兒童鼻竇炎的診斷專家講座

兒童鼻竇炎診療與治療杜卓兒童鼻竇炎的診斷專家講座第1頁兒童鼻竇炎診療兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，常繼發(fā)于上呼吸道感染，雖與上呼吸道感染一樣普遍，但未得到應用重視。兒童鼻竇炎不但可引發(fā)鼻塞、流涕和繼發(fā)聽力損害，而且能夠造成兒童認知能力和學習能力下降，同時也可能繼發(fā)下呼吸道重復感染及小兒鼾癥等，嚴重影響患兒及其家庭生活質(zhì)量。其病因及發(fā)病機制還未清楚，已經(jīng)有文件和臨床實踐證實，兒童鼻竇炎常由急性呼吸道感染遷延所致，而且與兒童期天然免疫發(fā)育尚不完善相關。遺傳原因，如天然免疫異常、先天性呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)異常等，一些取得性免疫功效障礙，腺樣體或扁桃體肥大等在兒童鼻竇炎發(fā)病中也起一定作用?，F(xiàn)在已經(jīng)認識到感染不是鼻竇炎主要原因，臨床隨訪發(fā)覺，兒童鼻竇炎有自愈傾向。兒童鼻竇炎不是一個孤立疾病，診療要樹立全局觀念。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第2頁兒童鼻竇炎診療包含5個方面：1.確定是否存在鼻竇炎；2.確定急性、慢性；3.確定病因；4.確定病程分級；5.其它疾病確實診：如糖尿病、支氣管擴張、腫瘤等。兒童鼻竇炎常伴有腺樣體肥大、變應性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。臨床醫(yī)師還應結(jié)合兒童鼻竇發(fā)育特點以及一些少見原因：過敏、免疫缺點、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動綜合征（PCD），胃食管返流（GER）、阿司匹林耐受不良和HIV等，最終做出診療。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第3頁急性和慢性鼻竇炎依據(jù)癥狀連續(xù)連續(xù)時間劃分：1.急性：癥狀連續(xù)時間小于12周，癥狀能夠完全緩解。2.慢性：鼻部癥狀連續(xù)超出12周，癥狀未完全緩解，甚至加重。急性鼻-鼻竇炎常被當成感冒，臨床上有三種表現(xiàn)常提醒存在鼻竇炎：1).感冒連續(xù)10天以上；2).感冒比以前嚴重；3).感冒好轉(zhuǎn)幾天再次加重。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第4頁兒童慢性鼻-鼻竇炎癥狀主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診療以上述兩種或以上為依據(jù)，主癥必須具備其一。很多小兒無法準確敘述自己感受，應重視家長介紹，70%-100%患兒變現(xiàn)為鼻塞和張口呼吸，71%-80%患兒表現(xiàn)為流涕,50%-80%患兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問題，如重復發(fā)作慢性化膿性中耳炎。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第5頁癥狀1.鼻塞：患兒不會主訴鼻腔通氣不好時，家長會發(fā)覺患兒張口呼吸，或氣粗，或夜內(nèi)睡眠打鼾。2.流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物積聚在鼻腔，或在鼻腔結(jié)痂，可表現(xiàn)為鼻塞。3.咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引發(fā)，或因伴粘膜變態(tài)反應引發(fā)。4.聽力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，造成中耳負壓，鼓膜內(nèi)陷，或引發(fā)分泌性中耳炎，造成聽力下降。5.行為改變：包含注意力下降，學習成績下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等。病史中，有時兒童可能僅表現(xiàn)為行為上表現(xiàn)，易被忽略。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第6頁體征?？茩z驗：包含前鼻鏡檢驗、鼻內(nèi)鏡檢驗或采取纖維鼻咽喉鏡檢驗。檢驗過程中需考慮兒童耐受性及依從性，防止不配合引發(fā)器械造成鼻腔損傷。檢驗內(nèi)容主要關注點為5點：1.