嘔血便血黃疸專家講座

嘔血、便血、黃疸南京軍區(qū)福州總醫(yī)院盧明芳嘔血便血黃疸第1頁嘔血(hematemesis)(一)定義:上消化道疾病(指Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致上消化道出血，血液經口腔嘔出，稱為嘔血。定義消化系統(tǒng)解剖示意圖

[,hem?'temisis]嘔血便血黃疸第2頁十二指腸解剖結構：上部十二指腸上曲十二指腸球部：球潰降部十二指腸下曲十二指腸乳頭：膽總管胰管水平部：腰3水平升部十二指腸空腸曲十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)：后腹壁胃、十二指腸解剖示意圖嘔血便血黃疸第3頁嘔血(hematemesis)嘔血同時因部分血液經腸道排出體外，可致便血；血液經胃酸及腸道作用后變?yōu)楹谏?，經腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮柏油樣便，稱為黑便(melena)。注意判別：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引發(fā)咯血，不屬于嘔血。定義消化系統(tǒng)解剖示意圖

[m?'li:n?]嘔血便血黃疸第4頁嘔血(hematemesis)(二)病因：☆消化系統(tǒng)疾?。?.食管疾?。貉装Y、異物、外傷、粘膜撕裂、腫瘤；2.胃及十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、Z-E綜合征、腫瘤、血管異常、胃扭轉擴張、克羅恩病等；3.門脈高壓：肝硬化致食管、胃底靜脈曲張破裂出血；4.肝、膽、胰疾?。航Y石、炎癥、腫瘤、蛔蟲、膿腫等。病因胃潰瘍食道靜脈曲張門脈高壓性胃病胃癌嘔血便血黃疸第5頁嘔血(hematemesis)上消化道鄰近器官或組織疾?。盒刂鲃用}瘤、縱隔腫瘤破裂進入食道；腹主動脈瘤破裂進入十二指腸等。全身性疾病:1.血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒀“褰档托宰像暗饶系K。2.其它：感染性疾病(如出血熱、肝炎、敗血癥)；結締組織病(如SLE)；尿毒癥等。病因嘔血便血黃疸第6頁嘔血(hematemesis)嘔血病因甚多，但以下四種原因最常見，臨床應首先考慮：嘔血發(fā)生率：消化性潰瘍＞食管/胃底靜脈曲張破裂＞急性糜爛性出血性胃炎與胃癌。排除常見病因后，再考慮少見疾病。(三)臨床表現(xiàn)：☆1.先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現(xiàn)嘔吐血性胃內容物。病因嘔血便血黃疸第7頁嘔血(hematemesis)2.嘔血與黑便：嘔血顏色與出血量、在胃內停留時間及部位相關：食管/胃底、大出血、在胃時間短者呈鮮紅、暗紅色，可有凝血塊。出血量少或在胃內停留時間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時，呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血時因為部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。從嘔出物性狀預計出血部位及量。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第8頁嘔血(hematemesis)

其它表現(xiàn)：視出血量多少而異。3.失血性休克：

若出血量大可致失血性休克，程度輕重與出血量多少、出血速度等相關。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快、四肢厥冷等，嚴重時出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促、神志不清等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

一些病人失血性休克癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第9頁嘔血(hematemesis)出血量預計：成人血液總量約為體重7～8%(1)出血量為血容量10%以下時：普通無顯著臨床癥狀；(2)出血量達血容量10～15%（500ml左右）：頭暈、畏寒，多無血壓、脈搏改變及全身表現(xiàn)；(3)出血量達血容量20%以上（1000ml左右）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快等急性失血癥狀；(4)出血量達血容量30%以上：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（BP下降、脈細弱、呼吸急促、神志不清）。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第10頁嘔血(hematemesis)4.發(fā)燒：出血量大者24小時內常出現(xiàn)發(fā)燒，多不超出38.5℃，可連續(xù)3～5天。5.血象：血液被稀釋才出現(xiàn)RBC與Hb降低。大出血早期不能依據RBC與Hb來判斷有沒有出血及出血量。6.氮質血癥：血液進入腸道，Hb分解產物在腸內被吸收，故在出血數(shù)小時后血BUN開始上升，24～48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3～4天即可降至正常。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第11頁嘔血(hematemesis)(四)伴隨癥狀：（有助判斷病因及預計出血量）1.上腹痛：潰瘍病、胃癌；2.肝脾腫大：肝硬化門靜脈高壓，肝癌；3.皮膚粘膜出血：血液病、感染性疾病；4.黃疸：膽道疾病、感染性疾病、肝硬化、肝癌；5.左鎖骨上淋巴結腫大：上消化道惡性腫瘤；6.其它：服藥、酗酒、應激狀態(tài)、猛烈嘔吐；7.頭暈、黑矇、口渴、冷汗、暈厥：血容量不足。腸鳴音活躍、重復黑便，提醒活動性出血。伴隨癥狀嘔血便血黃疸第12頁嘔血(hematemesis)(五)問診關鍵點：☆1.確定是否嘔血：咯血，口腔、鼻、咽喉部出血，食物，藥品（鉍劑、鐵劑）；

