腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座

腦卒中并發(fā)癥

廢用綜合征過用綜合征誤用綜合征腦卒中肩部并發(fā)癥腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第1頁1發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)治療方法3

肩手綜合征

腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第2頁

概念

肩手綜合征(shoulder－h(huán)andsyndrome，SHS)是腦卒中后最常見并發(fā)癥，是一個(gè)以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手腫痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)癥候群，臨床上早期出現(xiàn)疼痛、感覺異常、血管功效障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形進(jìn)而造成上肢功效受限。

自紐約Bellevue醫(yī)院SteinbrockerOtto于1947年提出“肩手綜合征”以來，這一棘手問題一直長久困擾著腦卒中后患者。尤其是手部水腫和疼痛，給患者治療和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第3頁

發(fā)病機(jī)制

腦卒中后SHS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，不一樣領(lǐng)域?qū)W者對SHS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識存在不一樣觀點(diǎn)，當(dāng)前更多學(xué)者認(rèn)為腦卒中后SHS發(fā)生發(fā)展是各種原因共同作用結(jié)果，包含：周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變等神經(jīng)源性損傷，卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等促使或加重了SHS發(fā)生發(fā)展。交感神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙肩-手泵功效障礙炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第4頁

發(fā)病機(jī)制

腦卒中后SHS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，不一樣領(lǐng)域?qū)W者對SHS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識存在不一樣觀點(diǎn)，當(dāng)前更多學(xué)者認(rèn)為腦卒中后SHS發(fā)生發(fā)展是各種原因共同作用結(jié)果，包含：周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變等神經(jīng)源性損傷，卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等促使或加重了SHS發(fā)生發(fā)展。交感神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙肩-手泵功效障礙炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第5頁

流行病學(xué)

肩手綜合征發(fā)病率約占偏癱患者12.5%-74.1%，常在腦卒中后1-3個(gè)月發(fā)生，但最早可在發(fā)病第3天即發(fā)生，發(fā)病晚者可在發(fā)病,個(gè)月后才出現(xiàn)6個(gè)月。腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第6頁

臨床表現(xiàn)

臨床經(jīng)過通常分為三期（早期）：患手驟然出現(xiàn)腫脹，顏色改變，很快出現(xiàn)顯著運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，主要為手被動(dòng)旋后受限；腕背伸受限，當(dāng)被動(dòng)增加背伸活動(dòng)度及做手負(fù)重活動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)疼痛；掌指關(guān)節(jié)屈曲受限，看不見骨性隆凸；手指外展嚴(yán)重受阻；近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫大，不能完全伸直，若被動(dòng)屈曲，則出現(xiàn)疼痛；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直位不能或只能微屈，若被動(dòng)屈曲，則出現(xiàn)疼痛。腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第7頁

臨床表現(xiàn)

臨床經(jīng)過通常分為三期

2.第2期（后期）：疼痛加重，直至不能忍受任何對手和手指壓力。X射線檢驗(yàn)可見骨質(zhì)改變。在背側(cè)腕骨及掌骨連接區(qū)中部，出現(xiàn)顯著堅(jiān)硬隆凸。3.第3期（末期或后遺癥期）：未治療手變成固定經(jīng)典畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關(guān)節(jié)活動(dòng)性則永久喪失。腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第8頁（1）MICE標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后手部腫脹標(biāo)準(zhǔn)提倡預(yù)防為主，早期發(fā)覺，早期治療，主要治療目標(biāo)是減輕水腫、緩解疼痛，改進(jìn)手部、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬與肌肉攣縮。總體康復(fù)治療可概括為MICE方法:①M(fèi)（muscularmovement），主要包含運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等;②I（ice）即降溫，臨床上包含冰療、熱冷水交替浸浴治療等;③C（compression）,壓力療法，指外用加壓裝置來減輕肢體末端腫脹。詳細(xì)包含正壓次序循環(huán)療法、向心性纏繞壓迫手指等;④E（elevation）即抬高患肢，表達(dá)在良肢位擺放和日常護(hù)理中。MS與功效殘損治療標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第9頁（2）《中國腦卒中康復(fù)治療指南》版中國腦卒中康復(fù)治療指南中給出SHS治療推薦方法以下：①對肩手綜合征患者，提議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。②對于手腫脹顯著患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。MS與功效殘損治療標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第10頁（1）良肢位擺放a.患者坐位時(shí)，其上肢要抬高置于前面桌子上。為了幫助抬高和保持舒適，可在臂下墊一枕頭。當(dāng)患者坐輪椅在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在輪椅上放一桌板，或確?；颊呤植粦掖乖谝贿?。

利用輪椅桌板保持坐位良肢位

MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第11頁（1）良肢位擺放b.仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，背伸腕關(guān)節(jié)及伸直手指；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲，下部軟枕支撐，肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢伸直有支撐并掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位，各種體位擺放均防止腕屈曲。

MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第12頁大量報(bào)道發(fā)覺，規(guī)范良肢位擺放能有效預(yù)防SHS，可降低因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對神經(jīng)血管壓迫，改進(jìn)局部神經(jīng)營養(yǎng)，改進(jìn)和促進(jìn)局部血液循環(huán)，改進(jìn)腦卒中患者癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功效，提升腦卒中患者生活自理能力。

MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第13頁c.防止腕部屈曲：為改進(jìn)靜脈回流，保持腕關(guān)節(jié)中立位或輕度背屈很主要?！堆驖u進(jìn)》中推薦采取石膏夾板來保持腕關(guān)節(jié)背屈位，如今伴隨技術(shù)發(fā)展，低溫?zé)崴馨宀牡饶軌蚋雍玫匕l(fā)揮作用。

MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第14頁（2）主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程肌肉在收縮、舒張過程中提供了很好“泵”作用，可促進(jìn)水腫程度改進(jìn)，打破疼痛-制動(dòng)-活動(dòng)障礙惡性循環(huán)。早期Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)和本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等應(yīng)用于腦卒中患者偏癱側(cè)肢體，可提升肌肉張力，使肌肉收縮，促進(jìn)內(nèi)部微循環(huán)改進(jìn)，增強(qiáng)肌肉活動(dòng)性與穩(wěn)定性，中后期有利于解除肌肉痙攣，進(jìn)而緩解痙攣帶來理化損害。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第15頁（2）主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)a.即使患者臂幾乎完全癱瘓，當(dāng)患者仰臥位、上肢被上舉時(shí)，通?？赡艽碳こ錾熘饧』顒?dòng)。肩胛骨松動(dòng)后在上舉位做一些上肢活動(dòng)很有益處，因?yàn)樯吓e伴肌肉收縮可顯著減輕水腫。b.抓住和松開厚毛巾練習(xí)毛巾平放在桌子上，患者手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自己。治療師幫助他保持腕位置，患者不停抓握毛巾，把毛巾拉皺疊在手下。然后，患者再伸手指，不論是主動(dòng)伸指，還是由治療師拉毛巾使屈肌放松，讓毛巾再回到原來位置。只要患者能主動(dòng)屈指而不屈腕，就應(yīng)該勉勵(lì)他自己練習(xí)這個(gè)活動(dòng)。該練習(xí)已證實(shí)對減輕腫脹、恢復(fù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及手隨意控制非常有效。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第16頁（3）冷熱交替浸浴熱冷水交替浸浴治療采取40～45℃溫水，5～10℃冷水，先浸泡溫水2～3min，再浸泡冷水1～2min，重復(fù)進(jìn)行5～10次，最終于熱水浴期結(jié)束。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第17頁（4）壓力療法a.壓迫性向心纏繞：“向心性纏繞手指或四肢被證實(shí)是一個(gè)簡單、安全和非常有效治療周圍性水腫方法”（Cain,1967)。治療師用一直徑1~2mm線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞拇指，然后是其它手指。之后開始纏手，直纏到腕關(guān)節(jié)上。在指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，這么不會壓迫敏感表皮。然后快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏為止。纏完后，治療師馬上從指端繩環(huán)處快速拉開纏繞線繩。把每個(gè)手指都纏繞完一遍之后，開始纏手。一樣在掌指關(guān)節(jié)處做成一環(huán)，然后由掌指關(guān)節(jié)向近端纏繞，抵達(dá)拇指根部時(shí)，使拇指內(nèi)收，把拇掌關(guān)節(jié)一并纏繞。最終階段是纏繞腕關(guān)節(jié)，治療師能夠從纏手終止處開始纏繞腕關(guān)節(jié)。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第18頁（4）壓力療法b.空氣波壓力治療:主要經(jīng)過多腔氣囊依次有次序重復(fù)充放氣，形成了對組織和肢體循環(huán)壓力，促進(jìn)血液和淋巴流動(dòng)及改進(jìn)微循環(huán)作用，加速肢體組織液回流，從而到達(dá)消腫目標(biāo)。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第19頁肩部吊帶其中關(guān)于肩部吊帶應(yīng)用存在著很大爭議，支持者認(rèn)為對于腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位問題，治療師首先要努力保護(hù)其肩關(guān)節(jié)正常穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，防止其發(fā)展為復(fù)合型區(qū)域疼痛綜合征，然后再利用各種神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)恢復(fù)肩周肌力，進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)模式再學(xué)習(xí)。所以，使用肩帶能夠立竿見影地使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)相對正常解剖位置，這為之后治療打下基礎(chǔ)。MS與功效殘損預(yù)防方法腦卒中后并發(fā)癥和肩手綜合征的預(yù)防和治療專家講座第20頁電刺激治療當(dāng)前大量臨床研究表明電刺激對于早期預(yù)防腦卒中GHS以及后續(xù)治療GHS都有良好臨床療效。其中臨床上最廣泛應(yīng)用是電刺激岡上肌和后三角肌?！究偨Y(jié)】1.除了上述提及到治療方式，支持療法、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、藥品治療、手法治療，結(jié)合健康教育以及心理護(hù)理等對于預(yù)防及治療GHS都有一定療效；2.關(guān)于肩部吊帶使用存在爭議，依據(jù)《