脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析

脫髓鞘疾病中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

周文斌脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第1頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第2頁(yè)

神經(jīng)纖維指軸突而言，分為有髓和無(wú)髓神經(jīng)纖維。

Nervefiberoranaxon,MyelinatedNerveFiberUnmyelinatedNerveFiber髓鞘:緊裹在有髓鞘神經(jīng)軸突外面脂質(zhì)細(xì)胞膜，由髓鞘形成細(xì)胞膜組成。Myelinisalayerthatformsaroundnervesformedbywrappedplasmamembraneofmyelinizationcells.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第3頁(yè)

髓鞘：蛋白質(zhì)22%，脂類(lèi)78%

Myelin：protein22％andlipids78％蛋白質(zhì):堿性蛋白、脂蛋白、糖蛋白等。

Protein：Basicprotein、lipoprotein、glucoprotein脂類(lèi):膽固醇、神經(jīng)鞘磷脂、腦苷脂與神經(jīng)節(jié)苷脂。Lipide：lipide、sphingomyelin、galactosylceramide、ganglioside脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第4頁(yè)生理作用：Physiologicalfunctions神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)；

Speedingthetransmissionofimpulses

對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣、保護(hù)作用。

Insulationandprotectionofneuraxon髓鞘系統(tǒng)：髓鞘、軸索與完整血供

Myelinsystem:myelin、axonandintactbloodsupply脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第5頁(yè)脫髓鞘疾?。篊NS白質(zhì)對(duì)各種有害原因反應(yīng)Demyelinatingdisease脫髓鞘腦病Demyelinatingencephalopathy髓鞘組成缺點(diǎn)性疾病（白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥）myelinconstructiondeficiencysyndromeLeukodystrophy周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Peripheralnerveousdemyelination脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第6頁(yè)CNS:

WhitematterdiseaseDemyelinating:mainlyacquiredMSPMLEncephalomyelitis(ADEM)Anti-MAGDisease脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第7頁(yè)CNS:

WhitematterdiseaseDysmyelinating:mainlyinheritedLeukodystrophies:

ALDAlexanderCanavandiseaseKrabbeDiseaseMLDPelzaeus-MerzbacherDiseaseRefsum脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第8頁(yè)P(yáng)NS:

NeuropathiesAcquired:mainlyautoimmune,demyelinatingpolyneuropathies.Acute:

GBSChronic:

CIDPAnti-MAGsyndromeMultipleMotorNeuropathy(MMN)

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第9頁(yè)P(yáng)NS:

NeuropathiesHereditary:mainlydysmyelinating.

HMSN/CMTCockayneSyndrome,KrabbeDiseaseMLDRefsumDisease脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第10頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第11頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第12頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第13頁(yè)ConductioninaDemyelinatedNerveFiber-KH

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第14頁(yè)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第15頁(yè)CNS白質(zhì)慢性，炎性，斑塊性脫髓鞘，CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)本身免疫性疾病。

Chronic,progressiveimmune-mediatedCNSdiseaseCharacterizedbydemyelinationandaxonalloss

全世界病人超出200萬(wàn)。

Affectingover2millionpersonsworldwide概述overview脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第16頁(yè)

最常損害部位是腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干傳導(dǎo)束及小腦白質(zhì)。

whitematterborderingthelateralventricles、opticus、spinalcord、pyramidaltractandCerebellarwhitematter

引發(fā)年輕成人中神經(jīng)殘疾最常見(jiàn)疾?。绹?guó)）。Themostcommondisablingneurologicaldiseaseofyoungpeople.概述overview脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第17頁(yè)

