外科液體治療與手術預后

外科液體治療與手術預后術后我們最關注什么？2021/3/1022021/3/103術后并發(fā)癥與哪些因素關系最為密切？

（請選2項）患者一般情況（如：年齡、ASA評分）；手術時間和出血量；血流動力學（如：心率、血壓、血氧飽和度）；微循環(huán)和臟器灌注；請編輯手機短信“所選答案編號”，發(fā)送至……2021/3/104集體觀點術后并發(fā)癥與哪些因素關系最為密切？1.患者一般情況（如：年齡、ASA評分）；2.手術時間和出血量；3.血流動力學（如：心率、血壓、血氧飽和度）；4.微循環(huán)和組織灌注；2021/3/105外科術后并發(fā)癥究竟與什么相關？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一項針對術后延遲出院原因的前瞻性調研2021/3/106入選手術

（n=438）矯形外科：如髖關節(jié)成型術普通外科：超過2小時以上的剖腹手術，如肝部分切除術、胰腺、胃腸腫瘤手術泌尿外科：根治性前列腺切除術、根治性膀胱切除術、根治性腎切除術血管外科：腹主動脈瘤修補術婦科：經腹子宮切除術Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-5192021/3/107結果：術后并發(fā)癥的發(fā)生率27%2021/3/108結論—對術后并發(fā)癥有預測意義的指標檢測指標P值年齡（歲）NS性別（％男性）NS術前體重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手術時間（分）0.001估計出血量（mL）<0.001平均動脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（℃）NSASA評分手術創(chuàng)傷的指標（如：手術時間、出血量）血流動力學指標（如：心率、血壓、血氧飽和度）與術后并發(fā)癥間有一定相關性微循環(huán)和組織灌注的指標（如：動脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術后并發(fā)癥密切相關Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-5192021/3/109研究對象：接受大手術的成年患者（n=117）術后監(jiān)測指標：心率血壓心指數（CardiacIndex，CI）氧輸送指數：（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心靜脈血氧飽和度：（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手術預后：術后28天內是否出現各種并發(fā)癥另一項針對手術預后預測指標的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome2021/3/1010微循環(huán)指標能更敏感的預測手術預后血液動力學指標有并發(fā)癥（n＝64）無并發(fā)癥（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動脈壓（mmHg）74.576.30.488小時平均動脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小時平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-2572021/3/1011微循環(huán)/組織灌注與術后并發(fā)癥

密切相關——更多的證據作者手術類型組織灌注指標預后評價是否相關Joel1998腹主動脈瘤破裂修補術DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主動脈瘤破裂修補術乳酸和堿剩余死亡√Mythen1994擇期手術胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡及費用√Miyazaki2002食管切除術胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除術氧輸送死亡√Theodoropoulos2001腹部手術胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡、機械通氣及時間、ICU停留時間及住院時間√2021/3/1012腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環(huán)灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速:-15%毛細血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植術后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速:-35%毛細血管密度:-20%Schaseretal.AmJTransplant2005術后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據2021/3/1013手術前后結腸的微循環(huán)改變–活體顯微鏡檢查術后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN術前術后2021/3/1014為什么

微循環(huán)與術后并發(fā)癥關系密切？2021/3/1015外科手術的病理生理改變手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血2021/3/1016總結外科術后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細血管滲漏綜合征是導致微循環(huán)灌注障礙的重要原因微循環(huán)灌注障礙與術后并發(fā)癥密切相關為防止手術并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.－－Bennett-GuerreroE2021/3/1017如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血傳統(tǒng)方案：單純晶體2021/3/1018改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效力細胞內液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內液3升0.2L0.8L單純晶體：不能保證足夠的容量效力2021/3/1019人工膠體（萬汶）：容量效力01234567小時050100血漿容量（％）Waitzingeretal.,1999羥乙基淀粉130/0.4(萬汶）Ringer’s液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應—100%平臺期—4小時有效擴容—6小時以上2021/3/1020單純晶體補液：

難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-3182021/3/1021正常肺組織，肺泡腔內空虛（）晶體液大量輸注導致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN2021/3/1022正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導致組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-2402021/3/1023常規(guī)晶體補液：增加術后并發(fā)癥擇期腹部手術患者（n＝152）常規(guī)補液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術后并發(fā)癥及住院時間隨機Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery2021/3/1024*與開放組相比，P<0.05并發(fā)癥開放組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數2313*常規(guī)晶體補液：增加術后并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

2021/3/1025單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血傳統(tǒng)方案：單純晶體2021/3/1026如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體2021/3/1027加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部手術患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液(n=21)比較組織氧分壓隨機注：補液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery2021/3/1028平均液體輸注體積術后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Langetal.AnesthAnalg2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）Ringer’s液2021/3/1029

