登革熱診療指南專家講座

登革熱診療指南

徐明亮豐城市人民醫(yī)院登革熱診療指南專家講座第1頁登革熱(DengueFever，簡稱DF)是由登革病毒引發(fā)急性傳染病；登革病毒屬黃毒科(F1aviviridae)黃病毒屬(F1avivirus)。DEV屬蟲媒病毒B組，血清學(xué)上分4個血清型，主要經(jīng)過埃及伊蚊和白紋伊蚊（俗稱花斑蚊）傳輸。登革熱廣泛流行于全球熱帶和亞熱帶地域，是分布最廣，發(fā)病最多，危害較大一個蟲媒病毒性疾病。登革熱診療指南專家講座第2頁臨床上主要分登革熱和登革出血熱(DengueHaemorrhagicFever，簡稱DHF)兩種不一樣臨床類型。登革熱主要以高熱、頭痛、疲乏、肌肉和關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，可伴有皮疹、肝功效異常，白細胞和血小板降低，這類型傳輸快速，可引發(fā)較大規(guī)模流行，但病死率很低。登革出血熱是以高熱、出血、血漿外滲，休克和高病死率為特征，是較為嚴重一個臨床類型。伴有休克稱為登革休克綜合征（DSS)。近幾年來，在東南亞和西太平洋熱帶地域大多數(shù)國家以及美洲一些國家，DHF流行較為嚴重，已成為該地域兒童住院和死亡主要原因。登革熱診療指南專家講座第3頁病原學(xué)登革病毒屬B組蟲媒病毒，屬黃病毒科，共有四種血清型(DEN-1,DEN-2,DEN-3和DEN-4)和各種生物型。成熟病毒顆粒關(guān)鍵直徑約30nm，由單股正鏈RNA與殼蛋白C組成，外包一層厚約10nm脂質(zhì)包膜，包含膜蛋白E和膜蛋白M。RNA有一個開放性閱讀框架，約含11000個核苷酸序列，編碼3種結(jié)構(gòu)蛋白和7和非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白包含核殼蛋白C，包膜蛋白E和M。包膜蛋白E誘導(dǎo)生成血凝抑制抗體，中和抗體和保護性抗體?？梗趴贵w含有抗體依賴感染增強作用。最外層為兩種糖蛋白組成包膜，包膜含有型和群特異性抗原，用中和試驗可判定其型別。登革病毒結(jié)構(gòu)與其它黃病毒相近，4個血清型可與其它B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。

登革熱診療指南專家講座第4頁登革病毒不耐熱，60度30min，100度2min均可使之滅活，但可耐用低溫及干燥，對嚴寒低抗力強，在人血清中貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林能夠滅活。登革熱診療指南專家講座第5頁流行病學(xué)（一）傳染源患者和隱性感染者為主要傳染源，未發(fā)覺健康帶病毒者。患者在發(fā)病前6～8小時至病程第6天，含有顯著病毒血癥，可使叮咬伊蚊受感染。流行期間，輕型患者數(shù)量為經(jīng)典患者10倍，隱性感染者為人群1/3，可能是主要傳染源，叢林山區(qū)猴子和城市中一些家畜即使有感染登革病毒血清學(xué)證據(jù)，但作為傳染源，還未能確定。登革熱診療指南專家講座第6頁（二）傳輸媒介已知有12種伊蚊可傳輸本病，但最主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊。在不一樣地域中不一樣蚊種所起作用不一樣，如在太平洋島國及我國廣東、廣西，白紋伊蚊是主要傳輸媒介，而雷州半島、廣西沿海、海南省和東南亞地域以埃及伊蚊傳輸為主。伊蚊只要與有傳染性液體接觸一次，即可取得感染，病毒在蚊體內(nèi)復(fù)制8～14天后即含有傳染性，傳染期長者可達174日。含有傳染性伊蚊叮咬人體時，即可將病毒傳輸給人。因在捕捉伊蚊卵巢中檢出登革病毒顆粒，推測伊蚊可能是病毒儲存宿主。

登革熱診療指南專家講座第7頁（三）易感人群在新疫區(qū)各年紀均普遍易感，但青壯年臨床表現(xiàn)較顯著。1980年在廣東流行中，最小年紀3個月，最大86歲，但以青壯年發(fā)病率最高。在地方性流行區(qū)，20歲以上居民，100%在血清中能檢出抗登革病毒中和抗體，因而發(fā)病者多為兒童。

