顱腦損傷的急救處理

顱腦損傷的急救處理顱腦損傷的急救處理第1頁關鍵點概述分類臨床表現(xiàn)輔助檢驗搶救辦法處理病情觀察治療顱腦損傷的急救處理第2頁概述交通事故高處墜下地震顱腦損傷的急救處理第3頁概述

發(fā)生率：我國統(tǒng)計占損傷第一至第二位，為年輕人第一位死亡原因。顱腦損傷的急救處理第4頁分類按損傷方式分為閉合性損傷和開放性損傷。按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷。按損傷性質分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內血腫。按其傷情分類，按昏迷時間、陽性體征及生命體征改變分為輕、中、重三型。顱腦損傷的急救處理第5頁格拉斯哥評分計分法格拉斯哥昏迷計分法是按檢驗時病人睜眼、語言和運動三項反應情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。按GCS計分多少和傷后原發(fā)昏迷時間長短可將顱腦損傷病人傷情分為輕、中、重三型。輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘以內。中型：9-12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時。重型：3-8分，傷后昏迷6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化，再次昏迷6小時以上者。因為在臨床實踐中，特重型病人與重型病人之間仍存在相當差異，故有些人將3-5分者列為特重型。顱腦損傷的急救處理第6頁

格拉斯哥（GCS）昏迷評分

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4分回答正確5分遵囑活動6分呼叫睜眼3分回答錯誤4分刺痛穴位5分刺痛睜眼2分語無倫次3分躲避刺痛4分不能睜眼1分只能發(fā)聲2分刺痛肢屈3分不能發(fā)聲1分刺痛肢伸2分不能活動1分顱腦損傷的急救處理第7頁臨床表現(xiàn)意識障礙頭痛嘔吐視乳頭神經水腫生命體征改變腦疝瞳孔和眼球運動改變心理反應和行為改變顱腦損傷的急救處理第8頁臨床表現(xiàn)意識障礙意識障礙是腦部損傷輕重主要依據。頭部外傷后意識障礙可有以下由輕到重表現(xiàn)。顱腦損傷的急救處理第9頁意識障礙分類嗜睡：對周圍事物冷淡，呈嗜睡狀態(tài)，各種生理反應存在，對物理刺激有反應，喚醒后能夠回答下列問題，但合作欠佳，不能快速了解和回答，旋又入睡。朦朧：對外界刺激反應遲鈍，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，對檢驗不合作，不能正確回答下列問題。淺昏迷：意識遲鈍，重復呼喚能應，但不能回答下列問題，對疼痛刺激有躲避動作，深淺反射存在?；杳裕阂庾R喪失，常有躁動，對語言無反應，給予刺激反應遲鈍，深反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常由溺尿。深昏迷：對外界一切刺激均無反應，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或極度增強，尿潴留。顱腦損傷的急救處理第10頁臨床表現(xiàn)頭痛為顱內壓增高最早最主要癥狀。頭痛在夜間和清晨加重；部位多在額部及兩顳，也可位于枕區(qū)向前反射至眼眶部。其程度隨顱內壓增高而進行性加重，咳嗽、大便、用力、彎腰或低頭時加劇。顱腦損傷的急救處理第11頁臨床表現(xiàn)嘔吐常出現(xiàn)于頭痛猛烈時，可伴有惡心。嘔吐呈噴射狀，與進食無直接關系，但似較易發(fā)生于餐后，所以病人經常拒食，可造成失水和體重銳減。嘔吐后頭痛可稍緩解。顱腦損傷的急救處理第12頁臨床表現(xiàn)視神經乳頭水腫是顱內壓增高主要客觀體征。眼底檢驗發(fā)覺視神經乳頭沖血水腫，邊緣含糊不清，生理凹陷消失，視網膜靜脈怒張等；嚴重者視神經乳頭隆起、周圍出血。早期視力無顯著改變或僅有視野縮??；繼而發(fā)生視力下降，甚至失明，為繼發(fā)性視神經萎縮所致。顱腦損傷的急救處理第13頁臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫三項經典表現(xiàn)，稱顱內壓增高‘三主征’。