ESC急慢性心衰指南

胡澤急慢性心衰指南ESC急慢性心衰指南第1頁年ESC心衰指南發(fā)表

2016年5月，歐洲心力衰竭年會在意大利佛羅倫薩召開。本次會議推出了《ESC：急性與慢性心力衰竭診治指南》ESC急慢性心衰指南第2頁總結(jié)ESC新指南更新及特點1.提出新術(shù)語——射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF），即HF患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在40%-49%；2.對射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）診療標(biāo)準(zhǔn)做出明確提議；3.基于心衰概率評定，提出新非急性心衰診療流程；4.提議意在癥狀出現(xiàn)前預(yù)防和延緩顯著心衰發(fā)展，或預(yù)防患者死亡；ESC急慢性心衰指南第3頁總結(jié)ESC新指南更新及特點5.首個血管擔(dān)心素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril/Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦LCZ696/Entresto）復(fù)方制劑適應(yīng)證推薦；6.心臟再同時化治療（CRT）適應(yīng)證修正；7.確定急性心衰患者應(yīng)盡早接收適宜治療“及時治療”（timetotherapy）理念;8.依據(jù)是否存在充血/低灌注急性心衰診療和治療新方法。ESC急慢性心衰指南第4頁推薦級別和證據(jù)水平推薦類別定義提議所用措詞Ⅰ類特定治療或操作證據(jù)和/或普通意見是有益、有用、有效給予推薦/是適應(yīng)癥Ⅱ類關(guān)于特定治療和操作有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致Ⅱa證據(jù)/意見權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)該考慮Ⅱb有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確能夠考慮Ⅲ類特定治療或操作證據(jù)或普通意見是無用/無效，而在一些情況可能是有害不推薦證據(jù)水平A數(shù)據(jù)起源于多個隨機(jī)臨床試驗或匯總分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)起源于單個隨機(jī)臨床試驗或大型非隨機(jī)研究證據(jù)水平C教授意見共識和/或小型研究，回顧性和注冊研究ESC急慢性心衰指南第5頁心衰定義

心衰是一個臨床綜合征，其特征是存在因為心臟結(jié)構(gòu)和/或功效異常，引發(fā)靜息或負(fù)荷時心輸出量降低和/或心內(nèi)壓力增高，從而造成經(jīng)典癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）。ESC急慢性心衰指南第6頁心衰定義（更新）心衰類型HFrEFHFmrEFHFpEF類型1癥狀±體征a癥狀±體征a癥狀±體征a2LVEF<40%LVEF40%~49%3----1.利鈉肽水平升高b2.符合以下最少一條附加標(biāo)準(zhǔn)：a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。↙VH和/或LAE）b.舒張功效不全1.利鈉肽水平升高b2.符合以下最少一條附加標(biāo)準(zhǔn)：a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。↙VH和/或LAE）b.舒張功效不全備注：LVH：左心室肥厚，LAE：左心房擴(kuò)大，LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)a：心衰早期（尤其是HFpEF）和用利尿劑治療患者可能沒有體征b：BNP>35pg/mL和/或NT-proBNP>125pg/mLESC急慢性心衰指南第7頁診療（非急性期）ESC急慢性心衰指南第8頁診療改變（更新）非急性情況下NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml急性情況下NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管原因，可能減弱其對心衰診療用途。其中，房顫、年紀(jì)和腎衰是最主要妨礙利鈉肽測值解釋原因。另首先，在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成百分比地降低。

推薦使用利鈉肽來排除心衰，但不用來確診。ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)按照生物標(biāo)志物超聲心動圖進(jìn)行診療ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀和體征心電圖、BNP/NT-proBNP超聲心動圖在心衰診療中作用ESC急慢性心衰指南第9頁在出現(xiàn)癥狀前延緩或預(yù)防顯著心衰進(jìn)展或預(yù)防死亡

