肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座

pneumonia肺炎

梁秋麗第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第1頁【目標(biāo)要求】

1．掌握CAP和HAP定義、診療依據(jù)和常見病原菌；重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)和抗感染治療標(biāo)準(zhǔn)。掌握肺炎球菌肺炎和肺膿腫經(jīng)典臨床與X線表現(xiàn)，診療關(guān)鍵點(diǎn)和治療標(biāo)準(zhǔn)。

2．熟悉肺炎共同病因、發(fā)病機(jī)制和病理改變；肺炎分類和不一樣分類指導(dǎo)意義。

3．了解肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制特征、病理、臨床特點(diǎn)、診療和治療關(guān)鍵點(diǎn)。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第2頁肺炎概述

【定義】

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可由病原微生物、理化原因、免疫損傷、過敏及藥品所致。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第3頁【流行病學(xué)】1、年發(fā)病率：CAP12/1000人口，HAP5~

10/1000住院患者；2、病死率：門診＜1%~

5%，住院患者12%，ICU±40%。原因:社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功效低下相關(guān)病原體變遷、病原學(xué)診療困難、細(xì)菌耐藥等

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第4頁【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】

1．引發(fā)肺炎決定原因病原體

宿主原因2．感染路徑：①空氣吸入②血流播散③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌誤吸⑤胃食管反流（胃腸道定植菌誤吸）⑥人工氣道（吸入環(huán)境中致病菌）肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第5頁3．病理及轉(zhuǎn)歸

（1）病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出細(xì)胞浸潤(rùn)

or壞死空洞（2）轉(zhuǎn)歸吸收消散:肺結(jié)構(gòu)及功效恢復(fù)

疤痕肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第6頁【分類】解剖病因患病環(huán)境肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第7頁

一．解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎

病原體先在肺泡生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)炎癥，然后經(jīng)過肺泡間孔向其它肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥。經(jīng)典病例表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)，而支氣管普通未被累及。致病菌最常見肺炎鏈球菌肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第8頁

影像顯示肺段或肺葉實(shí)變影胸片胸部CT肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第9頁男性，35歲，咳嗽高熱10天。大葉性肺炎

肺部CT肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第10頁

2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)過支氣管侵入，引發(fā)細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡炎癥，常繼發(fā)于其它疾病及長(zhǎng)久臥床患者。常見病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒及不經(jīng)典菌。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第11頁

X線顯示為沿肺紋理分布不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而含糊，無實(shí)變征象，下葉多見肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第12頁支氣管性肺炎肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第13頁

3.間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主炎癥，因?yàn)椴∽儍H在肺間質(zhì)，臨床癥狀及體征均較輕，可由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體或肺孢子菌等引發(fā)，肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第14頁影像表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影、毛玻璃或網(wǎng)格狀。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第15頁間質(zhì)性肺炎肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第16頁二、病因分類

1.細(xì)菌性肺炎（80%）（1)需氧革蘭氏陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等。（2)需氧革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等。

（3)厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭狀桿菌等。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第17頁

2．非經(jīng)典病原體所致肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。

3．病毒性肺炎：冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。4．肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其它病原體所致肺炎：立克次體、弓形體、寄生蟲等。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第18頁6．理化原因所致肺炎（1）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2）化學(xué)性肺炎：吸入化學(xué)刺激性氣體或液體。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第19頁三．患病環(huán)境分類小區(qū)取得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）2.醫(yī)院取得性肺炎（Hospital-acquired(Nosocomial)pneumonia，HAP)肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第20頁1．小區(qū)取得性肺炎(CAP)（1）定義：是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。（院外取得、潛伏期內(nèi)發(fā)?。?）診療依據(jù)：①咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)燒；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤肺部浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。以上①~

④項(xiàng)中任何1項(xiàng)+⑤，并除外非感染性疾病。（3）常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第21頁

2．醫(yī)院取得性肺炎

(HAP)（1）定義：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(老年護(hù)理院、康護(hù)院）內(nèi)發(fā)生肺炎（包含VAP、HCAP）。（2）診療依據(jù)：新或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)影加以下臨床征候中兩個(gè)或以上即可：①發(fā)燒超出38℃；②WBC↑或↓；③膿性氣道分泌物。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第22頁（3）常見病原菌：