擇期腹主動脈瘤修補術患者(n=30)羥乙基淀粉(n=15)Ringer’s液(n=15)觀察指標：胃粘膜PH值改變隨機加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：補液治療使肺毛細血管楔壓維持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair2021/3/1030加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注體積胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改變=術前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數：補液種類（p=0.01）PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-552021/3/1031前瞻性、隨機、開放研究擇期心臟手術（n=60）補液方案：對照組：常規(guī)晶體補液試驗組：常規(guī)晶體補液＋6%HES觀察指標：心臟每搏輸出量－通過經食道多普勒超聲系統(tǒng)反映胃粘膜灌注－通過胃粘膜內PH值反映加用人工膠體是改善手術預后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery2021/3/1032加用人工膠體：改善手術預后1020030405060%腸粘膜灌注不足發(fā)生率P<0.0011203456發(fā)生大并發(fā)癥的病例數P=0.01240681012天平均住院時間P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留時間P=0.023晶體晶體＋羥乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-4292021/3/1033入選手術：擇期基本外科、婦產科、整形外科或泌尿外科手術(預計出血量>500ml）擇期非心臟手術患者（n=90）晶體＋6%羥乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡鹽＋6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)隨機比較各組術后并發(fā)癥出現情況加用人工膠體是改善手術預后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration2021/3/1034MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術預后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥脛前水腫和復視HES-NS和HES-BSRL2021/3/1035討論：擇期非心臟手術圍手術期加用膠體可減少術后并發(fā)癥，促進恢復2021/3/1036晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√2021/3/1037總結穩(wěn)定的血流動力學是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨補充晶體不能有效改善血流動力學指標和微循環(huán)灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動力學指標和微循環(huán)灌注障礙；改善血流動力學指標、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：晶體+膠體2021/3/1038如何改善毛細血管滲漏？手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√2021/3/1039毛細血管滲漏綜合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理機制炎癥介質大量釋放，引起毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，造成間質水腫、組織缺氧，繼而加重毛細血管內皮細胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因嚴重創(chuàng)傷、大手術、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現補充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。2021/3/1040組織細胞組織間隙毛細血管細胞內液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質大量釋放→毛細血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重組織水腫組織損傷導致毛細管滲漏的過程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN2021/3/1041電鏡下的毛細血管滲漏McDonaldetal.,Microcirculation,19992021/3/1042毛細血管滲漏-活體顯微鏡檢查活體顯微鏡觀察到的毛細血管漏2021/3/1043發(fā)生毛細血管滲漏時，

各種膠體作用是否相同？2021/3/1044不同膠體，改善毛細血管滲漏作用不盡相同手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√白蛋白萬汶2021/3/10456％羥乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白(n=25)監(jiān)測（麻醉－術后1天）血流動力學指標炎癥指標內皮活化/粘附指標凝血指標腎臟功能隨機50名手術患者年齡>70歲腸道惡性腫瘤出現以下情況時補液：平均動脈壓<60mmHg中心靜脈壓<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應作用不盡相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery2021/3/1046BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199萬汶：降低炎癥反應及內皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羥乙基淀粉白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術結束ICU5小時術后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性內皮細胞白細胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細胞間粘附分子-1基線手術結束ICU5小時術后1天基線手術結束ICU5小時術后1天2021/3/1047其它研究證實萬汶能抑制炎癥反應作者研究對象研究設計結果HoffmannJN.倉鼠萬汶vs.RL萬汶：減少白細胞粘附LangK.腹部手術患者萬汶vs.RL（隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.腹部手術患者萬汶vs.RL（隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-4222021/3/1048

動物模型：大鼠盲腸結扎穿孔術(cecalligationandpuncture,CLP)制作膿毒癥模型補液方案：－晶體液（30ml/Kg）CLP＋晶體液（30ml/Kg）CLP＋萬汶（7.5ml/Kg)CLP＋萬汶（15ml/Kg)CLP＋萬汶（30ml/Kg)萬汶（30ml/Kg)

萬汶：顯著減少毛細血管滲漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats2021/3/1049…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136萬汶：減少毛細血管滲漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530*****與CLP+晶體液對照組：P<0.01毛細血管滲透性2021/3/1050萬汶是減少毛細血管滲漏的理想選擇手術創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術后并發(fā)癥炎性介質大量釋放毛細血管滲漏血管內白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√萬汶√2021/3/1051總結毛細血管滲漏機制：萬汶改善毛細血管滲漏機制：物理作用：大分子膠體不易漏出毛細血管改善血流動力學指標改善微循環(huán)灌注生物化學作用減少炎癥介質（IL-6,8,10）釋放抑制內皮細胞活化（防止中性粒細胞粘附）創(chuàng)傷、感染→炎性介質大量釋放→毛細血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循環(huán)障礙、組織水腫、ARDS2021/3/1052大量證據支持萬汶能有效改善微循環(huán)灌注作者研究對象研究設計結果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循環(huán)灌注StandlT.2001健康志愿者萬汶vs.HES70/0.5（隨機分組）萬汶：升高組織氧分壓最顯著LangK.2003腹部手術患者萬汶vs.RL（隨機分組）萬汶：增加組織氧供GuoX.2003婦科手術HES200/0.5vs.RLHES：改善內臟血流和組織氧供HoffmannJN.2002倉鼠萬汶vs.RL萬汶：減少白細胞粘附LangK.2003腹部手術患者萬汶vs.RL（隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.2004腹部手術患者萬汶vs.RL（隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.1996創(chuàng)傷和ICU患者HES200vs.HAHES：血漿粘附分子顯著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.對照HES：在正常血壓下減少肺毛細血管滲漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-1162021/3/1053術后液體治療推薦方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBER