema）4、高脂血癥（hyperlipidemia）其中1、2項為診療所必需腎病綜合征教學(xué)第29頁2023/4/2530腎病綜合征教學(xué)第30頁2023/4/2531病因一、原發(fā)性腎小球疾病

(一)微小病變腎小球病(多見于兒童)(Minimalglomerulonephritis)

(二)局灶性節(jié)段性腎小球硬化

(Focalsegmentalglomerulopathy)(三)系膜增生性腎小球腎炎（mesangialProliferativeglomerulonephritis)

(四)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

(mesangicapillaryProliferativeglomerulonephritis)

(五)膜性腎病(多見于中老年）

(Membranousnephropathy)

腎病綜合征教學(xué)第31頁2023/4/2532病因二、繼發(fā)性腎小球疾病

(一)感染：鏈球菌感染后腎炎、乙型病毒性肝炎

(二)藥品：金、汞制劑、抗毒素、造影劑

(三)新生物：主要見于實體瘤、淋巴瘤及白血病

腎病綜合征教學(xué)第32頁2023/4/2533(四)系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎、肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病

(五)遺傳性疾?。哼z傳性腎炎

(六)其它：腎淀粉樣變性、腎血管性高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎伴膀胱輸尿管返流、腎移植慢性排異。腎病綜合征教學(xué)第33頁2023/4/2534【病理生理】一、大量蛋白尿。二、血漿蛋白減低。三、水腫。四、高脂血癥。腎病綜合征教學(xué)第34頁2023/4/2535一、蛋白尿(albuminuria)腎病綜合征教學(xué)第35頁2023/4/2536腎病綜合征教學(xué)第36頁2023/4/2537腎病綜合征教學(xué)第37頁2023/4/2538腎病綜合征教學(xué)第38頁2023/4/2539

生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球機(jī)制：(一）分子大小選擇性屏障：1.可阻止大分子血漿成份濾過；2.分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小相關(guān)，以有效分子半徑為限；一、蛋白尿(albuminuria)腎病綜合征教學(xué)第39頁2023/4/2540小于2.0nm中性物質(zhì)，如GS、尿素可不受限制，自由濾過；大于4.2nm者則完全不能濾過。2.0?4.2nm者，隨有效半徑增加，其濾過率逐步降低。但血漿白蛋白分子半徑3.6nm，分子量6.9萬卻極難濾過；一、蛋白尿(albuminuria)腎病綜合征教學(xué)第40頁2023/4/2541（二）電荷選擇性屏障：濾過膜各層均含有陰電荷上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面涎蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層硫酸肝素樣物(Neparansulfate)可阻止帶陰電荷血漿蛋白（如白蛋白）濾過。腎病綜合征教學(xué)第41頁2023/4/2542病理生理大量蛋白尿腎小球濾過屏障分子屏障電荷屏障當(dāng)這些屏障作用（尤其是電荷屏障）受損時，腎小球?qū)ρ獫{蛋白（多以白蛋白為主）通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超出近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。凡增加腎小球內(nèi)高壓力及高濾過原因（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白），均可加重尿蛋白排出。腎病綜合征教學(xué)第42頁2023/4/2543病理生理

血漿蛋白減低

白蛋白從尿中丟失胃腸道粘膜水腫→飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失

近曲小管上皮細(xì)胞分解增加肝臟白蛋白合成不足以克服丟失和分解低白蛋白血癥免疫球蛋白及補(bǔ)體↓抗凝及纖溶因子↓金屬結(jié)合蛋白↓感染、免疫功效低下高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白↓腎病綜合征教學(xué)第43頁2023/4/2544腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白↓血漿膠體滲透壓↓血容量↓Na+吸收↑水腫AVP（精氨酸血管升壓素）釋放水潴留(RAS活性)病理生理

水腫腎病綜合征教學(xué)第44頁2023/4/2545水腫病理生理

血漿膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)鈉水潴留原因水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙低白蛋白血癥水腫腎病綜合征教學(xué)第45頁2023/4/2546膽固醇↑和(或)甘油三酯↑低密度脂蛋白（LDL）↑極低密度脂蛋白濃度（VLDL）↑脂蛋白（a）濃度↑常與低蛋白血癥并存！病理生理