女性多見(jiàn)Womenoutnumbermen2:1

緩解復(fù)發(fā)病程，逐步加重Progressiverelapsing-remittingcourse

可能與早期病毒感染相關(guān)nospecificcauses,viralmayberesponsible概述overview脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第18頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第19頁(yè)VitD缺乏與MSMS含有顯著地理分布特征:在赤道幾內(nèi)亞區(qū)MS發(fā)生率幾乎為零，在兩半球伴隨緯度增加而戲劇性增加在瑞士高海拔區(qū)MS發(fā)生率低，低海拔區(qū)發(fā)生率高低緯度區(qū)陽(yáng)光充分，高海拔區(qū)紫外光強(qiáng)度高，能夠促使大量VitD合成脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第20頁(yè)VitD缺乏與MSVitD能抑制DC分化、Th1細(xì)胞增殖，降低IL-12、IFN-γ產(chǎn)生VitD能促進(jìn)調(diào)整性T細(xì)胞增殖，促進(jìn)IL-10、TGF-β分泌脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第21頁(yè)概述overview脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第22頁(yè)

第一次必定了MS臨床癥狀與MS尸檢病理之間關(guān)系；第一次提出了“硬化與斑塊”概念；"scleroseenplaques"

第一個(gè)認(rèn)定MS是一個(gè)獨(dú)立疾??；第一個(gè)提出MS診療標(biāo)準(zhǔn)--即“Chacot三聯(lián)癥”；Triad:nystagmus,intentiontremor,scanningspeech

他還對(duì)MS病理特征進(jìn)行了詳細(xì)描述，如"髓鞘脫失"demyelination,"膠質(zhì)纖維增生"macrophages等。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第23頁(yè)病因、發(fā)病機(jī)制Etiology：

免疫immunity：

EAEExperimentalallergicencephalomyelitis

，致敏（活化）抗原特異性CD4+T細(xì)胞。TheactivatedantigenicspecificallyCD4+cell.

病毒virus：

分子模擬機(jī)制moleculemimicrymechanism

激發(fā)本身免疫反應(yīng)autoimmuneetiology

遺傳heredity：?jiǎn)温央p生子、HLA脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第24頁(yè)EAE：試驗(yàn)性本身免疫性腦脊髓炎Experimentalallergicencephalomyelitis

使用MBP或PLP免疫Lewis大鼠；

ImmunizingtheLewisratbyMBPandPLPMBP致敏T細(xì)胞轉(zhuǎn)輸給正常大鼠。

transfusiontheMBPactivatedTctonormalrats病因、發(fā)病機(jī)制

Etiology

：脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第25頁(yè)初始T細(xì)胞Th2Th1巨噬細(xì)胞IL-2IL-12IFN-γTNFB細(xì)胞相互抑制IL-4IL-5IL-10IL-12TGF-β初始CD4+T細(xì)胞分化脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第26頁(yè)Th1Th2Th1Th2正常MSTh1/Th2平衡脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第27頁(yè)Th1細(xì)胞：IL-2、IFN-γ等Th2細(xì)胞：IL-4、IL-6等Th17細(xì)胞：IL-17巨噬細(xì)胞、DC：IL-12、IL-23Th1/Th2平衡脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第28頁(yè)

IL-12主要由樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是由p35及p402條多肽鏈以二硫鍵形式結(jié)合在一起異二聚體型（IL-12p70）。

IL-12能刺激Th1細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ。IFN-γ可調(diào)整細(xì)胞因子“級(jí)聯(lián)作用模式”增強(qiáng)免疫應(yīng)答。Th1/Th2平衡脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第29頁(yè)IL-12是Th1分化關(guān)鍵因子，然而IL-12基因敲除小鼠仍能產(chǎn)生EAE；IFN-γ是Th1主要致病因子，然而IFN-γ基因敲除仍能誘導(dǎo)產(chǎn)生EAE，而且恢復(fù)遲緩。其它致病機(jī)制？Th1/Th2平衡脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第30頁(yè)

Thl7細(xì)胞是新近發(fā)覺(jué)輔助性CD4+細(xì)胞，因其獨(dú)特表型特征和分泌IL-17而得名。

IL-17含有強(qiáng)大招募中性粒細(xì)胞及促進(jìn)各種細(xì)胞因子釋放作用，處于固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)交接面。Th17細(xì)胞脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第31頁(yè)