①無高危原因患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；

②有高危原因患者：

金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；MDR↑、不動(dòng)桿菌等。（年老、有基礎(chǔ)疾患、院內(nèi)取得、不經(jīng)典、G-）肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第23頁【臨床表現(xiàn)】

一．呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰可出現(xiàn)膿痰、咯血、胸痛和呼吸困難或呼吸窘迫。二．感染中毒表現(xiàn)：畏寒、發(fā)燒、乏力等三．早期可無體征四.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。五．胸腔積液體征。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第24頁【診療與判別診療】

一．確定肺炎診療

1）是肺炎還是呼吸道感染；

2）是肺炎還是其它類似肺炎疾??；肺結(jié)核肺癌肺栓塞非感染性肺部浸潤(rùn)

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第25頁二．肺炎嚴(yán)重程度評(píng)定

肺炎嚴(yán)重程度決定于局部炎癥程度、肺部炎癥播散及全身炎癥反應(yīng)程度（SIRS）。

危險(xiǎn)原因

1．年紀(jì)＞65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因；2．生命體征異常；3．試驗(yàn)室指標(biāo)顯著異常：血常規(guī)；血?dú)猓慌K器功效障礙；4．影像學(xué)異常：兩葉以上病變、空洞、病灶快速擴(kuò)散（入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%

）、出現(xiàn)胸腔積液（膿胸）。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第26頁重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(年)1.主要標(biāo)準(zhǔn)(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)感染性休克。2.次要標(biāo)準(zhǔn)(1)R≥30次/分；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2

）＜250；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙/定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL);(6)白細(xì)胞降低(WBC＜4×109/L);(7)血小板降低(＜10×109/L);(8)低體溫(T＜36℃);(9)低血壓。3.診療：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上即可診療。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第27頁

三．確定病原學(xué)1．痰檢驗(yàn)2．經(jīng)FB或人工氣道吸引3．防污染樣本毛刷4．BAL5．經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）

6．血和胸腔積液培養(yǎng)

7.尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌）

8.血清學(xué)檢驗(yàn)（IgM抗體滴度）肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第28頁【治療】

抗感染治療是最主要步驟，包含經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第29頁CAP：⑴無基礎(chǔ)病者，PG、第一代頭孢菌素首選，大環(huán)內(nèi)酯類易耐藥，可用呼吸氟喹諾酮類。⑵有基礎(chǔ)病者，可用呼吸氟喹諾酮類，二、三代頭孢菌素為首選，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。HAP：二、三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑為首選，呼吸氟喹諾酮類。重癥者選碳青霉烯系列。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第30頁抗生素治療療程：7-10天停藥標(biāo)準(zhǔn)：1)體溫≤37.8℃；2)HR≤100次/分；3）R≤24次/分；4）BP≥90mmHg;5)SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；6）能口服用藥；7）精神狀態(tài)正常。治療效果評(píng)價(jià)：治療48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含體溫、癥狀、WBC及X線胸片。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第31頁肺炎球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引發(fā)肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第32頁〖病因〗

肺炎鏈球菌（SP)，咽部正常菌群，G+球菌，依靠侵襲力致?。ňw外多糖體夾膜），分86個(gè)亞型，成人第3亞型毒力最強(qiáng)。

〖發(fā)病機(jī)制〗

細(xì)菌→防御機(jī)能↓→下呼吸道→肺泡、細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖→肺泡炎性滲出→肺泡間孔（cohn氏孔）擴(kuò)張至整個(gè)肺段或肺葉。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第33頁〖病理〗分四個(gè)時(shí)期

充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變消散期〖轉(zhuǎn)歸〗

吸收消散，肺組織結(jié)構(gòu)及肺功能恢復(fù)正常肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第34頁〖臨床表現(xiàn)〗一.誘因1.受涼、勞累等2.大多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀一．癥狀1.全身癥狀：急性起病，有高熱、寒戰(zhàn)、多為稽留熱，伴有全身酸痛、乏力（毒血癥、菌血癥所致）。2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、經(jīng)典為銹色痰、胸痛（與炎癥涉及胸膜相關(guān)）。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第35頁

3．消化道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、少數(shù)有黃疸。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情冷淡、煩燥不安、譫妄、昏迷、腦膜刺激征。5．其它：感染性休克、DIC、ARDS。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第36頁二、體征

1．急性病容；喜患側(cè)臥位；皮膚干熱；單純性皰疹；口唇紫紺。2．肺部體征：肺實(shí)變體征，濕性啰音，胸膜摩擦音。

3.膿毒血癥：皮膚出血，黃染，心率快、心律不齊，BP下降等肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第37頁〖并發(fā)癥〗

①感染性休克；②心肌炎~心包炎；③胸膜炎、膿胸；④腦膜炎、關(guān)節(jié)炎。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第38頁〖試驗(yàn)室檢驗(yàn)〗

1．血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒顆粒。

2．痰及BALF：涂片及培養(yǎng)出致病菌。

3.尿SP抗原：陽性

4.

血培養(yǎng)、積液培養(yǎng)肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第39頁

5.X線檢驗(yàn)：

早期：病變部位紋理粗亂、毛玻璃樣陰影。肺實(shí)變：片狀、大片狀陰影、普通不跨葉。消散期：散在大小不等片狀陰影。胸膜炎：積液改變（主要為肋膈角變鈍）。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第40頁肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第41頁大葉性肺炎肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第42頁治療前治療后肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第43頁19歲男發(fā)燒咳嗽1周治療前治療后肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第44頁〖診療與判別診療〗一．診療：病史經(jīng)典臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

X線表現(xiàn)二．判別診療１．干酪性肺炎２．急性肺膿腫３．肺癌４．胸膜炎５．肺梗塞６．其它病原體引發(fā)肺炎肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第45頁〖治療〗１．抗菌素應(yīng)用：P-G高度敏感、首選。呼吸氟喹諾酮類、頭孢、MDR可用萬古。２．支持療法：臥床休息、足夠蛋白、熱卡、維生素、補(bǔ)液、吸O2、止咳等。３．加強(qiáng)護(hù)理、注意觀察P、R、Bp、尿量等。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第46頁〖感染性休克治療〗補(bǔ)充血容量；2.血管活性藥品應(yīng)用；3.控制感染：足量、有效抗菌素；4.激素應(yīng)用；5.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；6.注意心、腎功效不全。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第47頁葡萄球菌肺炎

Staphylococcuspneumonia

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引發(fā)急性化膿性肺部炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病免疫功效受損病人，如DM、血液病等。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第48頁〖病因〗

葡萄球菌，G+球菌，分為凝固酶陽性葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）和凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌）〖發(fā)病機(jī)制〗

外毒素：溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣致病性

血漿凝固酶陽性致病力強(qiáng)肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第49頁〖病理〗1．呼吸道：病灶單發(fā)。呈大葉性分布或支氣管肺炎—破潰—?dú)怏w到間質(zhì)—阻塞—張力性肺氣囊腫——膿胸、膿氣胸、胸膜瘺2．血液循環(huán)：病灶多發(fā)（肺外周），肺膿腫。易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第50頁〖臨床表現(xiàn)〗一、癥狀

類似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血癥狀愈加嚴(yán)重，胸痛、痰多為膿血性或粉紅色乳狀痰。更易出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。血源性多有皮膚感染、中心導(dǎo)管置入、靜脈吸毒二、體征

早期無體征與癥狀不平行，濕性啰音，肺實(shí)變體征，氣胸、膿氣胸。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第51頁〖試驗(yàn)室檢驗(yàn)〗血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒顆粒。胸部X線：段葉實(shí)變陰影伴有空洞或液平。易變性。血流感染病灶多發(fā)。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第52頁肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第53頁

〖診療〗

經(jīng)典臨床表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)，X線表現(xiàn)

確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第54頁〖治療〗

早期去除和引流應(yīng)用耐酶β-內(nèi)酰胺類抗菌素，如慣用苯唑西林等。MRSA—萬古霉素。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第55頁葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌全部葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率高達(dá)90%，故不考慮使用萬古霉素替考拉寧利奈唑胺苯唑西林頭孢類氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但輕易耐藥肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第56頁

肺炎支原體肺炎

Mycoplasmalpneumonia

由肺炎支原體引發(fā)。經(jīng)過口、鼻分泌物在空氣中傳輸。占非細(xì)菌性肺炎1/3↑，常發(fā)生于秋季，兒童、青年居多。

肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第57頁〖臨床表現(xiàn)〗1．起病緩2