鼻腔粘膜狀態(tài)：充血、腫脹或水腫，或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物定位:分泌物性狀、位置和量，有利于判斷鼻竇炎嚴重程度或性質(zhì)。3.鼻腔新生物：鼻腔是否有息肉或其它新生物，鼻腔后部是否伴有腺樣體肥大；4.咽部檢驗：扁桃體是否增生肥大，或伴有感染，以及咽后壁是否伴增生淋巴組織或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等；5.耳部檢驗：鼓膜是否完整或內(nèi)陷，或有穿孔等，伴發(fā)分泌性中耳炎鼓膜可呈內(nèi)陷、橘黃色，有積液征。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第7頁輔助檢驗1.鼻通氣功效檢驗：經(jīng)過檢測鼻氣道阻塞程度、詳細狹窄部位來判斷病情輕重，慣用鼻測壓計和鼻聲反射計。2.鼻腔自潔功效檢驗：檢測鼻粘膜纖毛傳輸功效，排除纖毛功效障礙，慣用糖精試驗。3.嗅覺功效檢驗：包含嗅瓶試驗、嗅域檢驗及嗅覺誘發(fā)電位。4.皮膚過敏原皮試和血清特異性IgE檢測：用于了解患者是否有過敏體質(zhì)，明確病因是否與過敏相關。5.聽力學檢驗：查聽力水平及聲阻抗。判斷是否累及中耳。6.免疫功效檢測:血清IgA,IgM,IgG,及IgG亞群,即IgG1-4亞型水平較低可能造成兒童難治性鼻竇炎。7.細菌學檢驗：普通不需要進行微生物學評定，該檢驗需要用于：1）感染較嚴重；2）急性感染藥品治療48-72小時后未見好轉(zhuǎn)；3）免疫功效缺點；4）出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第8頁影像學檢驗鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)，在影像學檢驗上表現(xiàn)不顯著，所以急性鼻-鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)如無懷疑其它疾病，可直接治療，觀察病情發(fā)展，不需影像學檢驗。X線片檢驗不能準確定位鼻腔和鼻竇內(nèi)病變部位，尤其是比較主要而且精細結(jié)構(gòu)，如鼻道竇口復合體等部位，而且圖像不夠清楚，輕易造成誤診，所以，臨床已少用。當前多使用鼻竇CT來了解鼻腔及鼻竇病變，明確是否存在粘膜炎癥或骨結(jié)構(gòu)異常等。使用CT對鼻竇炎病情嚴重程度進行分型（Lund-Mackey分級)在臨床上已經(jīng)作為一個基本評定方法進行使用，主要用于了解含有臨床癥狀慢性鼻竇炎患者病情。但臨床上經(jīng)CT檢驗發(fā)覺約60%正常兒童存在鼻腔或鼻竇粘膜水腫表現(xiàn)，所以，CT不能用作診療慢性鼻竇炎金標準，應結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、?？撇轶w和必要輔助檢驗共同確定診療。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第9頁判別診療1.先天性疾?。?）后鼻孔狹窄或單側(cè)后鼻孔閉鎖：約2/3為單側(cè)，右側(cè)常見，90%為骨性閉鎖，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)鼻腔膿涕、鼻塞，多在嬰幼兒期就診經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢驗發(fā)覺。2）鼻腔腦膨出：多為單側(cè)，阻塞鼻腔引發(fā)鼻塞、膿涕，影像學檢驗對發(fā)覺和判別該病非常主要。3）不動纖毛綜合征：由呼吸道粘膜上皮纖毛動力蛋白臂缺失造成功效異常。能夠是家族性，臨床表現(xiàn)為鼻竇炎、內(nèi)臟反位和支氣管擴張，可伴不育。確診需組織活檢檢驗纖毛活動度和超微結(jié)構(gòu)。2.創(chuàng)傷：1）鼻骨骨折：可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，經(jīng)過問詢病史和?？茩z驗加以明確。2）鼻腔異物：多表現(xiàn)為單側(cè)帶有惡臭膿涕，易誤診為鼻竇炎，需進行纖維內(nèi)鏡詳細檢驗加以判別。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第10頁判別診療3.炎癥：1）腺樣體肥大：臨床表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞、粘膿鼻涕、睡眠張口呼吸和打鼾，或伴有聽力下降、硬腭高拱及鳥嘴征等腺樣體面容等，鼻內(nèi)鏡及纖維內(nèi)鏡檢驗可確診。