IL-17在EAE模型小鼠急性期外周血和腦脊液中都有較高水平表示,IL-17-/-小鼠對(duì)EAE不敏感，抗IL-17抗體能夠使EAE癥狀顯著減輕。

多發(fā)性硬化病人腦組織、血單核細(xì)胞以及腦脊液中IL-17mRNA及蛋白表示均顯著升高。Th17細(xì)胞脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第32頁(yè)

CD4+CD25+調(diào)整性T細(xì)胞是含有免疫調(diào)整功效T細(xì)胞亞群，含有免疫無(wú)能和免疫抑制兩大功效特征。

MS患者外周血CD4+CD25+T細(xì)胞數(shù)量改變不顯著，但CD4+CD25+T細(xì)胞抑制活性降低。調(diào)整性T細(xì)胞脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第33頁(yè)

Th17、Th1、Th2、CD4+CD25+T細(xì)胞這4種T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子相互作用、此消彼長(zhǎng)組成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)在MS/EAE疾病發(fā)展進(jìn)展中起主要作用免疫反應(yīng)背離Th2、CD4+CD25+T細(xì)胞，而向Th1、Th17細(xì)胞偏移是本身免疫性疾病發(fā)生發(fā)展主要機(jī)制脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第34頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第35頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第36頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第37頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第38頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第39頁(yè)AntibodiesinMSOCBs:>90%patients,temporalandclonalinvariance?RestrictedB-cellVHrepertoireinMSCSFandMSlesions≡antigen-drivenresponse?ListofautoantibodiesinMSever-expanding?HightitreantibodiesagainstmyelinAginMSareinconsistentandunrelatedtoclinicaloutcomes.?OCBsarenoteliminatedbyRTX脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第40頁(yè)Autoantibody-mediateddisordersoftheCNS?1.Antibodiesdirectedtowardsarelevantcellsurfaceepitope2.ImmunotherapyandPLEXresultinareductioninantibodytitreassociatedwithameliorationofdisease3.Passivetransferoftheimmunoglobulin(Ig)fractionfromanaffectedpatientreproducestheclinicalphenotypeinanexperimentalanimal.Autoantibodiesmaybenegativeregulatorsofinflammation(lipidantigen:antiphosphatidylcholine脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第41頁(yè)病理pathologyCNS白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)性脫髓鞘斑塊，圍繞小靜脈分布，血管周?chē)涮谞?、淋巴?xì)胞為主浸潤(rùn)，引發(fā)髓鞘崩解，可伴有軸索破壞。

Peri-venuledistributionofDemyelinatingPlaquesoccuranywherewithinthewhitematteroftheCNS.cuffsoflymphocytesaroundsmallbloodvessels,damageofmyelinsheathanddestructionofaxis-cylinder.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第42頁(yè)

腦、脊髓和視神經(jīng)常有萎縮。Theatrophyofbrain、spinalcordandopticalnerve.

晚期星狀細(xì)胞增生、神經(jīng)膠質(zhì)形成—硬化斑。Proliferationofastrocytes,sclerosisplaqueswithglialscarformationinthelatephase病理pathology脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第43頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第44頁(yè)Top:Coronalbrainsectionshowingnumerousplaquesofdemyelination,particularlyintheperiventricularregion.Bottom:Thecorrespondingareasshowdecreasedblackstainingformyelinandincreasedgliosis(darkstaining).脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第45頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第46頁(yè)Itisasectionofbrainstainedformyelin(blue).Theplaquesofdemyelinationappearaswell-demarcatedpaleareaswithacentralbloodvessel.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第47頁(yè)Itisalongitudinalsectionofopticnervefromapatientwithmultiplesclerosis.Thepaleareatotheleftisdemyelinatedandthereissharpdemarcationfromthemyelinatedareatotheright.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第48頁(yè)Itissectionofoccipitallobestainedformyelin.Thecentralwhitematterispaleduetolackofmyelin.