高脂血癥與肝臟合成脂蛋白增加、脂蛋白分解減弱相關(guān)腎病綜合征教學(xué)第46頁2023/4/2547

高脂血癥后果

動脈硬化年紀(jì)提前，發(fā)病率增加。冠心病、心肌梗塞發(fā)病年紀(jì)提前，發(fā)病率增加。脂尿：主要是因為含有脂質(zhì)小管細(xì)胞脫化所致腎病綜合征教學(xué)第47頁2023/4/2548主要病理類型有：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化【原發(fā)性腎病綜合征病理類型及其臨床表現(xiàn)】腎病綜合征教學(xué)第48頁2023/4/2549微小病變型腎病陰性光鏡免疫病理電鏡腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合PASM（×400）電鏡（×5000）本病特征性改變和主要診療依據(jù)病理改變腎病綜合征教學(xué)第49頁2023/4/2550約占兒童原發(fā)性NS80-90%，成人原發(fā)性NS10-20%。男性多于女性。好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為NS，僅15％左右患者伴有鏡下血尿。普通無連續(xù)性高血壓及腎功效減退，可因嚴(yán)重鈉水潴留造成一過性高血壓，通常于利尿后即可消失。30-40％病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。微小病變型腎病臨床特點腎病綜合征教學(xué)第50頁2023/4/255190％病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，治療后兩周左右開始利尿，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)快速降低至陰性，血漿白蛋白逐步恢復(fù)最終可達(dá)臨床完全緩解。復(fù)發(fā)率高達(dá)60％，若重復(fù)發(fā)作或長久大量蛋白尿未得到控制，可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進(jìn)而為局灶性節(jié)段性腎小球硬化。普通認(rèn)為，成人治療緩解率和復(fù)發(fā)率均較兒童低。微小病變型腎病臨床特點腎病綜合征教學(xué)第51頁2023/4/2552系膜增生性腎小球腎炎病理改變腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生光鏡增生程度輕度中度重度Mc輕度（PASM，×400）重度（PASM，×400）中度（PASM，×400）腎病綜合征教學(xué)第52頁2023/4/2553系膜增生性腎小球腎炎病理改變電鏡系膜區(qū)可見到電子致密物IgG在系膜區(qū)沉積（熒光，×400）電子致密物（D）沉積于系膜區(qū)（電鏡，×5000）常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積免疫病理IgA腎病非IgA腎病以IgA沉積為主以IgG(我國)或

IgM沉積為主腎病綜合征教學(xué)第53頁2023/4/2554在我國發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占30%，顯著高于西方國家。男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；部分患者為隱匿起病。系膜增生性腎小球腎炎臨床特點腎病綜合征教學(xué)第54頁2023/4/2555非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%表現(xiàn)出為NS，約70%有血尿；而IgA腎病者幾乎都有血尿，約15%出現(xiàn)NS。伴隨腎病變程度由輕至重，腎功效不全及高血壓發(fā)生率逐步增加。呈NS者，對糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥品治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差。系膜增生性腎小球腎炎臨床特點腎病綜合征教學(xué)第55頁2023/4/2556系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢展現(xiàn)“雙軌征”。上皮細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜插入基膜樣物質(zhì)形成基底膜內(nèi)皮細(xì)胞PASM，×400病理改變腎病綜合征教學(xué)第56頁2023/4/2557系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理改變免疫病理電鏡常見IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。IgG呈花瓣狀顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁（熒光，×400）系膜插入，內(nèi)皮下電子致密物沉積（電鏡，×5000）腎病綜合征教學(xué)第57頁2023/4/2558占我國原發(fā)性NS10-20%；男性多于女性，好發(fā)于青壯年。1/4-1/3患者在上呼吸道感染后發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50-60%患者表現(xiàn)出為NS；幾乎全部患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特點腎病綜合征教學(xué)第58頁2023/4/2559腎功效損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多連續(xù)進(jìn)展。50％-70％患者血清補(bǔ)體C3連續(xù)降低，對提醒本病有主要意義。本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥品治療可能僅對部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差。病變進(jìn)展較快，發(fā)病10年后約有50％病例將進(jìn)展為慢性腎衰竭。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特點腎病綜合征教學(xué)第59頁2023/4/2560膜性腎病光鏡腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊嗜復(fù)紅小顆粒(Mason染色)；進(jìn)而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐步增厚。釘突電子致密物沉積PASM，×800病理改變腎病綜合征教學(xué)第60頁2023/4/2561膜性腎病病理改變免疫病理1gG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積電鏡早期可見基底膜上皮側(cè)有排列整齊電子致密物，常伴有廣泛足突融合IgG呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積（熒光，×400）上皮下電子致密物（D）沉積（電鏡,×5000）腎病綜合征教學(xué)第61頁2023/4/2562男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，約80％表現(xiàn)為NS，約30％伴有鏡下血尿，普通無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐步出現(xiàn)腎功效損害。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％-50％。膜性腎病臨床特點腎病綜合征教學(xué)第62頁2023/4/2563占我國原發(fā)性NS20%，病變常呈遲緩進(jìn)展。約有20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60-70%早期膜性腎病患者（還未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品治療后可達(dá)臨床緩解。但隨疾病逐步進(jìn)展，病理改變加重，治療療效較差，常難以降低尿蛋白。膜性腎病臨床特點腎病綜合征教學(xué)第63頁2023/4/2564局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡病理改變病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等)，對應(yīng)腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。局灶：受累腎小球僅占全部腎小球50％以下節(jié)段：病變僅累及每個腎小球部分毛細(xì)血管PASM（×400）PAS（×400）腎病綜合征教學(xué)第64頁2023/4/2565局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理改變免疫病理1gM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合IgM在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積（熒光，×400）腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合（電鏡，×5000）腎病綜合征教學(xué)第65頁2023/4/2566占我國原發(fā)性NS5-10%。好發(fā)于青少年男性。多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。臨床以NS為主要表現(xiàn)，約3/4患者伴有血尿，約20％可見肉眼血尿；本病確診時患者約半數(shù)有高血壓，30%有腎功效減退；部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功效障礙。局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特點腎病綜合征教學(xué)第66頁2023/4/2567本病對糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品治療反應(yīng)較慢，大多數(shù)療效不佳，逐步發(fā)展至腎衰竭。但約25％輕癥病例（受累腎小球較少）或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能得到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定。局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特點腎病綜合征教學(xué)第67頁2023/4/2568【并發(fā)癥】一、感染。二、血栓、栓塞并發(fā)癥。三、急性腎衰竭。四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。腎病綜合征教學(xué)第68頁2023/4/2569并發(fā)癥因為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染臨床征象常不顯著；感染是造成NS復(fù)發(fā)和療效不佳，甚至患者死亡主要原因之一，應(yīng)給予高度重視。感染原因

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功效紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療部位常見感染部位次序為呼吸道、泌尿道、皮膚腎病綜合征教學(xué)第69頁2023/4/2570以腎靜脈血栓最為常見(發(fā)生率約10％-50％，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀)；也可發(fā)生肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓。血栓及栓塞并發(fā)癥

→是直接影響NS治療效果和預(yù)后主要原因原因

血液濃縮(有效血容量降低)；高脂血癥造成血液粘稠度增加；機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；血小板功效亢進(jìn)；應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等。部位并發(fā)癥腎病綜合征教學(xué)第70頁2023/4/2571腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功效減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹、小兒屢次股靜脈穿刺取血，尤應(yīng)警覺，血管B超有助診療。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注掃描。并發(fā)癥腎病綜合征教學(xué)第71頁2023/4/2572并發(fā)癥急性腎衰竭有效血容量不足腎血流量下降腎前性氮質(zhì)血癥(尤以微小病變型腎病者居多)腎間質(zhì)高度水腫大量蛋白管型壓迫腎小管阻塞腎小管腎小管腔內(nèi)高壓腎小球濾過率驟然降低腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死急性腎實質(zhì)性腎衰竭腎病綜合征教學(xué)第72頁2023/4/2573并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

藥品結(jié)合蛋白↓影響一些藥品藥代動力學(xué)影響療效長久低蛋白血癥營養(yǎng)不良小兒生長發(fā)育遲緩金屬結(jié)合蛋白丟失微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏免疫球蛋白↓機(jī)體免疫力低下感染內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白↓內(nèi)分泌紊亂(如低T3綜合征等)高脂血癥血液粘稠度↑發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥↑心血管系統(tǒng)并發(fā)癥腎小球硬化腎小管-間質(zhì)病變促進(jìn)腎病變慢性進(jìn)展腎病綜合征教學(xué)第73頁2023/4/2574診斷確診NS確認(rèn)病因，除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，最好進(jìn)行腎活檢，作出病理診療。判定有沒有并發(fā)癥。腎病綜合征教學(xué)第74頁2023/4/25751.過敏性紫癜性腎炎

除有大量蛋白尿外，以下特征可考慮過敏性紫癜性腎炎：①最常見于兒童；②斑點狀紫癜，常見于臀部和下肢，常有腹痛（約2/3病人）和關(guān)節(jié)痛（約1/3病人）；③多數(shù)紫癜后1－4周出現(xiàn)腎損害，腎活檢有利于本病診療；④血小板計數(shù)多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多陽性。腎病綜合征教學(xué)第75頁2023/4/2576判別診療2.狼瘡性腎炎：