2.嘔血誘因：飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥品攝入、應激狀態(tài)、猛烈嘔吐；3.嘔血顏色：鮮紅、暗紅或咖啡色；

4.嘔血量：觀察和統(tǒng)計嘔血時間、次數(shù)、量、顏色以及黑便次數(shù)、量和性狀；患者生命體征。

隱血陽性：＞5ml/日；黑便：＞50～70ml/日；嘔血者胃內積血量：＞250～300ml/日。問診要點嘔血便血黃疸第13頁嘔血(hematemesis)5.出血部位：幽門以上出血多有嘔血與黑便；幽門以下出血常引發(fā)黑便。但也與出血量及快慢相關。6.患者普通情況：如循環(huán)衰竭相關表現(xiàn)。出血是否停頓：注意排便次數(shù)、顏色改變。結合臨床表現(xiàn)，如血壓、脈搏、意識、腸鳴音、Hb、RBC及血細胞比容等綜合判斷。7.伴隨癥狀8.既往史、個人史：有否上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有否肝病和長久藥品攝入史；有否酗酒史、毒物接觸史。

經過問診掌握病情，關系到之后診療方案及成功率。問診要點嘔血便血黃疸第14頁嘔血(hematemesis)(六)診療及判別關鍵點：排除消化道以外出血；判斷出血部位及量；輔助檢驗：血尿糞檢驗：RBC、Hb、plt、OB、出凝血指標、肝功效、本身免疫性指標；急診胃鏡檢驗：24h內，炎癥、潰瘍、血管病變、粘膜病變、腫瘤等；X線鋇餐檢驗：普通在出血停頓72h后，用于出血部位篩查；放射性核素掃描：應用99mTc標識自體紅細胞，檢驗間隙性出血部位；選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢驗，用于內鏡等無法確診者；超聲、CT、MR等檢驗：更多用于實質性臟器。診斷要點嘔血便血黃疸第15頁思索題：1、上消化道出血能夠包含哪些器官、部位出血？2、上消化道出血最常見病因是什么？3、出血量怎樣預計？4、對嘔血病因診療通常需要哪些檢驗方法？5、思索：嘔血臨床表現(xiàn)與機體病理生理、病了解剖相關性。6、經過問診了解臨床癥狀，逐一加以分析，學習疾病診療思緒。嘔血(hematemesis)思考題嘔血便血黃疸第16頁便血(hematochezia)

(一)定義：指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色；少許出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血(occultblood，OB)。普通為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。定義[?'k?lt]

[hem?t?'ki:zi?]嘔血便血黃疸第17頁便血(hematochezia)

(二)病因：☆上消化道疾病：見《嘔血》。下消化道疾病：1.小腸疾?。盒∧c憩室、Crohn病、腸傷寒、腸結核、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸梗阻；2.結腸疾?。壕　⒚装土〖?、潰結、腫瘤；3.直腸、肛管疾?。貉装Y、息肉、腫瘤、痔、肛裂；4.血管病變：下消化道血管瘤、血管畸形等；全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、敗血癥等。病因[hem?t?’t?i:zi?]阿米巴原蟲嘔血便血黃疸第18頁便血(hematochezia)

(三)臨床表現(xiàn)：☆1.便血表現(xiàn)：因為病因、出血部位、出血量、出血速度及在腸道內停留時間不一樣，便血表現(xiàn)也不一樣。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。

上消化道出血多為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動加速時，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時，如血液在腸內停留時間較長，亦可呈柏油樣便。若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提醒直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第19頁便血(hematochezia)

仔細觀察血便顏色、性狀及氣味等，對尋找病因及確立診療有一定幫助。如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。2.全身表現(xiàn)：出血量大、急時可有急性貧血和周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；出血量少、遲緩時，表現(xiàn)為連續(xù)或間斷性少許血便；

長久慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠等慢性貧血表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嘔血便血黃疸第20頁便血(hematochezia)