當(dāng)前確認有四種型別登革病毒，因為對不一樣型別毒株感染無交叉免疫力，所以能夠發(fā)生二次感染。感染一個病毒型產(chǎn)生免疫對同型病毒免疫力可連續(xù)1～4年，而對異型病毒免疫則短暫且不可靠。登革熱診療指南專家講座第8頁臨床特征一、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期本病潛伏期為3~14天，普通5~7天。在搜集流行病學(xué)資料時，應(yīng)注意兩周內(nèi)病人旅游史，親密接觸者以及與其居住在同一地點家庭組員和人群。（二）臨床分型按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)分為經(jīng)典登革熱、登革出血熱和登革休克綜合征3型。我國近年來所見登革熱可分為經(jīng)典登革熱、輕型登革熱和重型登革熱。登革熱診療指南專家講座第9頁（三）登革熱臨床表現(xiàn)登革熱臨床表現(xiàn)隨病人年紀不一樣而改變。15歲以下兒童感染多數(shù)無癥狀或癥狀很輕，嬰幼兒患登革熱經(jīng)常表現(xiàn)為難以判別發(fā)燒疾病。經(jīng)典登革熱多見于年長兒童，青少年和成人，他們極少無癥狀。

登革熱診療指南專家講座第10頁1.經(jīng)典登革熱

（1）發(fā)燒全部患者均發(fā)燒。起病急，先寒戰(zhàn)或畏寒，隨之體溫快速升高，24小時內(nèi)可達40℃。普通連續(xù)5～7d，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，多數(shù)為弛張熱型，部分病例于第3～5d體溫降至正常，1日后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。

登革熱診療指南專家講座第11頁（2）全身疼痛和毒血癥狀如頭痛、眼眶痛，腰背痛，尤其骨、并節(jié)疼痛猛烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴重者影響活動，但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘。脈搏早期加緊，后期變緩。嚴重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。

（3）皮疹于病程3～6日出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變?yōu)槌鲅云ふ睢Ｆふ罘植加谌?、四肢、軀干和頭面部，多有癢感，皮疹連續(xù)5～7日。特征性皮疹為經(jīng)典斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少許正常皮膚，稱為紅色海洋中島嶼（又稱皮島）。皮疹先是充血性，1～3天后變?yōu)辄c狀出血疹，多見于四肢。疹退后無脫屑及色素從容。

登革熱診療指南專家講座第12頁（4）出血25～50%病例有不一樣程度出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及陰道出血等。注射部位有瘀點。（5）其它癥狀和體征面部潮紅，咽喉炎，咳嗽，皮膚過敏，味覺紊亂等?？捎袦\表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大，個別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗陽性?；謴?fù)期少數(shù)患者出現(xiàn)抑郁等。登革熱診療指南專家講座第13頁2.不易判別發(fā)燒，可稱為輕型登革熱。表現(xiàn)類似流行性感冒，短期發(fā)燒，全身疼痛較輕，皮疹稀少或無疹，常有表淺淋巴結(jié)腫大。因癥狀不經(jīng)典，輕易誤診或漏疹。

3.無癥狀感染者在流行期間，隱性感染者數(shù)量可達人群1/3，只能用血清學(xué)方法才能檢出，但他們可能是最主要傳染源。4.重型登革熱早期含有經(jīng)典登革熱全部表現(xiàn)，但于3～5病日突然加重，猛烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。

