妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座

內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第1頁(yè)一.正常月經(jīng)周期妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第2頁(yè)內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期

2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第3頁(yè)二.妊娠期母體基本改變1.妊娠足月時(shí)母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水

0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg……2.妊娠晚期增大子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心

率增加

10-15bpm,心排出量增加約30%

3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐去除率升高50%，腎小球?yàn)V過(guò)超出腎小管重吸收,可有少許糖排出,稱為妊娠生理性糖尿妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第4頁(yè)二.妊娠期母體基本改變4.妊娠期肺潮氣量增加30%，輕易呼吸性堿中毒，經(jīng)過(guò)腎臟增加碳酸氫鹽排泄來(lái)代償，因橫膈上移，呼氣貯備量降低約40%5.妊娠足月時(shí)胃排空時(shí)間降低約50%，賁門括約肌張力下降，輕易胃食管返流，腸蠕動(dòng)減弱，易便秘，膽汁排空降低，輕易發(fā)生膽石病……妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第5頁(yè)內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第6頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變1.垂體垂體前葉體積平均增大36%，主要是因?yàn)槊谌樗丶?xì)胞體積和數(shù)量增加10倍引發(fā)，分泌GH和促性腺激素細(xì)胞數(shù)量降低，分泌ACTH和TSH細(xì)胞數(shù)量不變，垂體后葉體積減小。

正常未孕女性PRL濃度為10ng/ml,足月時(shí)PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳產(chǎn)婦7天降至非孕期水平，哺乳者連續(xù)保持高水平，數(shù)月后降低，但在吸吮30分內(nèi)顯著升高。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第7頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變1.垂體1.1TSH平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度改變相關(guān)。

《威廉姆斯內(nèi)分泌》11版P748妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第8頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變1.垂體

1.2妊娠時(shí)ACTH起源于垂體和胎盤，7-10周時(shí)血中ACTH是非孕時(shí)4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應(yīng)急時(shí)升高15倍，產(chǎn)后24h恢復(fù)至孕前水平。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第9頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變2.甲狀腺

妊娠時(shí)甲狀腺體積平均增大18%，母體131I攝取率增高，與HCG相關(guān)。妊娠時(shí)雌激素(E)濃度升高促使肝合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3濃度升高，大多數(shù)妊娠者FT3、FT4濃度正常。

孕早期約有20%孕婦TSH降至0.1mIU/L以下

因?yàn)槟阁w免疫狀態(tài)改變，甲狀腺本身抗體在20-30周降至最低，

下降幅度約50%，分娩后逐步升高，產(chǎn)后6個(gè)月到達(dá)孕前水平。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第10頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變?nèi)焉锲趦?nèi)分泌變化專家講座第11頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變3.甲狀旁腺妊娠期，約30g鈣從母體轉(zhuǎn)移到胎兒，大多數(shù)在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加血清白蛋白濃度降低相關(guān)。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導(dǎo)1,25-羥基維生素D濃度升高，使腸鈣吸收升高2倍。

妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范圍。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第12頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變4.胰腺

妊娠早期，胎兒對(duì)葡萄糖需求使葡萄糖經(jīng)胎盤易化擴(kuò)散增加，孕婦可能表現(xiàn)為空腹低血糖。

妊娠中晚期，皮質(zhì)醇水平升高，hPL(胎盤催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現(xiàn)胰島素抵抗。

雌激素(E)

和孕激素(P)刺激胰腺β細(xì)胞增生和肥大。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第13頁(yè)三.妊娠期母體內(nèi)分泌改變5.腎上腺

ACTH濃度升高使皮質(zhì)醇合成增加，E使肝臟合成皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加，在孕26周時(shí)血清總皮質(zhì)醇濃度升高約3倍，到達(dá)高峰。因?yàn)镻升高，拮抗皮質(zhì)醇活性，并不出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多體征。E作用于肝臟使血管擔(dān)心素原升高，腎素水平升高，ATⅡ升高造成醛固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期到達(dá)高峰并維持到分娩。高濃度P能夠?qū)⑷┕掏谀I臟受體上替換下來(lái)，所以升高醛固酮不會(huì)造成鈉、鉀濃度和血壓波動(dòng)。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第14頁(yè)內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變

4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第15頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素1.孕激素(P)：

妊娠開(kāi)始6-8周，黃體是P主要起源，今后逐步降低，而由胎盤合成并分泌，10-12周完全取代。妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第16頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素1.2.流產(chǎn)時(shí)孕激素使用：