2）上頜竇或蝶竇后鼻孔息肉：多單側(cè)出現(xiàn)，表現(xiàn)為膿涕、鼻塞、咳嗽和頭疼等，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡或CT檢驗檢驗加以判別。以上二者常伴發(fā)鼻竇炎，或為鼻竇炎之病因。4.腫瘤：1）鼻咽纖維血管瘤：多單側(cè)，鼻塞、膿涕，鼻出血癥狀，鼻內(nèi)鏡或CT檢驗可見鼻腔內(nèi)紅色、表面光滑、質(zhì)韌或較硬新生物，多源于翼腭窩，增強CT可見新生物血供非常豐富，周圍骨質(zhì)，尤其是翼突根內(nèi)側(cè)受壓變形或吸收。2）鼻咽畸胎瘤、橫紋肌肉瘤和淋巴瘤等：可有鼻塞、膿涕，經(jīng)鼻內(nèi)鏡或CT檢驗可發(fā)覺新生物，或粘膜局部壞死性肉芽腫，可判別。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第11頁兒童鼻竇炎治療兒童鼻竇炎治療策略是以藥品治療為主。治療急性鼻竇炎，主要是快速毀滅鼻-鼻竇中細菌，預防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥品治療目標是控制感染，改進通氣和恢復鼻-鼻竇生理功效，抗感染，抗水腫為治療兒童鼻竇炎關鍵步驟，還包含抗過敏、促進粘膜纖毛傳輸以及改變機體免疫缺點等方面。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對炎癥反應程度比成人顯著，對適當藥品治療反應快速，常可收到良好效果。抗生素和局部類固醇激素可同時抗感染和變態(tài)反應，為當前治療首選藥品。小劑量、長療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素因為其抗感染作用在慢性鼻竇炎治療中值得推薦。其它如鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素、粘液促排劑、鼻腔沖洗、抗胃食管返流和中藥治療等當前也為大多數(shù)醫(yī)生接收和推薦。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第12頁藥品治療1.抗生素：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應用廣泛。慢性鼻竇炎應注意選擇對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定藥品，必要時可應用抗厭氧菌藥品。急性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎普通使用2周，或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對于一些曾經(jīng)屢次用抗生素治療仍連續(xù)有癥狀慢性鼻竇炎患兒，最好在停用抗生素1周后借助鼻內(nèi)鏡取樣做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有利于抗生素選取。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第13頁藥品治療2.大環(huán)內(nèi)酯類：長久、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在手術治療效果不理想或不能以糖皮質(zhì)激素治愈慢性鼻竇炎有很好療效，在不一樣研究中其有效率為60%-80%。其作用機制當前普遍認為多與抗菌作用關系不大而與其抗感染作用相關，包含兩方面：直接作用于主要炎性細胞因子和炎性物質(zhì)，降低一系列炎癥細胞因子和炎性物質(zhì)釋放、活化和表示，由此抑制炎性病變發(fā)生和發(fā)展；破壞和抑制細菌生物膜生成。連續(xù)性膿性分泌物而細菌培養(yǎng)陰性、無變態(tài)反應和局部類固醇激素療效差患者通常對大環(huán)內(nèi)酯類治療反應很好。用量為常規(guī)抗菌劑量1/2，療程需連續(xù)12周以上。注意可能造成消化道菌群失調(diào)，需配合使用調(diào)整消化道菌群制劑。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第14頁藥品治療3.糖皮質(zhì)激素：1）鼻用糖皮質(zhì)激素：為治療一線用藥，聯(lián)合抗生素同時使用，可縮短病程和延長第二次發(fā)作周期。多項研究證實標準治療劑量鼻用激素對兒童骨密度無顯著影響，長久應用是安全。應采取能有效控制癥狀最小劑量，以晨起用藥為宜。急性鼻竇炎治療時間為4-8周，對慢性鼻竇炎治療最少應維持3-6個月以上。