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第49頁(yè)Itisacrosssectionofponsfromacaseofcentralpontinemyelinolysis,stainedformyelin.Thepaleareainthemiddleisanareaofdemyelination.

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第50頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第51頁(yè)臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation發(fā)病年紀(jì)多為20-40歲generalonsetiscommonbetweentheagesof20-40

；多為靜止性、亞急性起病，臨床征象提醒病灶多發(fā)，病程多波動(dòng)，常有自然緩解及復(fù)發(fā)?？衫奂耙暽窠?jīng)opticalnerve、脊髓spinalcord、腦干Brainstem

、小腦cerebellum及大腦白質(zhì)whitematterofbrain脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第52頁(yè)首發(fā)癥狀為一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木；單眼或雙眼視力障礙，或復(fù)視.Thefirstclinicaleventincludingthesomatastheniaortheanesthesiaofoneormorelimbs,visiondisorderinsimpleeyeortwo,andambiopia.臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第53頁(yè)顱神經(jīng)功效障礙：視神經(jīng)、視交叉、腦干

Damageofencephalicnervesnerve:opticalnerve、chiasmopticum、brainstem視神經(jīng)損害最常見(jiàn)：多為單側(cè)性，球后視神經(jīng)炎，可部分恢復(fù)，無(wú)視網(wǎng)膜脫落，視乳頭出血少見(jiàn)。

Damageofopticnerve：Typicallyunilateralretrobulbarneuritis,Somerecoveryexpected,Noretinalexudates,Dischemorrhagesareinfrequent.

臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第54頁(yè)眼底檢驗(yàn)早期可見(jiàn)視乳頭水腫或正常，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第55頁(yè)眼球運(yùn)動(dòng)ocularmovement：核間性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia：內(nèi)側(cè)縱束fasciculuslongitudinalismedialis外展神經(jīng)Ⅵ、動(dòng)眼神經(jīng)Ⅲ，可造成復(fù)視ambiopia、眼球震顫nystagmus、眼球運(yùn)動(dòng)受限limitationofocularmovement。臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第56頁(yè)面部感覺(jué)障礙

disabilityoffacialperception、面癱facialparalysis眩暈dizzy吞咽困難dysphagia臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第57頁(yè)脊髓損害Damageofspinalcord

：脊髓后柱或脊髓丘腦束病變，多見(jiàn)于頸髓。posteriorcolumnofspinalcordorposteriorcolumnofspinalcord,especiallyincervicalcord不完全感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙更多Partialsensoryormotordisfuncion,Sensorymorecommon,

臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第58頁(yè)感覺(jué)障礙sensorydisability：麻木、疼痛、瘙癢，淺感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙anaesthesia、pain、pruritus、decreasedsuperficialsensation、deepsensationdisabilityLhermitte‘s征Lhermitte'ssign

：屈頸時(shí)出現(xiàn)從背部放射至足底或雙下肢放射性疼痛，可為閃電感。大小便功效障礙常見(jiàn)，可有束帶感。Bowelandbladderdysfunctionsarecommon,

withband-likepressure臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第59頁(yè)肢體無(wú)力：一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力，下肢比上肢重，不對(duì)稱(chēng)性癱瘓。疲勞脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第60頁(yè)運(yùn)動(dòng)障礙：motordisorder痙攣性癱瘓:motordisorder小腦性共濟(jì)失調(diào):cerebellarataxia感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào):sensoryataxia臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第61頁(yè)小腦Cerebellum：小腦性震顫，共濟(jì)失調(diào)，小腦性眼震Cerebellartremor、ataxia、cerebellarnystagmus。臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第62頁(yè)精神癥狀和認(rèn)知功效障礙表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣急躁記憶力減退脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第63頁(yè)發(fā)作性癥狀強(qiáng)直性痙攣，痛性痙攣三叉神經(jīng)痛脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第64頁(yè)常見(jiàn)：運(yùn)動(dòng)乏力、感覺(jué)異常、視力下降與復(fù)視