當(dāng)前黃體功效判斷沒(méi)有準(zhǔn)確、適當(dāng)方法，不提議將外周血孕激素水平監(jiān)測(cè)作為常規(guī)評(píng)定指標(biāo)；孕8-10周前可選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。首選口服用藥：地屈孕酮，每日20-40mg。停藥時(shí)機(jī)：用藥后，臨床癥狀改進(jìn)直至消失，B超檢驗(yàn)提醒胚胎存活可

繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1-2周后能夠停藥；或者連續(xù)用藥至孕8-10周。若治療過(guò)程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平連續(xù)不升或者下降、B超檢查提醒難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可防止，應(yīng)停藥并終止妊娠。-----《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)中國(guó)教授共識(shí)》

.07妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第17頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素2.雌激素(E)：

雌三醇是母體循環(huán)中含量最高雌激素，由胎兒及胎盤共同合成，可作為胎兒健康指標(biāo)。

雌激素并不是維持妊娠所必須。

主要作用是：提升LDL吸收，促進(jìn)激素合成；增加子宮胎盤血流量；增加子宮內(nèi)膜前列腺合成；為乳房泌乳做好準(zhǔn)備。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第18頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素3.HCG：

HCG與LH、FSH、TSH含有共同α亞基。

HCG在受孕6-9天可檢測(cè)出，后呈對(duì)數(shù)樣升高，停經(jīng)后8-10周達(dá)高峰，隨即下降，在18周降至最低點(diǎn)，之后保持不變直至分娩。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第19頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素3.1HCG主要作用：含有FSH和LH功效，維持月經(jīng)黃體壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素，同時(shí)刺激孕酮形成；可吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊；類LH功效，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進(jìn)男性性分化；還可促進(jìn)性腺發(fā)育。能與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第20頁(yè)四.胎盤合成相關(guān)激素4.胎盤合成其它激素：人胎盤催乳素(hPL):促生長(zhǎng)、刺激乳腺分泌、影響母體營(yíng)養(yǎng)代謝等胎盤生長(zhǎng)素：促生長(zhǎng)活性人絨毛膜促腎上腺皮質(zhì)激素(hCC):類似ACTH，升高皮質(zhì)醇下丘腦肽類：GnRH、CRH、其它。生長(zhǎng)因子：IFG-Ⅰ、IGF-Ⅱ等等

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第21頁(yè)內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第22頁(yè)五.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)大部分肽類激素?zé)o法經(jīng)過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒，免疫球蛋白IgG主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)除外；類固醇、甲狀腺及兒茶酚胺胺類激素，能夠經(jīng)過(guò)胎盤，但有一部分在血流運(yùn)輸途中被代謝，如胎盤可將大部分T4轉(zhuǎn)化為rT3,T3脫碘成為T2；妊娠12-17周，下丘腦-垂體系統(tǒng)可行使功效。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第23頁(yè)五.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)（甲狀腺）12-20周胎兒甲狀腺激素產(chǎn)生之前，經(jīng)過(guò)胎盤提供微量FT4為大腦發(fā)育起到了主要作用。胎兒血漿TBG及TT4濃度從妊娠16-18周起逐步增加，在35-40周到達(dá)最高,FT4水平也對(duì)應(yīng)提升。下丘腦-垂體-甲狀腺軸成熟在第3孕期后期和新生兒發(fā)育早期（產(chǎn)后2月）。腦部對(duì)甲狀腺激素依賴可延伸至2-3歲，其中早期幾周和幾個(gè)月是最關(guān)鍵。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第24頁(yè)五.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)（胰腺）胎兒β細(xì)胞在妊娠14-24周出現(xiàn)功效，但分泌胰島素水平較低。在早熟和成熟嬰兒圍生期中，對(duì)葡萄糖對(duì)應(yīng)能力快速成熟表明這種鈍化狀態(tài)可能是相對(duì)穩(wěn)定胎兒血糖水平（由母體葡萄糖胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)維持）一個(gè)繼發(fā)性結(jié)果，而不是原發(fā)性、暫

時(shí)固定性一個(gè)成熟進(jìn)程。足月兒出生后5-7天，血糖可恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，早產(chǎn)兒需1-2周時(shí)間。

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第25頁(yè)內(nèi)容：

1.正常月經(jīng)周期2.妊娠期母體基本改變

3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)改變4.胎盤合成相關(guān)激素

5.胎兒內(nèi)分泌特點(diǎn)