推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平為了預(yù)防或延緩心衰發(fā)作和延長壽命推薦治療高血壓。IA對于有CAD或存在CAD高風(fēng)險患者，不論其是否存在左室收縮功效不全，為了預(yù)防或延緩心衰發(fā)作和延長壽命，推薦用他汀治療。IA對于吸煙或過量飲酒人，為了預(yù)防或延緩心衰發(fā)作，推薦戒煙咨詢和治療，降低酒精攝入量。IC為了預(yù)防或延緩心衰發(fā)作，應(yīng)考慮治療其它心衰危險原因（如肥胖，血糖異常）。IIaC為了預(yù)防或延緩心衰發(fā)作和延長壽命，應(yīng)考慮用恩格列凈治療2型糖尿病。IIaB推薦用ACEI治療無癥狀性左室收縮功效不全并心肌梗死病史患者，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)作和延長壽命。IA推薦用ACEI治療沒有心肌梗死病史、存在無癥狀性左室收縮功效不全患者，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)作。IB對于穩(wěn)定性CAD患者，即使沒有左室收縮功效不全，應(yīng)考慮用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)作。IIaA推薦用β受體阻滯劑治療無癥狀性左室收縮功效不全并心肌梗死病史患者，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)作和延長壽命。IB為了預(yù)防猝死和延長壽命，對以下患者推薦用ICD：A）急性心肌梗死后最少40天，缺血性無癥狀左室收縮功效不全（LVEF≤30%）；B）接收了優(yōu)化藥品治療，非缺血性、無癥狀性擴(kuò)張型心肌?。↙VEF≤30%）；IBESC急慢性心衰指南第10頁在出現(xiàn)癥狀前延緩或預(yù)防顯著心衰進(jìn)展或預(yù)防死亡對于LVEF長久降低無癥狀患者，不論病因怎樣，ACEI

都可降低需要住院心衰風(fēng)險

。β受體阻滯劑或MRA當(dāng)前還沒有顯示出這種效果。本指南將恩格列凈推薦用于2-型糖尿病患者心衰一級預(yù)防。這基于去年8月公布含有里程碑意義EMPA-REG研究。對于年紀(jì)≥40歲、AMI后，無癥狀缺血性左室收縮功效不全（LVEF<30%）患者，為延長壽命，推薦用植入式心臟復(fù)律-除顫器（ICD）

。在STEMI最早期，行直接PCI以降低梗死面積，可降低隨即LVEF發(fā)生顯著降低和發(fā)生HFrEF風(fēng)險。在一次心梗后，尤其是伴有左室收縮功效不全時，馬上開啟ACEI、β受體阻滯劑和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此

。ESC急慢性心衰指南第11頁

HFrEF患者藥品治療

對于盡管接收了優(yōu)化藥品治療依然有癥狀、且符合這些試驗標(biāo)準(zhǔn)不臥床HFrEF患者，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦取代ACEI。ARB使用應(yīng)限于對ACEI不耐受患者，或服用了一個ACEI但不能耐受MRA患者。伊伐布雷定可降低常見于HFrEF患者心率加緊，而且還被證實可改進(jìn)預(yù)后，故當(dāng)適宜時應(yīng)該考慮。ESC急慢性心衰指南第12頁HFrEF患者藥品治療VT：室顫VF：室速ICD：植入型心臟復(fù)律除顫器CRT：心臟再同時治療OMT：優(yōu)化藥品治療ARNI：血管擔(dān)心素受體和腦啡肽酶受體抑制劑LVAD：左室輔助裝置H-ISDN：肼屈嗪-硝酸異山梨酯ESC急慢性心衰指南第13頁HFrEF患者藥品治療存在充血癥狀和體征患者，提議使用利尿劑；經(jīng)過最正確藥品治療LVEF仍≤35%或有癥狀性VT/VF病史患者，推薦植入ICD。對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和β受體阻滯劑，并強(qiáng)調(diào)上調(diào)到最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)降低利尿劑劑量；若仍有癥狀且LVEF≤35%，可加用（MRA）。ESC急慢性心衰指南第14頁HFrEF患者藥品治療若仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI；②竇性心律、QRS間期≥130ms，可考慮CRT；③竇性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，/心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改進(jìn)者，可降低利尿劑劑量。與ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。ESC急慢性心衰指南第15頁癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）推薦其它藥品治療

推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平對于ACEI、β受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療仍有癥狀HFrEF非臥床患者，推薦使用ARNI-沙庫巴曲/纈沙坦替換ACEI，以深入降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IB經(jīng)過目標(biāo)劑量或最大耐受量β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療后，患者仍有癥狀，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險。IIaB對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證癥狀性心衰患者，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應(yīng)考慮接收伊伐布雷定治療。這類患者應(yīng)繼續(xù)接收ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療。IIaC不能耐受ACEI治療、有癥狀心衰患者，推薦ARB治療（患者需同時接收β受體阻滯劑與MRA治療），以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。IB對于盡管用了β受體阻滯劑但不能耐受MRA癥狀性心衰患者，應(yīng)該考慮用ARB治療，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IIbC不能耐受ACEI與ARB治療、有癥狀HFrEF心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療。IIbB對于用了ACEI、β受體阻滯劑和ARB治療，仍有癥狀竇性心律患者，能夠考慮用地高辛，以降低全因或心衰住院風(fēng)險。IIbBESC急慢性心衰指南第16頁癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）推薦其它藥品治療地高辛治療有癥狀心衰并房顫患者，對減慢快速心室率是有用，但它僅被推薦治療HFrEF并快速心室率房顫，而沒有其它治療選擇時患者。心衰并房顫患者最正確心室率還未明確，但主流證據(jù)表明，嚴(yán)格心室率控制可能是有害。ESC急慢性心衰指南第17頁癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）推薦其它藥品治療ESC急慢性心衰指南第18頁HFrEF非手術(shù)裝置治療（ICD）ESC急慢性心衰指南第19頁HFrEF非手術(shù)裝置治療（CRT）ESC急慢性心衰指南第20頁射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者治療還沒有一個治療能證實可降低HFpEF和HFmrEF患者發(fā)病率和死亡率。這些患者通常為老年人，治療主要目標(biāo)是緩解癥狀并改進(jìn)健康。治療HFmrEF/HFpEF患者收縮壓，非常主要。β受體阻滯劑對降低收縮壓可能不太有效。HFpEF和HFmrEF患者一線口服降糖藥應(yīng)該是二甲雙胍。恩格列凈使用與心衰住院和心血管死亡率降低相關(guān)。然而，主動血糖處理可能是有害。心肌缺血可能誘發(fā)癥狀、發(fā)病和死亡，經(jīng)驗性證據(jù)表明，血運重建可改進(jìn)癥狀或預(yù)后。ESC急慢性心衰指南第21頁心律失常和傳導(dǎo)障礙（房顫）ESC急慢性心衰指南第22頁心律失常和傳導(dǎo)障礙（室速）ESC急慢性心衰指南第23頁心律失常和傳導(dǎo)障礙（心動過緩）ESC急慢性心衰指南第24頁急性心力衰竭

定義：

急性心力衰竭（AHF）是指心衰癥狀和/或體征快速發(fā)作或惡化，AHF是一個需要緊急評定和治療威脅生命臨床情況，通常造成急診住院。ESC急慢性心衰指南第25頁急性心力衰竭分類依據(jù)體格檢驗，方便檢出充血臨床癥狀/體征（假如存在為“濕”、沒有為“干”）和/或外周低灌注（假如存在為“冷”，沒有為“溫”）。

分為4個組：溫和濕（灌注良好和充血）—最常見；冷和濕（低灌注和充血）；冷和干（低灌注無充血）；溫和干（已代償，灌注良好無充血）。ESC急慢性心衰指南第26頁急性心力衰竭分類

AMI并發(fā)心衰患者：依據(jù)Killip和Kimball分成：

Ⅰ級：沒有心衰臨床征象；Ⅱ級：肺底有啰音和第三心音奔馬律；Ⅲ級：有顯著急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，低血壓（SBP<90mmHg）和外周血管收縮表現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。ESC急慢性心衰指南第27頁疑似急性心衰處理流程按診療流程確診急性心衰，依據(jù)臨床評定選擇最正確治療方法ESC急慢性心衰指南第28頁AHF用于診療檢測推薦ESC急慢性心衰指南第29頁AHF試驗室檢驗常規(guī)動脈血氣檢驗并不需要，且應(yīng)限于氧合作用不能經(jīng)過指脈氧評定患者。然而，當(dāng)需要準(zhǔn)確測定O2和CO2分壓時，動脈血氣分析是有用。肌鈣蛋白測定，作為AHF基礎(chǔ)病因，對檢出ACS是有用。然而，在絕大多數(shù)AHF患者檢出肌鈣蛋白濃度升高，通常沒有顯著心肌缺血或急性冠脈事件，提醒這些患者存在進(jìn)行性心肌損傷或壞死。推薦在住院和出院前，每1-2天測定肌酐、BUN和電解質(zhì)。值得注意是，依據(jù)病情嚴(yán)重程度，更頻繁檢測是合理。為了評定預(yù)后，出院前能夠考慮檢測BNP。ESC急慢性心衰指南第30頁AHF試驗室檢驗對于懷疑并存感染AHF患者，尤其是肺炎判別診療，能夠考慮檢測降鈣素原水平，以指導(dǎo)抗生素治療。因為甲狀腺功效減退和甲狀腺功效亢進(jìn)可促進(jìn)AHF，故對新診療AHF應(yīng)檢測TSH。ESC急慢性心衰指南第31頁識別造成失代償需要緊急處理誘因/病因急性冠脈綜合征（ACS）。ACS患者應(yīng)依據(jù)ESC關(guān)于NSTE-ACS和STEMI指南來管理。高血壓急癥。通常表現(xiàn)為急性肺水腫?？焖俳档脱獕簯?yīng)作為主要治療目標(biāo)并盡快開啟。推薦采取靜脈滴注血管擴(kuò)張劑聯(lián)用袢利尿劑，主動降低血壓（在頭幾個小時內(nèi)降低25%，今后慎重降壓）?？焖傩托穆墒С；驀?yán)重心動過緩/傳導(dǎo)阻滯。AHF患者嚴(yán)重心律失常和不穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)該緊急用藥品治療、電轉(zhuǎn)復(fù)或暫時起搏來糾正。引發(fā)AHF急性機(jī)械原因。超聲心動圖對診療是必不可少，治療通常需要外科或經(jīng)皮介入循環(huán)支持。急性肺栓塞。急性肺栓塞被證實為休克或低血壓原因時，推薦馬上行特異性治療，經(jīng)過溶栓、基于導(dǎo)管方法或外科取栓直接再灌注。ESC急慢性心衰指南第32頁AHF患者氧療和通氣支持管理推薦ESC急慢性心衰指南第33頁AHF患者氧療和通氣支持管理推薦

對于非低氧血癥AHF患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因為氧氣可引發(fā)血管收縮并降低心輸出量。COPD氧合過分可增加通氣-灌注不匹配，從而抑制通氣并引發(fā)高碳酸血癥。ESC急慢性心衰指南第34頁確診急性心衰患者早期處理流程確診急性心衰患者ESC急慢性心衰指南第35頁AHF患者藥品治療管理推薦ESC急慢性心衰指南第36頁AHF患者藥品治療管理推薦ESC急慢性心衰指南第37頁AHF患者藥品治療管理推薦ESC急慢性心衰指南第38頁AHF患者藥品治療管