Common:debility、paresthesiaandambiopia。兩個(gè)主要體征：核間性眼肌麻痹、眼球震顫。

Twoimportantsigns:internuclearophthalmoplegia、nystaxis臨床表現(xiàn)SymptomsofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第65頁(yè)少見(jiàn)：認(rèn)知障礙、癲癇、神志障礙。

Few:cognitivedysfunction,epilepsia,confusedstateofmind.Charcot三聯(lián)征：共濟(jì)失調(diào)（眼球震顫）、構(gòu)音障礙（吟詩(shī)樣語(yǔ)言）及意向性震顫。

CharcotTriad：dystaxia,dysarthriaandIntentionmyoclonus臨床表現(xiàn)SymptomsofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第66頁(yè)腦脊液cerebrospinalfluid寡克隆帶oligoclonalband

IgG指數(shù)IgGexponent

髓鞘堿性蛋白myelinbasicprotein電生理檢測(cè)Electrophysiologydetection誘發(fā)電位evokedpotential輔助檢驗(yàn)LaboratoryFindings脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第67頁(yè)TypicalofMSNormalCSFglucoseNormalormildlyelevatedCSFproteinAbsentredbloodcellsSmallnumberofmononuclearwhitecellsEvidenceofintrathecalantibodyproductionIncreasedIgGindexorIgGsynthesisrate

Oligoclonalbands

Increasedfreekappalightchains脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第68頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第69頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第70頁(yè)MRIT1反應(yīng)了質(zhì)子置于磁場(chǎng)中產(chǎn)生磁化所需時(shí)間，即繼90度RF質(zhì)子從縱向磁化轉(zhuǎn)為橫向磁化之后恢復(fù)到縱向磁化平衡狀態(tài)所需時(shí)間。T2弛豫時(shí)間，表示在完全均衡外磁場(chǎng)中橫向磁化所維持時(shí)間。輔助檢驗(yàn)LaboratoryFindings脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第71頁(yè)T1像，多見(jiàn)于兩側(cè)腦室旁、尤以?xún)蓚?cè)前角及后角周?chē)梢?jiàn)多發(fā)散在類(lèi)圓形或融合性斑塊狀形態(tài)不規(guī)則低信號(hào)區(qū)，與腦室壁垂直，無(wú)占位效應(yīng)。T2為高信號(hào)。輔助檢驗(yàn)

LaboratoryFindings脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第72頁(yè)依據(jù)病灶形態(tài)、信號(hào)，能夠分為急性病灶和慢性病灶。急性病灶：1、呈卵圓形或圓形，有顯著膨脹感，邊界清楚。2、T1WI呈低或略低信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)等或峪高信號(hào)帶。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第73頁(yè)3、T2wI病灶可分兩部分，中央呈卵圓形或圓形高信號(hào)，有膨脹感，擬”泡”狀，類(lèi)似一個(gè)“關(guān)鍵”。周?chē)虱h(huán)形或片狀中等程度高信號(hào)，類(lèi)似“暈環(huán)”。即與內(nèi)部病灶有信號(hào)上差異，為“關(guān)鍵+暈環(huán)”征象推測(cè)中央高信號(hào)“關(guān)鍵”病理上為脫髓髓，而周?chē)皶灜h(huán)”為炎癥及水腫。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第74頁(yè)急性期，TlwI低信號(hào)相當(dāng)于髓鞘脫失及不伴有結(jié)構(gòu)損壞血管源性水腫，伴隨髓鞘組織再生和炎性反應(yīng)消退，T1wI低信號(hào)會(huì)消失。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第75頁(yè)慢性病灶也可分為兩種，一為大致對(duì)稱(chēng)性病灶，分布于側(cè)腦室旁，呈細(xì)小點(diǎn)狀或較小片狀，部分融合成較大片狀，病灶有收縮感，邊緣較銳利，信號(hào)較均勻，周?chē)鸁o(wú)暈環(huán)征象，增強(qiáng)后無(wú)明確強(qiáng)化灶，但病變區(qū)可展現(xiàn)片狀淡薄高信號(hào)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第76頁(yè)另一個(gè)病灶分布較分散，額、頂葉，側(cè)腦室旁，腦干等處都有，呈條狀或小片狀，一樣有收縮感，邊緣較銳利，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第77頁(yè)慢性MS病灶呈不規(guī)則條狀、斑片狀，有收縮感，T1wI呈等或輕微至中等程度低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，病灶有時(shí)邊界欠清。有些慢性病灶T1wI信號(hào)很低，呈所謂“黑洞”狀，可能標(biāo)志著嚴(yán)重、不可逆組織結(jié)構(gòu)破壞。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第78頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第79頁(yè)圖l—A、BMS單發(fā)病灶。病灶分別位于延髓后方、左側(cè)小腦半球，TlwI呈略低信號(hào)，T2W!呈高信號(hào)。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第80頁(yè)圖2MS多發(fā)病灶。橫斷面平掃PDWI、增強(qiáng)T1wI。多發(fā)病灶位于兩側(cè)腦室旁、右側(cè)顳葉及胼胝體。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第81頁(yè)圖3MS多發(fā)病灶。病灶彌漫，無(wú)法確切記數(shù)，呈“自質(zhì)變臟征”。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第82頁(yè)圖4MS大病灶。橫斷面平掃T2WI、增強(qiáng)T1WI。右側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)-r2wi高信號(hào)影增強(qiáng)后見(jiàn)邊緣近弓形強(qiáng)化，病灶無(wú)占位效應(yīng)。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第83頁(yè)圖5MS急性病灶。橫斷面平掃T1WI、T2WI、增強(qiáng)T1wI。T2WI呈“關(guān)鍵+暈環(huán)”征象，增強(qiáng)后見(jiàn)環(huán)形、弓形強(qiáng)化及無(wú)強(qiáng)化病灶，提醒不一樣時(shí)期病灶同時(shí)存在。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第84頁(yè)圖6．A、BMS慢性病灶。多發(fā)病灶分別呈近對(duì)稱(chēng)分布于兩側(cè)腦室旁及散在分布于額頂葉、側(cè)腦室旁、腦干等，呈小條、片狀，有收縮感，同時(shí)顯示全腦萎縮。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第85頁(yè)圖7頸髓、胸髓、頸胸髓MS。矢狀面平掃T2WI，分別見(jiàn)頸、胸髓粗細(xì)正?；虿灰粯映潭仍龃?，髓內(nèi)見(jiàn)條狀T2WI高信號(hào)影。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第86頁(yè)圖8脊髓MS。橫斷面T2W1平掃。分別見(jiàn)單發(fā)及多發(fā)病灶。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第87頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第88頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第89頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第90頁(yè)Nicknamed“blackholes,”theareasofhypointensityseenonT1-weightedimagesarebelievedtoindicatethatMSisadiseasenotonlyofdemyelinationbutalsoofaxonaldestruction脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第91頁(yè)ThisMRIscanwithgadoliniumenhancementshowsactiveplaques(brightareas).脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第92頁(yè)女性41歲，半個(gè)月前開(kāi)哭笑無(wú)常，站立不穩(wěn)，雙眼視力下降。多發(fā)性硬化脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第93頁(yè)MRIfeaturesthatsuggestMS

≥4whitematterlesions≥3mmindiameter3whitematterlesions,ofwhich1isperiventricularLesions≥6mmOvoidlesionsorientedperpendiculartotheventriclesBrainstemlesionsOpenringappearanceongadolinium-enhancedT1-weightedimages