登革熱診療指南專家講座第14頁（四）登革出血熱臨床表現(xiàn)潛伏期同登革熱，臨床上分為登革出血熱和登革休克綜合征兩型。1.經(jīng)典登革血熱有四個主要臨床特征：高熱，出血現(xiàn)象，常伴有肝腫大，循環(huán)衰竭。決定DHF病情嚴重程度主要病理改變是血漿外滲（與登革熱判別點），表現(xiàn)為血細胞比容增加，漿液滲漏及低蛋白血癥等。2.DHF嚴重程度分級：WHO依據(jù)DHF嚴重程度將其分為四個等級，第三，四級為DSS，第一，二級同時出現(xiàn)血小板降低和血液濃縮表現(xiàn)，此點可與登革熱判別。本分級方法適合用于成人和兒童。登革熱診療指南專家講座第15頁1級：發(fā)燒伴不經(jīng)典癥狀，只有束臂試驗陽性，和或青腫，挫傷等2級：1級表現(xiàn)加上出血，包含皮膚其它部位出血。3級：循環(huán)衰竭表現(xiàn)，脈搏細數(shù)，血壓降低，低血壓，煩躁和皮膚濕冷。4級：血壓和脈搏測不出，進展性休克登革熱診療指南專家講座第16頁3.DHF癥狀和體征在地方性流行高發(fā)地域，15歲以下兒童感染后通常表現(xiàn)為DHF。兒童DHF表現(xiàn)為體溫突然升高，并伴隨面色潮紅及其它登革熱癥狀：如惡心，嘔吐，頭痛，肌痛、腰痛等。有些病例出現(xiàn)咽喉痛，咽充血，輕度結(jié)膜充血，上腹部不適，經(jīng)常有肝腫大及觸痛等。體溫經(jīng)常高39度，連續(xù)2~7天，嬰兒會發(fā)生驚厥。登革熱診療指南專家講座第17頁DHF最常見出血傾向是束臂試驗陽性，容量挫傷和靜脈穿剌點出血。在疾病早期發(fā)燒階段，多數(shù)病例出現(xiàn)散在瘀點，多見于四肢，腋窩和軟腭。少數(shù)有鼻衄、咯血，消化道出血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml。血濃縮，紅細胞壓積增加20%以上，血小板計數(shù)＜100×109/L。有病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等主要臟器而危及生命。登革熱診療指南專家講座第18頁病情極期常發(fā)生在發(fā)燒階段末期，伴隨體溫快速下降而出現(xiàn)不一樣程度循環(huán)紊亂。少數(shù)病例這些改變很輕或呈一過性，如能早期及時診療并給予補液治療，許多病人能自行恢復(fù)。多數(shù)血漿外滲嚴重病人，如不能及時有效治療，休克很快發(fā)生。

