臨床心電圖一些不可忽視的改變

臨床心電圖一些不可忽視的改變臨床心電圖一些不可忽視的改變第1頁心電圖不可忽略一些改變碎裂QRS波個別導聯(lián)T波尖聳雙肢對稱

早期復極綜合征臨床心電圖一些不可忽視的改變第2頁1917年，Oppenheimer在研究心肌病時發(fā)覺QRS波群上細小切跡。1952年，Langner首先將QRS波切跡增多作為一個病理標志應用于臨床，對心肌缺血和心肌梗死進行輔助診療；并和Flowers等經(jīng)過試驗證實心肌缺血或損傷可造成高頻心電圖中QRS波群上出現(xiàn)切跡或切跡增多。碎裂QRS臨床心電圖一些不可忽視的改變第3頁碎裂QRS波臨床心電圖一些不可忽視的改變第4頁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)碎裂QRS波、右心室肥大臨床心電圖一些不可忽視的改變第5頁相鄰2個或以上解剖導聯(lián)出現(xiàn)多個頓挫或切跡多相QRS波QRS時限＜120ms伴有或不伴有Q波，可伴有多個切跡或頓挫排除完全或不完全性束支阻滯碎裂QRS波特點DasMK，KhanB，JacobS，etal.[J]Circulation，，113:2495-2501臨床心電圖一些不可忽視的改變第6頁碎裂QRS波產(chǎn)生機制心肌瘢痕和（或）心肌缺血造成心室肌不均勻除極各種原因造成心肌纖維化瘢痕可使心肌除極化連續(xù)中止、傳導折轉(zhuǎn)、延遲，心電向量改變。臨床心電圖一些不可忽視的改變第7頁

碎裂QRS波產(chǎn)生機制心肌梗死后，局部心肌組織完全性壞死形成透壁瘢痕，不能產(chǎn)生電活動，則形成Q波或QS波多灶性梗死和非均勻性壞死瘢痕組織內(nèi)島狀存活心肌能夠產(chǎn)生除極活動，因為缺血造成傳導遲緩，在Q波或QS波中形成波幅較低、時限較窄正向波，S波切跡和頓挫形成fQRS波，成為室性心律失?；A。臨床心電圖一些不可忽視的改變第8頁女24歲圍生期心肌病心功效不全心電圖可見碎裂QRS波。動態(tài)心電圖發(fā)覺頻發(fā)室早、短陣室速。臨床心電圖一些不可忽視的改變第9頁碎裂QRS碎裂QRS波臨床心電圖一些不可忽視的改變第10頁女71歲農(nóng)民以發(fā)作性胸痛、胸悶就診。冠造顯示：三支病變右冠第一轉(zhuǎn)折處閉塞，少許側(cè)支循環(huán)、前降支、盤旋支近中段交界處向遠端彌漫性狹窄。前降支局部狹窄達90%碎裂QRS波臨床心電圖一些不可忽視的改變第11頁

碎裂QRS波(fQRS)（fragmentedQRScomplexes）新近被廣泛重視無創(chuàng)心電學指標心肌瘢痕形成所致傳導延遲（冠心病、心肌病、先心?。┲滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?、brugada綜合征、非缺血性心肌病預后主要心電圖預測指標有主要臨床應用價值，但仍有爭論臨床心電圖一些不可忽視的改變第12頁碎裂QRS波臨床意義fQRS與心臟性猝死和室性心律失常關系親密，對于缺血性心肌病、Brugada綜合征患者室性心律失常發(fā)生及病死率含有較高預測價值心電圖fQRS波對冠心病診療有預測價值,尤其是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)fQRS波提醒冠心病多支病變可能性大。臨床心電圖一些不可忽視的改變第13頁心電圖不可忽略一些改變碎裂QRS波個別導聯(lián)T波尖聳雙肢較對稱