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第94頁(yè)DifferentialdiagnosisInfection:Lymedisease,syphilis,progressivemultifocalleukoencephalopathy,HIV,HTLV-1leukodystrophyInflammatory:SLE、Sjogren、Behcet,vasculitis,sarcoidosis脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第95頁(yè)Metabolic:VitaminB12deficiency,lysosomaldisorders,Adrenoleukodystrophymitochondrialdisorders,othergeneticdisordersDifferentialdiagnosis脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第96頁(yè)DifferentialdiagnosisNeoplastic:CNSlymphoma,Metastaticcancer,Paraneoplasticsyndrome,PrimarybraintumorSpinaldisease:Vascularmalformations,degenerativespinaldisease脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第97頁(yè)DifferentialdiagnosisVascularAntiphospholipidsyndrome,CADASIL,Eale'sdisease,Cerebrovasculardisease,RetrocochlearvasculopathyofSusa,Migraine,Vasculitis

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第98頁(yè)發(fā)作、復(fù)發(fā)（attack，exacerbation，relapse）：神經(jīng)病學(xué)功效障礙表現(xiàn)為一個(gè)或各種臨床表現(xiàn)（癥狀和體征），連續(xù)24h以上，即為一次發(fā)作，能夠僅為自己主觀感覺(jué)或?yàn)榛颊呋叵?。Oneepisodeisoneormoresymptomsorsignsoftheneurologicaldysfunctionlastatleast24hours,whichcanbethefeelingandrecollectionofthepatient.診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第99頁(yè)多發(fā)性硬化定義definition：時(shí)間上多發(fā)是指有2次或2次以上發(fā)作；multipleintemporalmeanstwoormoredistinctepisodesofsymptoms診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第100頁(yè)空間是指CNS白質(zhì)有2個(gè)或2個(gè)以上部位病變。硬化是指病理上CNS中，在炎癥脫髓鞘基礎(chǔ)上，multipleinspatialrequirestwoormorelesionsofthebrainandspinalcord.SclerosismeansthesclerosisplaqueswithglialscarformationinthedemyelinatedinflammatorydiseaseofCNS.

因?yàn)槟z質(zhì)增生等修復(fù)過(guò)程而于局部形成硬化斑塊。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第101頁(yè)

急性發(fā)作（anacuteepisodeofnewdiseaseactivity）指新病灶出現(xiàn)或老病灶重新活躍。亞臨床病灶（subclinicalorparaclnical）病理上和ＭＲＩ上發(fā)覺(jué)新、老病灶，在臨床上不一定有或曾有過(guò)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第102頁(yè)可明確亞臨床病灶方法：熱水浴、誘發(fā)電位、ＣＴ和ＭＲＩ或特殊泌尿科檢驗(yàn)。themethodofdefinitesubclinicalorparaclinicallesionhotbathtest,EP、ＣＴ,ＭＲＩorspecialexaminationofurology

診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第103頁(yè)緩解Remission：２次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不一樣部位，１次緩解最少連續(xù)１個(gè)月。TwoEpisodesofsymptomsmustbeattributabletoinvolvementof2ormorepartsofthebrainandspinalcord.Oneremissionmustlastatleastonemonth.