顱腦損傷的急救處理第14頁臨床表現(xiàn)顱內壓連續(xù)超出200mmH2O時稱為顱內壓增高。正常顱內壓力成人為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。顱腦損傷的急救處理第15頁臨床表現(xiàn)生命體征改變伴隨顱內壓不停升高，出現(xiàn)（兩慢一高）即血壓升高，脈搏和呼吸變慢。顱腦損傷的急救處理第16頁臨床表現(xiàn)腦疝腦疝是顱內壓增高嚴重后果，是因為顱內壓力增高超出了腦部本身代償能力，腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經，引發(fā)腦干損害及腦脊液循環(huán)通道受阻而產生一系列嚴重改變。臨床上常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。顱腦損傷的急救處理第17頁臨床表現(xiàn)瞳孔和眼球運動改變檢驗兩側瞳孔大小，是否正?；虿粚ΨQ，光反應是否靈敏。顱腦損傷的急救處理第18頁瞳孔和眼球運動改變①瞳孔大小不等，不呈正圓形，光反應減弱或消失，是傷重之癥；②如一側或雙側瞳孔時大時小，伴有眼球位置歪斜時表示中腦受損；③若雙側瞳孔極度縮小，無反應，并伴有中樞性高熱時，為橋腦損傷；④若一側瞳孔先縮小，繼而放大，光反應差，病人意識障礙加重，而對側瞳孔早期正常，晚期亦隨之散大，為經典小腦幕切跡疝表現(xiàn)；⑤若雙側瞳孔均散大因而光反應消失，多示瀕危狀態(tài)；⑥眼球位置是否正常，運動是否協(xié)調，有沒有水平性或垂直性眼球震顫或呈固定狀態(tài)，眼球是否突出，有沒有眼球搏動，多見于腦干和小腦或前庭系統(tǒng)損傷。顱腦損傷的急救處理第19頁顱腦損傷的急救處理第20頁臨床表現(xiàn)神經定位體征觀察病人自動動作和對疼痛刺激反應，檢驗兩側肌張力、肌力是否對稱，有沒有痙攣性或弛張性癱瘓。①一側肢體及面肌癱瘓和運動性失語說明大腦半球運動區(qū)域損傷；②偏身運動和感覺障礙多為中央區(qū)前或后腦挫裂傷和出血；③若有雙側椎體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進，病理反射陽性，則為腦干受壓或后顱窩血腫所致。顱腦損傷的急救處理第21頁臨床表現(xiàn)心理反應和行為改變病人精神狀態(tài)發(fā)生改變，有情緒、智能或行為改變，病人可能展現(xiàn)混亂不安及記憶力、定向力和判斷力障礙等表現(xiàn)。顱腦損傷的急救處理第22頁輔助檢驗CT和MRI腦掃描X線平片腦血管造影腦電圖檢驗腦電圖檢驗腰椎穿刺顱腦損傷的急救處理第23頁輔助檢驗（一）CT和MRI腦掃描CT是當前診療顱腦損傷最快速可靠檢驗。顱腦損傷的急救處理第24頁顱腦損傷的急救處理第25頁輔助檢驗（二）X線平片全部顱腦損傷病人，尤其呈開放性損傷應常規(guī)X線平片檢驗，對骨折顱內積氣或異物診療效果比CT、MBI掃描愈加全方面。顱內積氣或鼻前竇積液常暗示有顱底骨折。顱腦損傷的急救處理第26頁輔助檢驗（三）腦血管造影顱腦損傷病人極少做腦血管造影，對疑有損傷性腦動脈瘤，海綿竇動靜脈瘺，或顱內有異物緊靠顱內主要動脈或大靜脈竇時，腦血管造影較CT掃描更有診療價值。顱腦損傷的急救處理第27頁輔助檢驗（四）腦電圖檢驗對判定腦損傷傷情定位有幫助，對外傷性癲癇診療有較高價值。顱腦損傷的急救處理第28頁輔助檢驗（五）腰椎穿刺顱腦損傷行腰椎穿刺目標在于了解顱內壓高低，了解腦脊液生化改變及細胞數(shù)，有沒有顱內感染。顱腦損傷的急救處理第29頁搶救辦法1、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，進行機械通氣。2、建立有效靜脈大口徑通道，以10%葡萄糖為主，不宜使用含鹽制劑。3、控制出血，應用止血藥。4、預防感染，足夠抗生素應用。5、控制癲癇發(fā)作，應用苯妥英鈉。6、控制腦水腫，脫水藥品應用如甘露醇、呋塞米、白蛋白；腎上腺皮質激素；低溫療法如冬眠合劑、物理降溫。7、急診開顱去除血腫、鉆孔檢驗，在30min內做好剃頭、配血、導尿、皮試等術前準備工作。顱腦損傷的急救處理第30頁處理1.臥位與體位患者取平臥位，頭部抬高