6.妊娠期甲狀腺功效異常及GDM妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第26頁(yè)六.妊娠期甲狀腺功效異常（甲亢）已患甲亢病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。TSH＜0.1mIU/L,FT4＞妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診療成立。妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關(guān)，以支持療法為主，不主張ATD治療。妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4連用，因會(huì)增加ATD用量造成胎兒甲減。妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI.可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全，間隔3-4h再哺乳。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》.5

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第27頁(yè)六.妊娠期甲狀腺功效異常（甲減）妊娠期臨床甲減診療標(biāo)準(zhǔn)是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th),FT4＜妊娠期參考值下限(2.5th)。假如TSH＞10mIU/L,不論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。TSH治療目標(biāo)是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。已患有臨床甲減患者，TSH＜2.5mIU/L以后再懷孕。妊娠期L-T4替換劑量增加25-30%.甲減孕婦產(chǎn)后L-T4

劑量應(yīng)降至孕期水平，產(chǎn)后6周復(fù)查TSH，調(diào)整用量。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》.5

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第28頁(yè)六.妊娠期甲狀腺功效異常（亞臨床甲減）妊娠期亞臨床甲減診療標(biāo)準(zhǔn)是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th),FT4在

參考范圍之內(nèi)(2.5th-97.5th)。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害風(fēng)險(xiǎn)，但

因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦也不反對(duì)L-T4治療。對(duì)于TPOAb陽(yáng)性亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4

治療。TPOAb陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)研究較少，不推薦也不反對(duì)干預(yù)治療。甲功正常TPOAb陽(yáng)性孕婦，在妊娠前半期，應(yīng)4-6月檢測(cè)1次TSH,在26-32周至

少監(jiān)測(cè)1次，發(fā)覺(jué)TSH超出妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》.5

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第29頁(yè)六.妊娠期甲狀腺功效異常（產(chǎn)后甲狀腺炎PPT）TPOAb陽(yáng)性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，連續(xù)6-12月。PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，β-R-b

改進(jìn)癥狀。甲減期給予L-T4治療，4-8周復(fù)查1次TSH。甲減期連續(xù)6-12月以后,L-T4

逐步減量，但如此時(shí)正在哺乳，暫不減量。20%以上PPT發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢驗(yàn)TSH，早期

發(fā)覺(jué)甲減并治療。使用L-T4

不能預(yù)防TPOAb陽(yáng)性孕婦發(fā)生PPT.-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》.5

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第30頁(yè)六.妊娠期甲狀腺功效異常診治流程妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第31頁(yè)七.妊娠合并糖尿?。≒GDM、GDM）妊娠合并糖尿病包含孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診療。符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM:

1．妊娠前已確診為糖尿病患者。2．妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢驗(yàn)孕婦，尤其存在糖尿病高危原因者，妊娠期

血糖升高到達(dá)以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診療為PGDM。

(1)FPG≥7.0mmol/L

(2)75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L

(3)伴有經(jīng)典高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。(4)HbAlc≥6.5%[NGSP/DCCT標(biāo)化方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用

HbAlc

進(jìn)行糖尿病篩查。-----《妊娠合并糖尿病診治指南》.8

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第32頁(yè)七.妊娠合并糖尿?。℅DM）GDM指妊娠期發(fā)生糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)覺(jué)且血糖升高已經(jīng)到達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診療為PGDM而非GDM。GDM診療方法和標(biāo)準(zhǔn)以下：推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全部還未被診療為PGDM或GDM孕婦，在妊娠24-28周以及

28周后首次就診時(shí)行OGTT。

75g0GTT診療標(biāo)準(zhǔn):服糖前及服糖后1h、2h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于

5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值到達(dá)或超出上述標(biāo)準(zhǔn)即診療為GDM。(空腹

5.1-6.91hpg＞10.02hpg8.5-11.0mmol/L)-----《妊娠合并糖尿病診治指南》.8

妊娠期內(nèi)分泌變化專家講座第33頁(yè)七.妊娠合并糖尿病（GDM）孕婦含有GDM高危原因或者醫(yī)療資源缺乏地域，提議妊娠24-28周首先檢驗(yàn)

FPG>5.1mmol／L，能夠直接診療GDM，無(wú)須行OGTT；FPG<4.4mmol／L，發(fā)生GDM可能性極小，能夠暫時(shí)不行OGTT。FPG>4.4mmol／L且<5.1mmol／L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT