冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第1頁定義

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第2頁冠狀動脈冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第3頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第4頁能夠改變/控制原因高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第5頁不能改變原因

性別

年紀遺傳病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第6頁

無癥狀型無痛性心肌缺血心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死分型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第7頁冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛：心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后快速緩解心肌梗塞：心前區(qū)疼痛癥狀更嚴重，連續(xù)時間更長，硝酸甘油不能緩解。全身癥狀：發(fā)燒，心動過速，白細胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第8頁供求之間矛盾加深造成心絞痛

心肌血液“求”增加

心肌血液“供”降低

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第9頁

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，尤其是入院前主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第10頁試驗室及其它檢驗心電圖多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像放射性核素檢驗冠狀動脈造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第11頁心電圖未發(fā)作時:心電圖正常，但也可有ST段和T波異常及陳舊性心肌梗死心電圖表現(xiàn)發(fā)作時:以R波為主導聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正常化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第12頁動態(tài)心電圖（Holter）ST段水平或下斜壓低>1mmST段改變連續(xù)>1min間隔>1minST段原壓低則需在原有基礎(chǔ)上再壓低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第13頁冠狀動脈造影診療價值是當前診療冠心病最可靠方法和最主要伎倆。了解冠狀動脈直徑、走行、分布和形態(tài)，了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變程度、部位、長度、數(shù)量了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇適當介入治療時機、器械和方法冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第14頁冠心病診療金標準——冠狀動脈造影阻塞面積：0%30%65%90%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第15頁什么是PTCA？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第16頁什么是支架？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第17頁硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥品調(diào)整血脂藥品中醫(yī)中藥治療2.緩解期治療3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)4.外科治療5.運動鍛煉療法

治療關(guān)鍵點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第18頁簡明病史入院日期：2011-09-21科室：心內(nèi)科病區(qū)：I病區(qū)

性別：男年紀：56歲床號：12床姓名：朱冬興

住院號：835271

入院診療：冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第19頁主訴：陣發(fā)性胸悶2年余，加重1周?；颊咦匀朐呵?年于體力活動后發(fā)作胸悶，連續(xù)3-5分鐘，無胸痛及放射痛，無頭暈、意識喪失，無氣急、氣促，休息后好轉(zhuǎn)，故患者未予重視。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，伴氣促、乏力，仍無胸痛、肩背放射痛，無頭暈、意識喪失，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，遂于我院門診就診，查冠狀動脈（平掃+CTA）示“LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄”，現(xiàn)為深入治療，門診擬診“冠心病”收治入院?，F(xiàn)病史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第20頁0917冠狀動脈（平掃+CTA）：LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄0921白細胞計數(shù)：6.77*10^9/L中性粒細胞計數(shù)：72.3%嗜酸粒細胞：0.40%0921肌鈣蛋白：0.0040922肌鈣蛋白：0.0030927肌鈣蛋白：0.1350929：LDH1:25.7%，LDH2：25.7%，LDH3：18.1%，LDH4:11.1%，LDH5:26.4%特殊檢驗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第21頁術(shù)前準備配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗及檢驗向患者及家眷解釋手術(shù)前準備作用手術(shù)一日依據(jù)醫(yī)囑落實各項護理：術(shù)前給予手術(shù)部位清洗和備皮。手術(shù)部位首選右手橈動脈，其次選擇右側(cè)股動脈或左手橈動脈穿刺備皮范圍:上起髂前上棘連線，下至大腿內(nèi)側(cè)1/3，兩側(cè)至腋中線，包含陰毛。前臂及手背部毛創(chuàng)造顯也要做皮膚準備。手術(shù)當日佩戴手腕帶做含碘造影劑過敏試驗并統(tǒng)計。方法：歐乃派克1ml靜脈注射，20分鐘后觀察反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、四肢麻木、心率增快、血壓下降、或皮膚蕁麻疹，即為過敏反應(yīng)手術(shù)前一日應(yīng)在護士指導下訓練床上解便心理護理：與患者溝通解答相關(guān)術(shù)后注意事項，使其了解手術(shù)普通知識，消除其擔心焦慮心情術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)靜安眠藥品術(shù)前適量飲食，按醫(yī)囑照常服藥。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第22頁治療方式：2011-09-22