(四)伴隨癥狀：☆

（有利于病因判斷）1.腹痛：慢性重復發(fā)作上腹痛、有周期性與節(jié)律性、出血后痛輕——消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血——膽道出血；血便或膿血便后腹痛減輕——菌痢、潰結；還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成/栓塞等；2.里急后重：肛門墜脹，覺排便未凈，便頻但每次量少，便后未見輕松——直腸肛管疾?。褐蹦c炎、直腸癌等；3.腹部腫塊：結腸癌、腸結核、腸套疊等；伴隨癥狀嘔血便血黃疸第21頁便血(hematochezia)

4.發(fā)燒：傳染病——敗血癥、流行性出血熱、鉤體??；

惡性腫瘤——如腸淋巴瘤、白血病等；5.全身出血傾向：皮膚粘膜出血——急性傳染病及血液病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等；6.皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化；遺傳性毛細血管擴張癥。伴隨癥狀嘔血便血黃疸第22頁便血(hematochezia)

(五)診療關鍵點：診療便血前，須排除以下情況：

1.食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗假陽性，但素食后即轉為正常。2.口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性；3.口服一些黑色物質（中草藥、鉍劑、炭粉等）或鐵劑時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗陰性。診斷要點嘔血便血黃疸第23頁便血(hematochezia)

(六)問診關鍵點：1.病因與誘因；2.便血量；3.患者普通情況；4.伴隨癥狀；5.過去史。問診要點判斷失血量等嘔血便血黃疸第24頁黃疸(jaundice)(一)定義：☆黃疸是因為血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃癥狀和體征。正?？偰懠t素(TB)＜17.1μmol/L(1.0mg/d1)，結合膽紅素(CB)＜3.42μmol/L(0.2mg/d1),

非結合膽紅素(UCB)＜13.68μmol/L(0.8mg/d1)。膽紅素17.1～34.2μmol/L(1.0～2.0mg/d1)時，臨床不易覺察，稱為隱性黃疸；＞34.2μmol/L時為顯性黃疸。定義['d???ndis]CB/TB=1/5嘔血便血黃疸第25頁黃疸(jaundice)（二）膽紅素正常代謝：☆膽紅素起源：紅細胞血紅蛋白膽紅素+鐵+珠蛋白正常人每日紅細胞破壞血紅蛋白約7.5g、膽紅素4275μmol/L(250mg/d1),占總膽紅素80%～85%；另外171～513μmol/L(10～30mg)膽紅素起源于骨髓幼稚紅細胞血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素蛋白質，即旁路膽紅素。以上形成膽紅素稱游離膽紅素或非結合膽紅素(UCB)，不溶于水，不能從腎小球濾過。膽紅素代謝單核-巨噬細胞嘔血便血黃疸第26頁黃疸(jaundice)非結合膽紅素呈脂溶性，可經過生物膜進入組織細胞，有毒性；在血循環(huán)中，與血清白蛋白結合并運輸；膽紅素-白蛋白復合體經血循環(huán)運輸至肝臟，在血竇與白蛋白分離，經Disse間隙，與肝細胞膜載體結合，被肝細胞攝?。唬≒s:直接膽紅素：結合膽紅素CB用凡登伯定性試驗呈直接反應，故名。

間接膽紅素：與之對應，既往稱UCB為間接膽紅素。）膽紅素代謝嘔血便血黃疸第27頁黃疸(jaundice)在肝細胞內和Y、Z兩種載體蛋白結合后，運輸至肝細胞光面內質網微粒體，形成膽紅素Ⅰ（單脂）和膽紅素Ⅱ（雙脂），其中膽汁多為雙脂膽紅素；再經葡萄糖醛酸轉移酶催化，與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯，即結合膽紅素（CB）?？扇苡谒?，難以經過生物膜。解毒?？呻S尿排出；CB反抗?jié)舛忍荻?，排泄到毛細膽管。膽紅素代謝嘔血便血黃疸第28頁黃疸(jaundice)膽紅素正常代謝示意圖

循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白非結合膽紅素

在肝內與葡萄糖醛酸結合→

結合膽紅素

進入腸腔，細菌作用→

←門脈入肝尿膽原尿膽素

經體循環(huán)達腎糞膽素

膽紅素代謝單核、巨噬細胞系統(tǒng)膽紅素腸肝循環(huán)☆嘔血便血黃疸第29頁黃疸(jaundice)(三)分類:按病因學分類：☆溶血性黃疸；肝細胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸(即阻塞性黃疸)；先天性非溶血性黃疸。分類嘔血便血黃疸第30頁黃疸(jaundice)按膽紅素性質分類：以UCB（非結合膽紅素）增高為主黃疸：產生多，攝取少，結合障。以CB（結合膽紅素）增高為主黃疸：轉運、攝取、結合、排泄障，以膽汁淤積為主。按解剖部位分類：肝前性、肝性、肝后性。分類嘔血便血黃疸第31頁黃疸(jaundice)1.溶血性黃疸⑴病因：凡能引發(fā)溶血疾病都可產生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性紅細胞增多癥等；②后天取得性溶血性貧血：本身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、輸血反應、蛇毒、理化損傷等。⑵發(fā)病機制：UCB增加超出肝臟處理能力；缺氧、毒性作用，減弱了肝細胞對膽紅素代謝功效。⑶臨床表現(xiàn)：☆黃疸多輕，呈淺檸檬色：

