妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)專家講座

妊娠期梅毒診療和處理妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第1頁內(nèi)容梅毒螺旋體生物學(xué)特征梅毒經(jīng)典臨床分期梅毒診療與治療妊娠梅毒隨訪和管理妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第2頁孕婦篩查梅毒主要意義-1：梅毒定義：由蒼白密螺旋體引發(fā)慢性全身性性傳輸疾病。可經(jīng)過胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量公共衛(wèi)生水平主要指標(biāo)之一。梅毒在我國死灰復(fù)燃！我國政府莊重承偌：消除先天梅毒！妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第3頁孕婦篩查梅毒主要意義-2：發(fā)病率高：約90%為潛伏梅毒，易忽略，有傳染，只能經(jīng)過篩查發(fā)覺。危害大：早期梅毒100%感染胎兒妊娠各期都可感染胎兒治療有效：早期梅毒治愈率達(dá)95%以上妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第4頁不一樣人群梅毒感染率

（血清感染率）孕婦：0.3-0.6%婚檢：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性戀：11-19%妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第5頁一、生物學(xué)特征：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時以一分為二方式繁殖1次抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時耐低溫：40℃2分鐘失去傳染力，100℃馬上死亡不耐干燥：潮濕生活用具上可存活數(shù)小時對肥皂水和慣用消毒劑敏感。免疫性差：無先天和后天免疫力，可重復(fù)感染2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體（不經(jīng)過胎盤）4周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可經(jīng)過胎盤）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第6頁生物學(xué)特征：儲存宿主：人是唯一感染路徑：直接感染：性交感染（占95%）間接感染：接吻、哺乳、輸血、污染物品等。垂直感染：母嬰分類：取得性梅毒、先天性梅毒。妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第7頁母嬰垂直感染路徑：1、胎盤及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤：多在妊娠4個月后，發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，造成胎盤功效嚴(yán)重障礙。胎盤大而蒼白（胎盤﹕胎兒＝1﹕4）注意：經(jīng)產(chǎn)道感染不屬先天梅毒兒！

妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第8頁二、梅毒經(jīng)典臨床分期早期梅毒：晚期梅毒：潛伏梅毒：先天梅毒：妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第9頁Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮損：潛伏2-4周后出現(xiàn)開始為暗紅色小紅疹，1周后形成1-2cm大小硬結(jié)，表面潰爛，不痛不癢，創(chuàng)面清潔，醬色分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，不治療2~8周自愈，不留痕跡淋巴結(jié)大：硬下疳出現(xiàn)后1周內(nèi)同側(cè)近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（不粘連，質(zhì)地硬，無紅腫壓痛）血清反應(yīng)：（+），硬下疳出現(xiàn)6~8周后妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第10頁Ⅱ期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）皮疹：對稱性、多樣性、癥狀輕時間：硬下疳出現(xiàn)2~12周或感染后6~12周表現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：軀干、四肢、面部、前額、外陰及肛周特點：皮疹連續(xù)2~3周可自行消退，也可復(fù)發(fā)梅毒性白斑：多見于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲蝕狀，多見于顳部血清反應(yīng)：100%（+）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第11頁Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系統(tǒng)永久性受損未治療者約1/3成為Ⅲ期梅毒皮膚粘膜：萎縮性疤痕，梅毒性樹膠等骨：骨膜炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜炎，角膜炎心血管：主動脈炎，主動脈關(guān)閉不全，主動脈瘤神經(jīng)：腦膜炎，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經(jīng)萎縮等妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第12頁隱性（潛伏）梅毒：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現(xiàn)：無顯著梅毒表現(xiàn)，但抵抗力低時可產(chǎn)生癥狀RPR（+）、PTHA（+）感染2年以內(nèi)：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒（普通不傳染）注意：不治療可發(fā)展為晚期梅毒妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第13頁先天（胎傳）梅毒：早期：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營養(yǎng)障礙：貌似老人皮膚損害：大瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期：2歲以后表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第14頁三、梅毒試驗室診療方法：診療：提升對本病認(rèn)識和警覺很主要！流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)試驗室檢驗強(qiáng)調(diào)：對全部孕婦早期篩查！妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第15頁一）病原學(xué)診療：（不慣用）優(yōu)點：證實病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡、PCR、銀染色、剛果紅染色標(biāo)本：皮膚粘膜損壞處滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結(jié)、羊水、臍帶血等適用：僅用于1期、2期梅毒妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第16頁二）血清學(xué)診療：慣用人體感染梅毒后，產(chǎn)生兩種抗體：特異性抗體：梅毒螺旋體抗體（IgG、IgM)非特異抗體：類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第17頁1、非螺旋體抗原血清試驗

