急性重癥哮喘

急性重癥哮喘急性重癥哮喘第1頁重癥哮喘定義和發(fā)作類型重癥哮喘：指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（＞=1000ug)和應(yīng)用長期有效β-受體激動劑或茶堿類藥品治療后，哮喘癥狀仍連續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)即進(jìn)入然重狀態(tài)，臨床上經(jīng)常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘。這類哮喘患者可能快速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘連續(xù)狀態(tài)”。發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為主要作用。類型|：重度連續(xù)哮喘哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作急性窒息性哮喘急性重癥哮喘第2頁重度連續(xù)性哮喘癥狀連續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效β2激動劑日常生活嚴(yán)重受限普通治療效果不佳連續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓ｎl繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF＜60%預(yù)計(jì)值PEF日變率＞30%急性重癥哮喘第3頁重度、嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也難治性急性重癥哮喘。急性氣道阻塞和或血?dú)猱惓?。急性重癥哮喘第4頁急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停頓往往不到3小時，發(fā)作前癥狀很輕甚至無癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。急性重癥哮喘第5頁重癥哮喘發(fā)病原因哮喘觸發(fā)原因連續(xù)存在呼吸道感染糖皮質(zhì)激素使用不妥水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒精神原因阿司匹林或其它非甾體類抗炎藥品（NSAID）使用、β受體阻滯劑出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥急性重癥哮喘第6頁病理生理機(jī)制

重癥哮喘氣體交換、血流動力學(xué)都有顯著異常，氣道阻力顯著升高。重癥哮喘組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠分泌物廣泛地塞大小氣道。也引發(fā)了肺泡通氣/血流百分比失調(diào)。在重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量氧療所糾正。急性重癥哮喘第7頁重癥哮喘臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，＞30次/分?；颊哂袕?qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。癥情嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷?；颊呙嫔n白、口唇發(fā)紺、可有顯著三凹征。經(jīng)常有輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動，有時呼吸運(yùn)動可展現(xiàn)為矛盾運(yùn)動。呼吸時間顯著延長，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者當(dāng)氣道極度痙攣或衰竭無力呼氣時，呼吸音或哮鳴音可顯著減弱甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”注意與急性左心衰竭判別急性重癥哮喘第8頁支氣哮喘發(fā)作與左心衰竭判別

左心衰

支氣管哮喘病史心臟病史過敏史癥狀混合性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰呼氣性呼吸困難咳少許白色粘痰體征兩肺對稱濕性啰音少許哮鳴音兩肺充滿哮鳴音X線心臟增大，肺淤血肺過分充氣征治療氨茶堿、嗎啡可用氨茶堿，腎上腺素禁用腎上腺素嗎啡急性重癥哮喘第9頁哮喘嚴(yán)重程度評定氣道阻塞程度檢驗(yàn)需要動態(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR)。假如在急診室，哮喘患者就診時PEFR(30%預(yù)計(jì)值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者最少應(yīng)每小時測定一次PEFR，同時應(yīng)親密觀察患者臨床進(jìn)。 動脈血血?dú)夥治龀Ｒ?guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)痰液檢驗(yàn)：可見到大量嗜酸性粒細(xì)胞，若懷疑過敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。胸部X線檢驗(yàn)：表現(xiàn)為肺過分充氣。心電圖檢驗(yàn)急性重癥哮喘第10頁重癥哮喘治療重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭發(fā)生，哮喘連續(xù)狀態(tài)治療強(qiáng)調(diào)個體化。去除病因和誘因吸氧：低氧血癥是造成重癥哮喘死亡主要原因。支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡控制感染機(jī)械通氣營養(yǎng)療法預(yù)防并發(fā)癥急性重癥哮喘第11頁

支氣管擴(kuò)張劑1、β2受體激動劑：控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥品①作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，游漓Ca2+降低，松弛支氣管平滑肌。②藥品：短效－沙丁胺醇4～6h，多用于暫時給藥