15-20°，以減輕腦水腫，降低顱內壓。定時翻身不停變更身體與床褥接觸部位，以免骨突位皮膚連續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2.保持呼吸道通暢、預防氣體交換不足是首要。嚴重顱腦損傷病員，因為昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引發(fā)呼吸不楊，加重腦組織缺氧，甚至可窒息死亡。這類病員，應先去除口腔內嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側臥位，預防舌后墜，以保持呼吸道通暢。顱腦損傷的急救處理第31頁處理3.病情觀察

顱腦損傷特點是多變、易變、突變、難以預測，所以，有效、及時動態(tài)觀察病情可及時發(fā)覺疾病改變先兆，抓住有利時機，主動治療，急取最正確效果。顱腦損傷病情觀察普通為72小時，以后應依據病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4．降溫對顱腦損傷伴有高熱者，實施物理降溫時，應嚴格遵照物理降溫關鍵點，定時更換冰塊，注意預防局部凍傷。如體溫不降，可配合藥品降溫，但應嚴格掌握適應證和藥品劑量，并注意觀察生命體征改變，尤其是呼吸、血壓改變。顱腦損傷的急救處理第32頁處理5．躁動護理顱腦損傷者出現(xiàn)躁動可能原因有尿潴留造成膀胱過分充盈、呼吸道不通暢引發(fā)缺氧、顱內壓增高以及冷、熱、饑餓刺激等。此時，應認真觀察并尋找引發(fā)躁動原因，若病人由平靜變?yōu)樵陝踊蛴稍陝幼優(yōu)槠届o，都提醒病情有改變。護理時可適當加以保護，以防發(fā)生意外，但不能盲目地使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，以免顱內壓增高。顱腦損傷的急救處理第33頁病情觀察意識瞳孔顱內壓生命體征神經體征缺氧情況顱腦損傷的急救處理第34頁病情觀察意識改變

:入院時有些病人不是處于昏迷狀態(tài)，而表現(xiàn)為意識障礙再次出現(xiàn)或進行性加重，所以親密觀察病人意識情況及其發(fā)展趨勢非常主要。每15-30分鐘觀察一次，如病人由煩躁不安轉為平靜，或尿失禁，或清醒轉為昏迷，或昏迷程度加深等，均提醒可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)，應及時處理。顱腦損傷的急救處理第35頁病情觀察瞳孔改變：頭部外傷病人應15-30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次，同時注意區(qū)分是視神經還是動眼神經損傷引發(fā)瞳孔改變。顱內壓改變：顱內血腫可加重或引發(fā)顱內高壓，主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安，假如早期發(fā)覺血腫，可為手術去除血腫贏得時間。除隨時觀察有沒有顱內高壓癥狀外，還應親密觀察顱內壓波動情況。顱腦損傷的急救處理第36頁病情觀察生命體征改變：顱內血腫引發(fā)顱內壓增高和腦疝，均可造成生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢，外傷后應每15-30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次，觀察中還應注意有沒有低血壓，若發(fā)生低血壓，應及時糾正低血壓，降低顱內血腫發(fā)生。顱腦損傷的急救處理第37頁病情觀察神經體征改變：應親密觀察神經系統(tǒng)體征改變，觀察有沒有肢體活動障礙、抽搐、語言情況等，最好每30-60分鐘觀察和檢驗一次，對不合作病人和昏迷病人應注意觀察有沒有抽搐情況。缺氧情況：每15-30分鐘監(jiān)測血氧飽和度一次或觀察有沒有發(fā)紺等情況。顱腦損傷的急救處理第38頁治療輕型：以臥床休息和普通治療為主，普通需臥床1-2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經數(shù)周后即可正常工作。中型：絕對臥床休息，在48小時內應定時測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變。清醒病人可進普通飲食或半流質飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，顱內壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應用抗菌素。顱腦損傷的急救處理第39頁治療重型：(1)保持呼吸道通暢：(2)嚴密觀察病情，隨時檢驗呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔改變，注意有沒有新癥狀和體征出現(xiàn)。(3)防治腦水腫，降顱內壓治療：①臥位：除休克者外均為頭高位。②限制入量，糾正水鹽代謝失調，并給予足夠抗生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。顱腦損傷的急救處理第40頁治療③脫水治療：對消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內壓有效。④連續(xù)腦室外引流或對進行顱內壓監(jiān)護病例間斷地放出一定量腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：降低腦新陳代謝，降低腦組織耗氧量，預防腦水腫發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內壓亦起一定作用。顱腦損傷的急救處理第41頁治療⑥巴比妥治療：可降低腦代謝，降低氧耗及增加腦對缺氧耐受力，降低顱內壓。⑦