——反應(yīng)素試驗原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主對螺旋體表面脂質(zhì)做出免疫應(yīng)答，在3-10周產(chǎn)生類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）用已知試劑抗原（心凝脂抗原）與非梅毒螺旋體抗體（抗心凝脂抗體）在體外混合時，可形成肉眼可見凝集顆粒，為陽性反應(yīng)。妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第18頁方法：RPR：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗VDRL：性病研究試驗室玻片試驗注意：陽性反應(yīng)時一定要做定量，＜1：8有可能是假陽性兩種不一樣試驗定量結(jié)果不能直接比較妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第19頁特點：敏感性高，特異性低能證實疾病活性，但不能單獨用于確診標(biāo)本不需要滅活，抗原不需要新鮮配制有假陽性和假陰性：病毒性肝炎、免疫性疾病、結(jié)核、吸毒等（1：64-128）對潛伏、晚期和神經(jīng)梅毒不敏感前帶現(xiàn)象：當(dāng)抗體過高或HIV病人，易出現(xiàn)假陰性妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第20頁臨床用途：大樣本篩查作為療效觀察指標(biāo)母嬰滴度比較對早期梅毒有一定診療價值（80%左右）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第21頁原理：用死（活）梅毒螺旋體或它特異肽段作為抗原，檢測血清梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，但成本高、操作復(fù)雜試劑不易保留——存在生物學(xué)假陽性用途：對非特異性試驗陽性者和晚期潛伏梅毒確實診注意：不能用作療效觀察、判斷復(fù)發(fā)和再感染（成功治療者可終生陽性）2、梅毒螺旋體抗原血清試驗

—確診試驗妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第22頁試驗：FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收試驗-金標(biāo)準(zhǔn)TPHA：梅毒螺旋體血球凝集試驗TPPA：梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗（正常值0-1）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第23頁三、梅毒治療治療目標(biāo)：早期梅毒：控制炎癥，消除損害，爭取到達(dá)臨床和血清學(xué)痊愈。潛伏期梅毒：預(yù)防晚期梅毒和并發(fā)癥發(fā)生，防止對性伴傳染和降低傳染源。晚期梅毒：可阻止器質(zhì)性病變深入發(fā)生和發(fā)展，對已產(chǎn)生破壞和功效喪失是不可逆生殖器潰瘍治療：可降低HIV感染危險性妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第24頁治療標(biāo)準(zhǔn)：必須明確診療強(qiáng)調(diào)早期治療必須規(guī)范治療強(qiáng)調(diào)性伴治療嚴(yán)格定時隨訪妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第25頁1、早期梅毒（一、二期、早期潛伏）我國＜2年美國＜1年WHO＜2年歐洲＜1年芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共2—3次芐星青霉素G240萬U，IM，單次給藥普魯卡因青霉素G80萬U，IM，qd，10—15天普魯芐因青霉素G，120萬U，IM，qd，10天普魯卡因青霉素G，60萬U,IM,qd，10—14天妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第26頁早期梅毒（對青霉素過敏）我國美國WHO歐洲多西環(huán)素100mg，Bid，14天或15天多西環(huán)素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四環(huán)素500mg，qid，14天或15天紅霉素500mg，qid，15天*紅霉素，500mg，qid，14天*有教授提議頭孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天頭孢曲松250—500mg，IM，qd，10天妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第27頁2、晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定時）我國衛(wèi)生部美國CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共3次普魯卡因青霉素G，80萬U，IM，qd，20天.2周后可給第2個療程普魯卡因青霉素G，120萬U，IM，qd，20天普魯卡因青霉素G，60萬U，IM，qd，17—20天水劑青霉素G100萬U，IM，qd,21天妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第28頁3、妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：當(dāng)前尚無青霉素耐藥報道經(jīng)過胎盤，預(yù)防98%以上先天梅毒，對胎兒安全芐星青霉素：240萬Ｕ肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為1個療程妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第29頁妊娠梅毒治療（續(xù)）：療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周臨產(chǎn)后發(fā)覺產(chǎn)婦應(yīng)馬上治療治療后每個月查USR或RPR，如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)馬上開始1療程治療注意：吉海反應(yīng)妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第30頁吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer反應(yīng)）定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥品時所出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。機(jī)理：尚不清楚，與人體對病原體異種蛋白高度過敏時間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5℃左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動過速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第31頁吉海反應(yīng)預(yù)防與處理預(yù)防：在療前1天開始給予短療程強(qiáng)松20mg/日，分2次口服，連續(xù)3-4天處理：對癥撲熱息痛必要時住院妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第32頁梅毒孕婦——青霉素過敏我國美國WHO歐洲紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2個療程*嬰兒補治作青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg，qd，10天，頭孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西環(huán)素妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第33頁妊娠梅毒治療注意事項：1、早期梅毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療：在初治后1周，用同等劑量復(fù)治1次如治療中止1天以上，整個療程需重新開始2、妊娠后期，如B超發(fā)覺胎兒肝脾大、腹水、腦積水者，應(yīng)提議引產(chǎn)3、全部患者在治療前，應(yīng)同時查有沒有HIV感染

妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第34頁4、先天梅毒兒治療我國美國WHO歐洲水劑青霉素10—15萬U/kg/d，<7天，5萬U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5萬U/kg，IV，q8h，10—14天普魯卡因青霉素G5萬U/kg，IM，qd，10天妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第35頁5、影響妊娠結(jié)局相關(guān)原因：1）與孕婦血清RPR滴度相關(guān)：孕婦RPR≥1:8：死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒孕婦RPR≤1:4：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率相對研究顯示：先天性梅毒患兒母親平均RPR滴度為1∶32，故產(chǎn)檢時可做出評定。妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第36頁2）與母親感染時間相關(guān)妊娠前感染：早期梅毒：傳染胎兒機(jī)會大（1年內(nèi)最大）晚期梅毒：傳染胎兒機(jī)會?。?年后很?。┟范驹袐D即使病期＞4年，仍可經(jīng)過胎盤感染胎兒妊娠期感染：妊娠早期感染：多數(shù)造成死胎妊娠晚期感染：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長遲緩或早產(chǎn)妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第37頁越早越好：早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒）晚孕期治療：感染率46.4%初始治療孕周每推遲3個月，發(fā)生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接收治療3）與孕婦初始治療時孕周相關(guān)：妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第38頁五、妊娠梅毒治療后隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測定是唯一伎倆孕期監(jiān)測：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期間，治療越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治療后，分娩前每個月查一次血清反應(yīng)直到分娩，如3個月內(nèi)上升2個稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第39頁一）怎樣判斷新生兒先天梅毒？母親梅毒史并具備以下情況之一者：有臨床癥狀和體征，且在皮損、鼻分泌物或胎盤、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時RPR/TRUST滴度是母親4倍或以上生后3-6個月RPR/USR不降反升，診療試驗陽性19-S-IgM陽性（螺旋體單一成份特異性抗體）妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第40頁怎樣判斷新生兒血清學(xué)檢驗結(jié)果？母親抗體在嬰兒體內(nèi)存在15個月：每個月查1次血清4-6個月轉(zhuǎn)為陰性或滴度降低弱陽性：認(rèn)為新生兒未感染如15個月后仍陽性：認(rèn)為已感染嬰兒感染：出生時陽性，經(jīng)約4個月后轉(zhuǎn)陰性，后再次轉(zhuǎn)陽者或出現(xiàn)臨床癥狀注意：提議直接查新生兒血液而不用臍帶血妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第41頁孕婦梅毒所生嬰兒隨訪：1、經(jīng)過充分治療梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時血清反應(yīng)陽性：未超出母親血清滴度——應(yīng)每個月復(fù)查1次；8個月時如呈陰性且無臨床表現(xiàn)——可停頓觀察。（2）出生時血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后1、2、3及6個月復(fù)查，至6個月時仍陰性，且無先天梅毒臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。2、預(yù)防性治療：未充分治療或未用青霉素治療梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)第42頁二）產(chǎn)婦隨訪：梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年：第一年：每3個月復(fù)查一次第二年：每六個月復(fù)查一次第三年：復(fù)