中效—特布他林6～8h長久有效—福莫特羅、沙美特羅，12～24h③副作用：都有不一樣程度心悸、心律失常、肌顫，以沙丁胺醇最顯著，長久單獨(dú)使用易引發(fā)β2受體功效下調(diào)。首選高劑量、高頻度霧化吸入速效β2受全激動劑高劑量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg(0.5%霧化溶液0.03mg/kg），最大量5mg/次。高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至連續(xù)霧化吸入（0.5mg/kg/h)

注意：劑量大易出現(xiàn)相關(guān)副作用急性重癥哮喘第12頁支氣管擴(kuò)張劑2、茶堿類：支氣管擴(kuò)張劑，小劑量應(yīng)用時有抗炎作用①作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提升細(xì)胞平滑肌內(nèi)cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用。②副作用：胃腸道癥狀，心動過速、心律失常、血壓下降，嚴(yán)重抽搐死亡。③慣用量：二十四小時內(nèi)尚末使用過茶堿類藥品患者，氨茶堿負(fù)荷量4～6mg/kg稀釋后靜注20～30分鐘，繼以0.6～0.8mg/kg.h靜滴維持。成人氨茶堿總量普通不超出1.5g/日

※多索茶堿與氨茶堿效果相當(dāng)，但副作用小急性重癥哮喘第13頁支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿類藥①作用機(jī)制：抑制氣道平滑肌M受體，阻止膽堿能神經(jīng)反射，引發(fā)支氣管舒張。②慣用藥品：異丙托溴銨（愛全樂）異丙阿托品③可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必與β2受體激動劑同時吸入，每2小時可重復(fù)應(yīng)用。急性重癥哮喘第14頁糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制支氣管哮喘是一個氣道慢性炎癥性疾病▲干擾花生四烯酸代謝，降低白三烯和前列腺素合成，能抑制炎性過程及炎性介質(zhì)釋放，多步驟抗炎作用，降低氣道反應(yīng)性?！种剖人嵝粤＜?xì)胞趨化與活化，抗過敏等。▲抑制細(xì)胞因子合成?！档臀⒀軡B漏，減輕粘膜水腫，緩解炎癥所致氣道阻塞?！鰪?qiáng)β2受體激動劑對氣道平滑肌松弛作用。急性重癥哮喘第15頁使用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病病人激素量不可過大。有以以下情況之一者，所需激素量較大：①以前較長時間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者②同時接收利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥品治療者。副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼。急性重癥哮喘第16頁糖皮質(zhì)激素治療使用標(biāo)準(zhǔn)：①早期②足量③靜脈給藥④短程

盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動劑、氨茶堿、必要時機(jī)械通氣等

短期治療—炎癥加重時治療時限（＜10天）：能夠突然停藥，不需減量治療，最正確使用劑量1mg/kg/d。1天一次早晨時使用，假如并發(fā)感染：可同時結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療。適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘

急性重癥哮喘第17頁哮喘激素治療—靜脈給藥慣用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每小時1次，（80～160mg/日）×2天，有效后激素減量50%×2天，改口服甲潑尼龍8mg2次/天×5天?？偗煶碳s7～14天，過渡到吸入激素劑型。②氫化可松琥珀酸鈉：100～200mg/次，靜滴，開始二十四小時內(nèi)每8小時1次（400～600mg/日），有效后減量，總療程7～14天，逐步改為口服潑尼龍或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡可能防止使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者，控制哮喘癥狀后可在短期（3～5天）內(nèi)停藥改吸入激素。②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步降低激素用量，過渡至吸入激素。急性重癥哮喘第18頁糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡補(bǔ)液：因?yàn)橄瓡r過分呼吸、發(fā)燒、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過多而引發(fā)血容量不足及氣道分泌物粘稠，形成痰栓，造成氣道阻塞是哮喘死亡主要原因之一。每日靜脈補(bǔ)液量2500～300ml,故必須及時糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，插胃管注入及靜脈補(bǔ)給，如有心衰時補(bǔ)液量可降低。故充分水化在急性重癥哮喘治療中占有不可忽略地位，但無顯著脫水哮喘患者，則防止過量補(bǔ)液。糾酸：因?yàn)槎趸间罅舢a(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。所以可適當(dāng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)防止反饋性通氣降低，使二氧化碳潴留加重。因?yàn)樗嶂卸?，鉀從?xì)胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用β2受體激動劑和激素后，鉀排出增多，加上進(jìn)食降低等原因，可無高血鉀產(chǎn)生。但當(dāng)使用碳酸氫鈉及機(jī)械通氣后，血鉀可顯著下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故注意定時監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)改變，及時補(bǔ)鉀。重癥哮喘患者因?yàn)榭估蚣に胤置谠龆啵沙霈F(xiàn)低鉀、低鈉，如過多補(bǔ)液可加重低鉀、低鈉，故大量補(bǔ)液時更注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂，注意監(jiān)測電解質(zhì)改變，及時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉。急性重癥哮喘第19頁控制感染視感染情況，選取對應(yīng)抗生素或抗病毒治療，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。急性重癥哮喘第20頁危重型哮喘機(jī)械通氣治療目標(biāo)到達(dá)治療目標(biāo):①快速糾正低氧血癥和高碳酸血癥，以及由此產(chǎn)生一系列對機(jī)體損害②為支氣管舒張劑等藥品綜合治療取得療效贏得時間③讓疲勞呼吸機(jī)得到充分休息和恢復(fù)急性重癥哮喘第21頁危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證■絕對適應(yīng)證1、即將發(fā)生心跳呼吸停頓跡象或已發(fā)心跳和呼吸停頓2、意識障礙進(jìn)行性惡化，患者出現(xiàn)譫妄、昏迷，不能有效保護(hù)本身氣道通暢3、呼吸淺慢、不規(guī)則和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象■相對適應(yīng)證1、盡管主動、充分、全方面藥品治療，病情無好轉(zhuǎn)仍呈進(jìn)行性惡化趨勢。2、呼吸肌衰竭，造成通氣不足，二氧化碳潴留，PaCO2≥45mmHg3、伴發(fā)嚴(yán)重呼吸問題（如頑固性低氧血癥），PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒4、伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒5、心肌嚴(yán)重缺血、心律失常（心動過緩、快速性心律失常）急性重癥哮喘第22頁危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證參考指標(biāo)不能講話，盡管費(fèi)勁呼吸。肺部聽診為“靜息胸”。呼吸頻率＞40次/分,伴大汗淋漓。嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。氣管插管時機(jī)

患者在強(qiáng)有力有解痙平喘治療下，病情仍進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為極度呼吸疲勞、呼吸頻率下降、說話困難、意識狀態(tài)不佳，不能自行排痰，即使其CO2不高，PH也在接收范圍，也應(yīng)馬上進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。

現(xiàn)多經(jīng)口氣管插管，防止使用經(jīng)鼻插管，哮喘患者常有鼻息肉和鼻竇疾病，使經(jīng)鼻插管發(fā)生困難或插管時發(fā)生鼻腔大出血。急性重癥哮喘第23頁上機(jī)時機(jī)把握重癥哮喘病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜吧?。經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等藥品治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。可先采取無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效及早建立人工氣道給予機(jī)械通氣，能夠快速糾正低氧血癥和調(diào)整二氧化碳水平，降低呼吸功，降低耗氧量，使呼吸肌得到充分休息和恢復(fù)，并能吸出大量痰液，預(yù)防窒息。急性重癥哮喘第24頁哮喘機(jī)械通氣基本標(biāo)準(zhǔn)在確保SaO2≥90%前提下，降低分鐘通氣量、延長呼氣時間、防止過分肺充氣。急性重癥哮喘第25頁哮喘機(jī)械通氣通氣模式開始全部選擇同時間歇指令通氣和呼吸末正壓通氣（SIMV+PEEP),是當(dāng)前搶救重癥哮喘時常規(guī)使用通氣方式。因?yàn)橹匕Y哮喘時氣道嚴(yán)重痙攣和廣泛痰栓形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報道，40%重癥哮喘“正常機(jī)械通氣”可致氣壓傷?？稍囉迷试S性高碳酸血癥通氣策略。急性重癥哮喘第26頁鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用重癥哮喘患者在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣時候，假如出現(xiàn)患者躁動不安、嚴(yán)重人機(jī)反抗，致使通氣量嚴(yán)重不足、缺氧加重時可考慮應(yīng)用。