患者行冠脈造影+PCI術(shù)，安返病房。遵醫(yī)囑給予24h床邊心電監(jiān)護。欣維寧12ml/h推泵應(yīng)用中，多巴胺靜滴中。生命體征：T：36.7℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：125/54mmhg術(shù)后評定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第23頁護理診療疼痛：與心肌缺血、缺氧相關(guān)焦慮與擔心預(yù)后相關(guān)活動無耐力：與心肌氧供需失調(diào)相關(guān)有便秘危險：與不習慣床上排便相關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第24頁疼痛馬上停頓活動，平靜休息。心理護理用藥護理：馬上舌下含服硝酸甘油。必要時給予適量鎮(zhèn)靜藥品。給予吸氧降低或防止誘因：過分勞累、情緒激動、吸煙、便秘等等飲食護理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化飲食冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第25頁焦慮與擔心預(yù)后相關(guān)保持病室平靜舒適，確保病人充分休息和睡眠。向患者及家眷講解本病知識。關(guān)心撫慰病人，解答患者提出疑問。指導患者放松，分散其注意力。給予飲食指導和用藥指導。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第26頁活動無耐力：與心肌氧供需失調(diào)相關(guān)評定活動受限程度制訂活動計劃：適當運動有利于側(cè)支循環(huán)建立，提升病人活動耐力?；顒又胁涣挤磻?yīng)觀察防止競賽活動和屏氣用力動作防止精神過分擔心工作和長時間工作

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第27頁急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸幫助床上洗漱床上坐起進餐關(guān)節(jié)被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當延長臥床時間冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第28頁有便秘危險：與不習慣床上排便相關(guān)向患者及家眷講解便秘原因、不良后果及預(yù)防辦法。指導患者多食富含纖維素蔬菜和水果。每日循腸蠕動方向為病人按摩腹部數(shù)次，增加腸運動，促進排便。解釋床上排便意義，勉勵患者養(yǎng)成床上排便習慣。排便時切勿用力屏氣以免意外發(fā)生。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第29頁潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，親密觀察心率、心律、心功效及血流動力學改變，親密觀察患者意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導阻滯馬上通知醫(yī)生。給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化飲食。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第30頁冠脈造影術(shù)后護理連續(xù)心電監(jiān)護24h，嚴密觀察有沒有心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥即刻做12導聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時再復查術(shù)后即可進易消化清淡飲食，但防止過飽；勉勵病人多飲水，以加速造影排泄常規(guī)使用抗生素3～5天，預(yù)防感染于術(shù)后4h左右拔除動脈鞘管，若為復雜、嚴重病變或病人病情不穩(wěn)定，則保留鞘管至次日晨，方便發(fā)生緊急情況時重新造影用。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位15～20min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第31頁抗凝治療護理1)肝素使用拔除鞘管后觀察1h，若確認無出血，開始使用肝素12～24h或術(shù)后4～6h開始使用肝素至次日晨，再過3h后拔除鞘管。2)為確保肝素劑量準確，需用微量注射泵控制藥量，準確配制藥液，親密注意注射泵運轉(zhuǎn)是否正常，及時排除故障。觀察有沒有出血傾向，如傷口滲血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等加強生活護理，將呼叫器及慣用物品放在易取處，確保病人日常生活需要。

24h后囑病人逐步增加活動量，起床。下蹲時動作應(yīng)遲緩，不要突然用力，術(shù)后一周內(nèi)防止抬重物，預(yù)防傷口再度出血。一周后有可能恢復日常生活與輕體力工作。

冠脈造影術(shù)后護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第32頁健康宣傳教育1合理膳食控制體重適當運動戒煙減輕精神壓力

健康飲食戒煙限酒冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第33頁低膽固醇、低脂降低食物中鹽分降低糖分增加食物中淀粉和纖維多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(<一周三個)健康飲食冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第34頁注意體重理想體重（千克）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(千克)/身高(米)平方

BMI=Kg/m2（正常值為25）減肥應(yīng)逐步進行，每七天不要超出1千克健康飲食適當運動冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家講座第35頁定時運動降低疲乏、減輕體重、降低血壓選擇適當運動類型，注意運動量最少每