急性溶血時可有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，并有不一樣程度貧血和血紅蛋白尿（醬油色或茶色尿），重者可有急性腎衰。

慢性溶血多為先天性，除伴貧血外還有脾腫大。⑷試驗室：☆TB↑，以UCB↑為主，血CB基本正常，血清膽紅素間接陽性，血尿膽原↑，糞膽素↑，尿尿膽原↑，尿膽紅素-，急性溶血時尿隱血試驗+，網織紅↑。

分類嘔血便血黃疸第32頁黃疸(jaundice)2.肝細胞性黃疸：⑴病因：各種使肝細胞嚴重損害疾病——病毒性肝炎、敗血癥、心衰，新生兒黃疸，先天性原因（如Gilbert綜合征）等。⑵發(fā)病機制：因為肝細胞損傷致肝細胞對膽紅素攝取、結合及排泄功效降低，因而血中UCB增加。而未受損肝細胞仍能將UCB轉變?yōu)镃B。CB一部分仍由毛細膽管從膽道排泄，一部分經已損害或壞死肝細胞反流入血中致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。

⑶臨床表現(xiàn)：☆黃染淺至深、乏力、食欲下降、出血傾向。⑷試驗室檢驗：☆

CB、UCB均↑，CB↑↑>UCB↑，尿膽紅素陽性，尿膽原也↑，肝功效異常。分類嘔血便血黃疸第33頁黃疸(jaundice)3.膽汁淤積性黃疸：

膽汁排泄障礙。⑴病因：肝內性：肝內膽汁淤積，如各種肝炎；肝內阻塞，如肝內結石等機械性原因；肝外性：肝外阻塞，含膽管內、膽管壁、膽管外原因，如結石、寄生蟲、血塊、瘢痕、腫瘤等。⑵發(fā)病機制：阻塞致小膽管、毛細膽管破裂、膽紅素返流入血；⑶臨床表現(xiàn)：☆皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，腹痛，糞便顏色變淺或呈白陶土色。⑷試驗室檢驗：☆血清CB↑

，尿膽紅素+，尿膽原、糞膽素↓，膽管酶、總膽固醇↑。分類嘔血便血黃疸第34頁黃疸(jaundice)4.先天性非溶血性黃疸：是由肝細胞對膽紅素攝取、結合和排泄有缺點所致黃疸，臨床少見。⑴Gilbert綜合征：UCB↑，肝功正常。⑵Crigler-Najjar綜合征：UCB↑，新生兒多見。⑶Rotor綜合征：血中膽紅素增高。⑷Dubin-Johnson綜合征：血清CB↑。分類嘔血便血黃疸第35頁黃疸(jaundice)(四)診療及判別診療：☆1.病史：年紀、性別、接觸史（病毒、寄生蟲、毒物、藥品）、既往史、家族史、病程、伴隨癥狀；⑴發(fā)燒：感染性疾病；⑵上腹部疼痛：膽石、膽蛔、膿腫及腫瘤，Charcot三聯(lián)征；⑶消化道出血：門脈高壓、凝血障、炎癥、感染；⑷皮膚瘙癢：CB↑；⑸尿糞色深淺：溶血；膽紅素攝取結合障、肝內淤膽；阻塞，尿膽紅素陽性；⑹消瘦：腫瘤；⑺厭食疲乏、惡心嘔吐：慢性/急性。輔助檢查嘔血便血黃疸第36頁黃疸(jaundice)2.查體：⑴黃疸：輕→重⑵皮膚粘膜：肝掌、蜘蛛痣、抓痕、黃色瘤、出血征；⑶肝腫大：肝炎、阻塞、感染、肝硬化、肝癌；⑷膽囊腫大：膽總管梗阻；⑸脾腫大：肝硬化、寄生蟲、溶貧、淋巴瘤等；⑹其它：腹水、頸靜脈怒張、肝結節(jié)、淋巴結腫大。輔助檢