臨床上應用后效果差原因多為依從性差、使用不妥、藥品不能充分抵達病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結(jié)痂），對這類患者應給予詳細咨詢和指導。注意定時檢驗鼻腔，給患者示范正確噴霧技巧降低鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。2）霧化吸入糖皮質(zhì)激素：適合用于鼻腔鼻竇粘膜急性炎癥或較重水腫患者，吸入后能快速為粘膜吸收，減輕鼻腔粘膜水腫、滲出，有利于鼻腔通氣和引流。3）全身用糖皮質(zhì)激素：對于嚴重、復發(fā)性鼻息肉，合并嚴重哮喘、變應性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮質(zhì)激素。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第15頁藥品治療4.粘液促排劑：鼻粘液纖毛消除功效對確保鼻竇引流和排除鼻腔異物有顯著作用，在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有主要意義，慢性鼻竇炎一個最主要病理改變是纖毛運動功效損害。該類藥品罕見胃部不適或過敏反應，使用安全，普通用藥4周以上。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第16頁藥品治療5.其它藥品治療：1）減充血劑：因可引發(fā)藥品性鼻炎，不推薦使用。急性期鼻塞嚴重者可短時間（7天以內(nèi)）低濃度使用，以利于通氣和引流，以0.5%麻黃堿或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用萘甲唑啉。2）抗組胺藥：是治療變應性鼻炎一線用藥。鼻用劑型療效普通略好于口服劑型。3）白三烯受體拮抗劑：適于慢性鼻竇炎合并哮喘及變應性鼻炎者，可改進鼻腔通氣情況，且有抗炎作用。4）抗胃食管返流藥品:對于伴隨有胃食管返流患兒采取抗反流治療有利于兒童慢性鼻竇炎治療，主要是抑酸劑和促動力劑，首選奧美拉唑和多潘立酮。5）中藥治療。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第17頁藥品治療6.鼻腔沖洗：鼻腔沖洗含有機械去除作用，去除鼻腔粘膜表面病原微生物以及產(chǎn)生各類化學物質(zhì)，從疾病起源上阻斷疾病發(fā)生和發(fā)展。另外鼻腔沖洗還可降低膠體層粘液，稀化粘液，增加纖毛擺動頻率，加緊粘液層向鼻咽部移動，提升粘膜纖毛擺動功效，減輕粘膜水腫。當前臨床上有鼻腔灌洗、鼻腔噴洗和鼻腔霧化式?jīng)_洗器三種，其中霧化式鼻腔沖洗器兒童易于接收，依從性好，鼻腔鹽水沖洗液以高滲鹽水沖洗效果好些。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第18頁藥品治療藥品治療是否有效，需進行系統(tǒng)評定，近期療效評定時間為3個月，遠期療效評定時間為1年。評定方法采取主觀評定和客觀評定，包含癥狀評分、鼻內(nèi)鏡檢驗和鼻竇CT掃描；還可進行生活質(zhì)量評定，考慮到兒童了解和表示能力，需綜合考慮患兒和家長意見進行評定。經(jīng)充分藥品治療后，癥狀無改進或改進不滿意時，考慮藥品治療無效，方可采取輔助性手術方法。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第19頁手術治療文件中對兒童鼻竇炎是否需內(nèi)鏡手術仍存在疑問，但臨床上確實存在許多患有慢性鼻竇炎兒童，有嚴重鼻竇炎癥狀，常規(guī)藥品治療并未取得滿意療效，生活質(zhì)量受到嚴重影響，尤其是對兒童學習能力及身心發(fā)育產(chǎn)生比較大影響。因為鼻塞造成呼吸道通氣障礙，還可引發(fā)其它疾病，包含睡眠呼吸暫停低通氣障礙、聽力下降及頜面部發(fā)育畸形等，在采取恰當藥品治療后仍無法緩解情況下，經(jīng)過外科伎倆干預，解除鼻腔鼻竇通氣引流阻塞狀態(tài)，對緩解鼻竇炎癥狀，消除對鄰近器官及全身其它系統(tǒng)源頭性影響，將會起到非常主要作用。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第20頁手術治療針對兒童鼻竇炎手術，并非僅限于鼻竇，鑒于扁桃體及腺樣體對鼻竇炎發(fā)病影響，兒童鼻竇炎手術方式或內(nèi)容也存在一個階梯選擇，對伴有腺樣體和（或）扁桃體肥大者，如藥品治療不緩解，首先應考慮切成腺樣體或扁桃體，即階段選擇第一級，只有第一級治療無效后，無扁桃體及腺樣體肥大，或合并比較嚴重鼻竇病變，才考慮采取第二或第三級手術方式。兒童鼻竇炎的診斷專家講座第21頁兒童慢性鼻竇炎手術類型第一級扁桃體切除