登革熱診療指南專家講座第19頁4.登革休克綜合征在病程第3~7天，體溫下降或退熱后，病情突然加重，有顯著出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)皮膚濕冷，瘀點，瘀斑，發(fā)紺，脈快而弱，脈壓差進行性縮?。?lt;20mmHg），血壓下降甚至測不到，可有煩燥、昏睡、昏迷等癥狀，休克發(fā)生前常有短暫急性腹痛，胸腔積液和腹水常見。多數(shù)病人在終末期仍保持意識清醒。休克時間較短，經(jīng)典病例多在12~24小時內(nèi)死亡，或經(jīng)快速擴容治療后恢復(fù)。休克未糾正時，可出當(dāng)代謝性酸中毒。如合并消化道和其它器官嚴重出現(xiàn)，則預(yù)后較差。顱內(nèi)出血可發(fā)生抽搐或昏迷。伴隨代謝和電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)出血時可出現(xiàn)腦病。登革熱診療指南專家講座第20頁5.DHF/DSS恢復(fù)期DHF病程多為7~10天。康復(fù)期病人表現(xiàn)為竇性心動過緩或心律不齊。瘀點等皮疹發(fā)生融合。DSS經(jīng)及時擴容對癥治療后，病人在很短時間內(nèi)能平靜地康復(fù)，生還者常在2~3天內(nèi)恢復(fù)。登革熱診療指南專家講座第21頁（五）并發(fā)癥和少見臨床表現(xiàn)1.腦病：東南亞等多國都有神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)死亡病例匯報。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)有抽搐，痙攣，意識改變，輕癱。嬰幼兒在發(fā)燒期可出現(xiàn)細小發(fā)作驚厥。過量補液治療DHF/DSS時造成水中毒，低鈉血癥進而引發(fā)腦病。顱內(nèi)出血可引發(fā)腦水腫或腦疝形成。2.肝衰竭：首次或二次感染病例都有肝衰竭發(fā)生，這些病例出現(xiàn)大片狀肝細胞壞死。DF抗原可在肝細胞，Kuffer細胞和急性炎癥細胞中檢出。登革熱診療指南專家講座第22頁3.急性腎功效衰竭：常見于終末期病人。4.容血尿毒綜合征：多發(fā)生于G-6-PD缺乏病人。5.醫(yī)源性合并癥：敗血病，肺炎，傷口感染，水分過多引發(fā)心肺功效衰竭。登革熱診療指南專家講座第23頁二、試驗室檢驗（一）普通檢驗和生化檢驗1.周圍血象和尿糞常規(guī)登革熱時白細胞大多顯著降低，從發(fā)病第2天開始下降，第4~5天降至最低，至退熱后一周內(nèi)恢復(fù)正常。分類中性粒細胞降低為主。約1/2~3/4病例血小板降低，其下降和恢復(fù)時間同白細胞。部分病例尿中蛋白和紅細胞。DHF時白細胞開始時可出現(xiàn)升高或降低，但白細胞總數(shù)下降是因為中性粒細胞降低所致。在休克前或熱退時常有淋巴細胞增多。在起病第2~3天，血小板下降至100×109/L，同時伴有血細胞比容增高（>20%），或血紅蛋白升高?？捎卸虝旱鞍啄蚝痛蟊銤撗栃?。登革熱診療指南專家講座第24頁2.生化及其它檢驗DF可有ALT，AST，CK，LDH升高，少數(shù)有總膽紅素增高。DHF可表現(xiàn)低蛋白血癥，或低鈉血癥，低鉀血癥，BUN升高。PT及APTT時間延長。纖維蛋白原，凝血酶原及凝血因子顯著降低。血清補體水平尤其是C3下降。腦脊液檢驗合并中樞神經(jīng)病變時腦脊液壓力升高，白細胞和蛋白正?；蜉p度增加，糖和氯化物正常。登革熱診療指南專家講座第25頁（二）X線和B超檢驗部分DHF患者X線表現(xiàn)為一側(cè)胸水（多為右側(cè)），休克時常有雙側(cè)胸水。B超可發(fā)覺腹水及肝脾腫大。登革熱診療指南專家講座第26頁（三）病原學(xué)檢驗1.血清學(xué)檢驗（1）補體結(jié)合試驗和血凝抑制試驗：單份血清補體結(jié)合試驗效價超出1：32，血凝抑制試驗效價超出1：1280者有診療意義。雙份血清恢復(fù)期抗體效價比急性期高4倍以上者能夠確診。（2）免疫層析法和ELISA方法檢測DEV-IgM和IgG。含有簡便，快速，敏感特異等優(yōu)點。陽性率可在85%~100%。IgM抗體在發(fā)病后5~10天出現(xiàn)，檢測其有早期診療價值。（3）免疫熒光法：檢測血清，肝組織及尸解組織病毒抗原。登革熱診療指南專家講座第27頁2.病毒檢測（1）病毒分離將急性期患者（起病1~5天）血清，采取白紋伊蚊細胞株C6/36進行病毒分離，陽性率高達70%，第1病日陽性率可達40%，以后逐步減低，最長在病程第12d仍可分離出病毒。分離出病毒可進行血清型別判定。（2）RT-PCR檢測DEV-RNA：檢測血清和組織病毒核酸，其敏感性高于病毒分離，可快速診療并同進判定型別。登革熱診療指南專家講座第28頁診療與判別診療診療標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及試驗室檢驗結(jié)果綜合判斷進行臨床診療。確診須有病毒分離、PCR等病原學(xué)及血清學(xué)檢驗結(jié)果。一、診療標(biāo)準(zhǔn)1．流行病學(xué)資料：凡在流行地域、流行季節(jié)或15天內(nèi)去過或來自流行區(qū)，發(fā)病前5至9天曾有被蚊蟲叮咬史。2．臨床表現(xiàn)2．1突然起病，畏寒、發(fā)燒（24～36小時內(nèi)體溫達39～40℃），體溫突起驟降及雙峰熱為其特點。伴乏力、納差、惡心、嘔吐等癥狀。2．2伴有較猛烈頭痛及肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼等全身疼痛。2．3伴有面、頸、胸部潮紅，結(jié)膜充血。2．4皮疹：于病程3至7日出現(xiàn)多樣性皮疹（麻疹樣皮疹、猩紅熱樣疹、皰疹）、皮下出血點等，皮疹分布于四肢軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑，連續(xù)3至5天。熱退后四肢（尤其小腿前側(cè)）出現(xiàn)密集分布針尖大小出血點為其皮疹特點。登革熱診療指南專家講座第29頁2．5出血傾向（束臂試驗陽性），可有牙齦出血、鼻衄、皮下出血、咯血、血尿、消化道及陰道出血等。2．6可有肝、脾及表淺淋巴結(jié)腫大等。2．7