早期復極綜合征臨床心電圖一些不可忽視的改變第14頁

心電圖示：V1~V6導聯(lián)T波尖聳，ST段略抬高。臨床心電圖一些不可忽視的改變第15頁病史男58歲泌陽縣人“以發(fā)作性胸痛1月余加重1周”為主訴就診。起病胸痛發(fā)作每次連續(xù)時間約5分鐘左右，平均發(fā)作1~2次/日，雖經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療，療效較差，近一周癥狀加重，發(fā)作時間延長連續(xù)約20分鐘左右，頻率較前增多。心電圖示V1~V6導聯(lián)T波尖聳，以“冠心病不穩(wěn)定心絞痛”急住院。臨床心電圖一些不可忽視的改變第16頁住院期間未發(fā)作時心電圖臨床心電圖一些不可忽視的改變第17頁住院后再次發(fā)作心絞痛時心電圖示：V1~V6導聯(lián)T波尖聳，ST段略抬高臨床心電圖一些不可忽視的改變第18頁治療與預后.1.28作冠脈造影：冠脈呈右優(yōu)勢型，RCA第1轉(zhuǎn)折處狹窄＞80%、LAD近中段狹窄＞60%，D1開口處狹窄約60%，LOX中段約狹窄40%RCA植入支架1枚，心絞痛未再發(fā)作，動態(tài)心電圖未再發(fā)覺高尖T波。出院隨訪，未再發(fā)作心絞痛。臨床心電圖一些不可忽視的改變第19頁HR:45次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導聯(lián)均見小q波，伴ST段略抬高，V1~V4導聯(lián)T波尖高。臨床心電圖一些不可忽視的改變第20頁病史與治療男59歲因突發(fā)胸部不適4小時來院急診，心電圖：心率45次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導聯(lián)均見小q波，伴ST段略抬高，V1~V4導聯(lián)波尖高，可疑下側(cè)壁心肌梗死。入院即刻測肌鈣蛋白、血鉀尚正常。入院2h后測肌鈣蛋白顯著升高，入院3h經(jīng)冠造證實右冠中遠段狹窄95%，植入支架2枚。前降支狹窄約70%，未置入支架。治療后V1~V4導聯(lián)T波恢復正常，未再發(fā)作心絞痛。臨床心電圖一些不可忽視的改變第21頁急性缺血性高聳T波特點T波突然波幅增大50%以上兩支對稱基底變窄，T波波頂變尖短暫時間內(nèi)T波多變T波改變在缺血區(qū)導聯(lián)上，非缺血部位導聯(lián)無顯著改變能作定位診療缺血緩解后T波恢復原狀缺血連續(xù)時間20分以上常發(fā)展成急性心肌梗死臨床心電圖一些不可忽視的改變第22頁機制與臨床意義急性冠狀動脈供血不足常呈一過性心內(nèi)膜下或心外膜下心肌缺血。心內(nèi)膜下心肌缺血在早期，T波對稱高尖，深入發(fā)展，ST段壓低，或與T波融合，組成凹面型ST段下移。對這種看似正常心電圖應結(jié)合臨床癥狀、體征加以分析，慎重診療，不可忽略。

臨床心電圖一些不可忽視的改變第23頁心電圖不可忽略一些改變碎裂QRS波個別導聯(lián)T波尖聳雙肢較對稱

早期復極綜合征臨床心電圖一些不可忽視的改變第24頁早復極綜合征常見心電圖現(xiàn)象，發(fā)生率1%~13%最少兩個連續(xù)導聯(lián)上QRS波終末部和ST段交界處J點抬高≥0.1mV。特征：1，QRS波和ST段之間銳利轉(zhuǎn)折消失代之一段平滑移行曲線。

2，QRS波和ST段之間出現(xiàn)一個轉(zhuǎn)折或直立小波，即所謂J波。臨床心電圖一些不可忽視的改變第25頁女20歲心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6導聯(lián)可見J涉及ST段呈弓背向下抬高。患者無癥狀應為良性早復極綜合征臨床心電圖一些不可忽視的改變第26頁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見較大J波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6導聯(lián)ST段抬高臨床心電圖一些不可忽視的改變第27頁病歷男26歲重復發(fā)作暈厥10年，再發(fā)5天入院。常于勞累或情緒激動后發(fā)作，每次發(fā)作神志不清伴全身抽搐，連續(xù)約1分鐘可自行緩解發(fā)作后心電圖與發(fā)作前相同，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見較大J波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6導聯(lián)ST段弓背向下抬高因無發(fā)作時心電圖及資料，但有屢次暈厥發(fā)作史應考慮為高危型早期復級綜合征（3型）臨床心電圖一些不可忽視的改變第28頁早復極綜合征與特發(fā)性室顫年法國Haissaguerre等發(fā)表了“下壁導聯(lián)早復極綜合征與特發(fā)性室顫關系研究”入選206例特發(fā)性室顫患者，其中64例（31%）存在下壁導聯(lián)早復極綜合征。臨床心電圖一些不可忽視的改變第29頁早復極綜合征分型Antzelevitch等年將其分為3型：1型：僅見于左胸導聯(lián)（V4~V6）早期復極綜合征。常見于年輕、男性、運動員風險極低2型：下壁或下側(cè)壁導聯(lián)早期復極綜合征，室顫風險顯著高于1型3型：下壁+側(cè)壁+左胸導聯(lián)早期復極，風險顯著增高，甚至發(fā)作室顫電風暴AntzelevitchC，yanGX.Jwavesyndromes[J].HeartRhythm，，7：549-558臨床心電圖一些不可忽視的改變第30頁早復極綜合征與J波J波發(fā)覺于1938年，除見于早復極綜合征外還可見于：Brugada綜合征、急性冠脈綜合征、心包炎、致心律失常性右室心肌病、左前降支肌橋、繼發(fā)于冠狀動脈痙攣胸痛、主動脈夾層、二尖瓣脫垂、二尖瓣成形術后、低溫麻醉時、肥厚型心肌病、及電除顫術后等。機制當前尚不明了，心外膜心肌細胞動作電位1期瞬間外向鉀電流（Ito）增加可能是J波產(chǎn)生離子基礎。RieraAB，UchidaAH，SchapachnikE，etal，Cardolj，，15:4-16.臨床心電圖一些不可忽視的改變第31頁臨床意義長久以來早期復極綜合征一直被看作是一個良性心電圖變異，多年研究揭示了其與特發(fā)性室顫親密關系。多發(fā)生于青壯年正確認識并進行合理危險分層，探討有效預防