狼瘡性腎炎（LN）在出現(xiàn)大量蛋白尿時，易被誤診為原性腎病綜合征。好發(fā)于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10條中3條就能夠診療為LN。①蝶形皮疹；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤多發(fā)性關(guān)節(jié)炎；⑥漿膜炎；⑦神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神病；⑧血液系統(tǒng)病變：溶血性貧血或白細(xì)胞降低或淋巴細(xì)胞降低或血小板降低；⑨免疫系統(tǒng)損害：LE細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽性；⑩抗核抗體陽性。腎病綜合征教學(xué)第76頁2023/4/25773.乙肝相關(guān)性腎炎

多見于兒童及青少年，常見為膜性腎病。①有HBV感染血清學(xué)證據(jù)；②有腎病綜合征臨床表現(xiàn)；③腎組織中證實有乙肝病毒抗原沉積（如能發(fā)覺HBV-DNA或HbsAg提醒乙肝病毒在腎組織復(fù)制）。腎病綜合征教學(xué)第77頁2023/4/25784.糖尿病腎病

除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外，①年紀(jì)多在45歲以上；②有多年（10年以上）糖尿病病史；③糖尿病其它器管微血管病變（如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化及冠心病等腎病綜合征教學(xué)第78頁2023/4/25795.腎淀粉樣變性

好發(fā)于中老年，原發(fā)性淀粉樣變病因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時體積增大。腎活檢能確診。腎病綜合征教學(xué)第79頁2023/4/25806.骨髓瘤性腎損害

該病有以下特點：①好發(fā)于中老年，男性多見；②骨痛；③血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶；④尿本周氏蛋白陽性；⑤骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點者，可考慮本病診療。腎病綜合征教學(xué)第80頁2023/4/2581一、普通治療1.水腫顯著者，應(yīng)臥床休息，水腫消退后，起床活動；不然活動將增加腎缺血；2.水腫病人低鹽（<3g/d），限水（24h尿量+500～800ml=次日攝入水量）。3.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8－1.0g/kg/d），熱量30～35kcal/kg/d）。4.少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）飲食。腎病綜合征教學(xué)第81頁2023/4/2582二、對癥治療利尿消腫降低尿蛋白降脂治療腎病綜合征教學(xué)第82頁2023/4/2583（一）、利尿消腫

標(biāo)準(zhǔn)：1．低蛋白血癥是浮腫根本原因，消除尿蛋白，糾正低蛋白血癥，才能真正利尿消腫。2．輕度浮腫無須用利尿藥利尿。中度以上浮腫，才需利尿消腫。3．利尿不可過快、過猛，不然易引發(fā)血液濃縮，更易并發(fā)血栓形成。腎病綜合征教學(xué)第83頁2023/4/2584噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，抑制鈉和氯重吸收，增加鉀排泄.潴鉀利尿劑：如氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯。遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、氯，潴鉀，與噻嗪類利尿劑適用袢利尿劑：如速尿等。髓袢升支，抑制鈉、氯和鉀重吸收腎病綜合征教學(xué)第84頁2023/4/2585滲透性利尿劑：如低右等。提升血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收，降低水、鈉重吸收而利尿。提升血漿膠體滲透壓：如血漿或血漿白蛋白。對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿者，可考慮使用。其它：血液超濾、腹水回輸腎病綜合征教學(xué)第85頁2023/4/2586連續(xù)性大量蛋白尿可造成腎小球高濾過、加重腎小管－間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球疾病預(yù)后主要原因。降低尿蛋白能夠有效延緩腎功效惡化。（二）、降低尿蛋白腎病綜合征教學(xué)第86頁2023/4/2587慣用藥品：ACEI：如貝那普利血管擔(dān)心素受體拮抗劑：如氯沙坦長期有效二氫吡啶類鈣拮抗劑：如氨氯地平

ACEI經(jīng)過降低腎小球內(nèi)壓，直接影響腎小球基底膜對大分子通透性，降低尿蛋白，延緩腎損害進(jìn)展。（二）、降低尿蛋白腎病綜合征教學(xué)第87頁2023/4/2588（三）、降脂治療機(jī)理：已經(jīng)有許多試驗和臨床資料表明，高脂血癥可加速腎損傷，顯著增加蛋白尿，促進(jìn)腎小球節(jié)段性硬化。降脂藥品經(jīng)過降低血脂，降低腎小球系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白深積，進(jìn)而減緩腎小球硬化。腎病綜合征教學(xué)第88頁2023/4/2589適應(yīng)癥：腎綜長久不緩解且伴高脂癥者；腎綜合并高脂血癥伴冠心病者；腦血栓形成及易患原因患者。慣用藥品有：他汀類、貝特類、煙酸類。（三）、降脂治療腎病綜合征教學(xué)第89頁2023/4/2590三、主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：強(qiáng)松、地塞米松、甲基強(qiáng)松龍細(xì)胞毒藥品：環(huán)磷酰胺、氮芥環(huán)孢素：賽斯平霉酚酸酯（驍悉）雷公藤多甙腎病綜合征教學(xué)第90頁2023/4/2591（一）糖皮質(zhì)激素作用

可能經(jīng)過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白療效。腎病綜合征教學(xué)第91頁2023/4/2592（二）激素給藥時間選擇

清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌生物節(jié)律

一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制作用顯著，易掩蓋感染

隔日給藥法：降低下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制腎病綜合征教學(xué)第92頁2023/4/2593清晨頓服優(yōu)點和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點最高，凌晨4-5點最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對CRH和ACTH分泌影響最小糖皮質(zhì)激素作用主要與峰濃度相關(guān)腎病綜合征教學(xué)第93頁2023/4/2594內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律腎病綜合征教學(xué)第94頁2023/4/2595（三）激素用藥標(biāo)準(zhǔn)

初量足、減量慢、維持長腎病綜合征教學(xué)第95頁2023/4/2596（1）起始足量：選取中－長程激素（慣用潑泥松）1.0mg/kg·日，全日量小于60mg，晨頓服或分三次口服。8周內(nèi)仍未陰轉(zhuǎn)可依據(jù)病情可適當(dāng)延長至10～12周，最長不可超出12周。（2）遲緩減藥：足量治療后每2－3周減原用量10％，當(dāng)減至20mg/d時維持1－2月再逐步減量。有部分病例于減量過程中癥狀易重復(fù)。（3）長久維持：最終以最小有效劑量10mg/d維持六個月至一年，全日量頓服或兩日量隔日一次頓服。腎病綜合征教學(xué)第96頁2023/4/2597（四）GC副作用1.加重氮質(zhì)血癥及低白蛋白血癥2.加重水腫和低鉀血癥3.誘發(fā)加重消化道出血4.加重高脂血癥5.感染6.藥品性糖尿病7.骨質(zhì)疏松癥，甚至股骨頭無菌性缺血性壞死8.皮質(zhì)醇增多癥腎病綜合征教學(xué)第97頁2023/4/2598

CTX（環(huán)磷酰胺）作用和適應(yīng)癥

作用特點：雙功效烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要殺傷B細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用遲緩持久。

適應(yīng)癥：普通不作首選或單獨治療，激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合癥，也用于難治性腎炎。

腎病綜合征教學(xué)第98頁2023/4/2599難治性腎綜是指腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴、抵抗或經(jīng)常復(fù)發(fā)NS.腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴：于最初緩解后于糖皮質(zhì)激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)；腎上腺糖皮質(zhì)激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不緩解；經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后六個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。腎病綜合征教學(xué)第99頁2023/4/25100

環(huán)磷酰胺(CTX)使用方法

(1)口服：50mg，2/日或100mg/日

(2)靜注：200mg/隔日

(3)靜脈沖擊療法：0.5-1.0/m2體表面積總量6-8g或累積劑量<300mg/kg腎病綜合征教學(xué)第100頁2023/4/25101

CTX毒副作用①胃腸反應(yīng)②出血性膀胱炎③肝損害④骨髓抑制⑤感染⑥嚴(yán)重脫發(fā)⑦性腺抑制⑧致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系癌、急性白血病等腎病綜合征教學(xué)第101頁2023/4/25102霉酚酸酯(驍悉、MMF)

1.MMF作用機(jī)制

MMF在體內(nèi)代謝為酶酚酸，酶酚酸為次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成路徑，選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成。腎病綜合征教學(xué)第102頁2023/4/251032.MMF作用特點(1)高度選擇性：主要作用于活化淋巴細(xì)胞(2)抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞產(chǎn)生(3)直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體(4)降低粘附分子合成(5)抑制血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞生長(6)對血管炎性病變更有治療作用(7)無肝腎毒性，無骨骼抑制腎病綜合征教學(xué)第103頁2023/4/251043.MMF適應(yīng)癥

難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有