少數(shù)有腦炎腦病癥狀和體征。2．8

多器官大量出血。2．9個別出現(xiàn)休克。登革熱診療指南專家講座第30頁3．試驗室檢驗3．1

血常規(guī)：白細胞(WBC)總數(shù)降低（低于4×109/L）,主要為中性粒細胞降低。血小板(PLT)降低（低于100×109/L）。3．2

血紅細胞容積（紅細胞壓積）增加20%以上。3．3

生化檢驗：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）多數(shù)增高，乳酸脫氫酶（LDH）或磷酸肌酸激酶（CK）部分升高。有些病人出現(xiàn)血鉀降低。3．4

特異性IgM和/或IgG抗體陽性。3．5從分泌物（血液、腦脊液、骨髓等）中分離中登革病毒、RT－PCR檢測DVRNA或檢測到病毒抗原等病原學(xué)結(jié)果。登革熱診療指南專家講座第31頁二、病例分類1．疑似病例含有流行病學(xué)資料、突起發(fā)病、驟起高熱、頭痛及全身疼痛，伴有皮膚潮紅、多樣性皮疹（尤其是密集分布針尖樣出血點）、淋巴結(jié)腫大等之一者。2．臨床診療病例對散發(fā)病例或登革熱流行還未確定地域，有經(jīng)典登革熱癥狀及體征，檢測血清特異性IgG抗體陽性者可作為臨床診療病例。對流行已確定疫區(qū)，出現(xiàn)經(jīng)典登革熱癥狀及體征，血常規(guī)檢驗發(fā)覺白細胞和血小板降低者（尤其是在起病3到5天快速降低者）可明確臨床診療。登革熱診療指南專家講座第32頁3．登革熱確診病例臨床診療病例，同時血清特異性IgM抗體陽性或恢復(fù)期血清IgG抗體滴度有4倍及以上升高，或分離出登革病毒或檢測出病毒抗原或DVRNA者能夠確診。4．登革出血熱經(jīng)典登革熱確診病例，同時出現(xiàn)多器官大量出血、肝腫大、血紅細胞容積增加20%以上者能夠診療登革出血熱。登革休克綜合征：登革出血熱伴有休克者。登革熱診療指南專家講座第33頁三、判別診療登革熱應(yīng)與流行性感冒、風(fēng)疹，麻疹、猩紅熱、藥疹相判別；與切昆貢亞熱相判別（在東南亞輕易誤診為登革熱）。登革出血熱和登革休克綜合征應(yīng)與黃疸出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等相判別。登革熱診療指南專家講座第34頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：早發(fā)覺、早隔離、早就地治療。詳細治療辦法包含對癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療（預(yù)防出血、休克、感染等）。一、治療1．普通治療及隔離：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備病室中隔離到完全退熱為止。2．抗病毒治療：在起病3~5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用利巴韋林等抗病毒藥品。登革熱診療指南專家講座第35頁3．對癥治療（1）高熱時以物理降溫為主。對出血癥狀顯著患者，應(yīng)防止酒精擦浴。因水揚酸類解熱鎮(zhèn)痛藥易引發(fā)出血或Reye綜合征，且可誘發(fā)G-6PD缺乏患者發(fā)生溶血，應(yīng)慎重使用。嬰幼兒高熱（體溫>39℃）時有驚厥危險，能夠使用醋氨酚，24小時不超出6次。劑量為<1歲，60mg/次；1~3歲，60~120mg/次；3~6歲，120mg/次，6~12歲，240mg/次。對于病毒血癥嚴重患者，可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素，如強松5mg每日3次口服。登革熱診療指南專家講座第36頁（2）補液治療，維持水電解質(zhì)平衡。對于大汗或腹瀉者應(yīng)勉勵患者口服補液，對頻繁嘔吐、不能進食或有脫水、血容量不足患者，應(yīng)及時靜脈輸液。依據(jù)病人脫水性質(zhì)給予補液治療，如是等滲脫水，給予5%GS和生理鹽水（1：2或1：1稀釋）。需要補充液體量應(yīng)與丟失液體量和電解質(zhì)量相等，每丟失正常體重1%需補充10ml/kg，另外加上天天生理需要