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第104頁(yè)回想性資料recallmentdata

：５０歲以下無(wú)頸椎病而有Ｌhermitte征。

personwithLhermittesignunder50havenocervicalsyndrome５０歲以前經(jīng)典視神經(jīng)炎typicalopticneuritisunder50診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第105頁(yè)不一樣部位病變Variousareasoflesion

：大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個(gè)部位。

whitematter,cerebellum,brainstem,opticnerveandspinalcord.不一樣癥狀和體征不能用單一病灶來(lái)解釋?zhuān)Q(chēng)之為不一樣病灶。differentsymptomsandsignsthatcan’tbeexplainedbyonlyonelesion.診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第106頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脊髓型ＭＳ：ＭＳ脫髓鞘過(guò)程有時(shí)僅限于脊髓，或即使向中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位擴(kuò)展但僅有脊髓部位斑塊產(chǎn)生癥狀。

MSofspinalcordtype:Demyelinationinspinalcordonly,

sometimesitexpandtootherspacesofCNS,butonlythelesionofspinalcorddevelopthesymptoms.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第107頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外，１２７１例ＭＳ中，１０９例（９％）有脊髓癥狀，中國(guó)２５６例中７０％有脊髓癥狀。overseas，109(9%)of1271MShavethesymptomsofspinalcord;inChina,70%of256have

thesymptoms特點(diǎn)：女性多；起病年紀(jì)大；慢性進(jìn)展病程多；工作能力保留很好。characteristics:usuallyseeninfemale,onsetatoldages,chronicprogression,andpreservedmoreworkcapacity.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第108頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)自然病程：Naturalprogress：１０％患者起病后呈進(jìn)行性加重。10％ofpatientshaveprogressiveexacerbation約２／３后期進(jìn)入進(jìn)行性加重。about2/3ofpatientscomeintoprogressive

exacerbationphase.

７９.７％為復(fù)發(fā)－緩解型。７９.７％ofpatientsareRRMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第109頁(yè)臨床分型復(fù)發(fā)-緩解型原發(fā)進(jìn)展型繼發(fā)進(jìn)展型進(jìn)展復(fù)發(fā)型脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第110頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)室支持診療SupportingdataoflaboratoryＩｇＧ組分區(qū)帶或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中ＩｇＧ合成率增高。IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGinCNSincreased

血清中正常normallevelinserum

除外其它疾病：梅毒、亞急性硬化性全腦炎、肉芽腫病、膠原血管病等。Excludeotherdiseases:syphilis,subacutesclerosispanencephalitis,granulomatosis,collagenvasculardisorders脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第111頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

臨床確診（clinicallydefinite）MS2次發(fā)作,又有2個(gè)不一樣病變部位臨床證據(jù)Twoepisodeswithclinicalevidenceoftwodifferentlesions2次發(fā)作，有一個(gè)部位病變臨床證據(jù)，和另一個(gè)部位病變亞臨床證據(jù)。Twoepisodeswithclinicalevidenceofonelesionandsubclinicalevidenceofanotherone.

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第112頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

臨床很可能（clinicallyprobable）MS2次發(fā)作和1個(gè)部位病變臨床證據(jù)。2次發(fā)作必須累及CNS不一樣部位。

twoepisodeswithclinicalevidenceofonelesionmustbeattributabletoinvolvementof2ormorepartsofCNS.

歷史資料于此不能用作病變部位臨床證據(jù)。

Historydatescantbetheclinicalevidenceoflesionlocushere.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第113頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1次發(fā)作和2個(gè)不一樣部位病變臨床證據(jù)。

oneepisodewithclinicalevidencesoftwodifferentlesions1次發(fā)作，1個(gè)部位病變臨床證據(jù)和一個(gè)不一樣部位病變亞臨床證據(jù)oneepisodewithclinicalevidenceofonelesionandsubclinicalevidenceofanotherlesion脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第114頁(yè)試驗(yàn)室支持確實(shí)診（laboratorysupporteddefinite）MS1次發(fā)作，有2個(gè)病變部位臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceoftwolesion,IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF

診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第115頁(yè)2次發(fā)作，有1個(gè)臨床或亞臨床病變，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Twoepisodes,onelesionwithclinicalorsubclinicalevidenceof,IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變臨床證據(jù)和另1個(gè)不一樣病變亞臨床證據(jù)，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,andsubclinicalevidenceofanotherone.IgGfractionbandsortheSynthesisofIgGincreasedinCSF診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第116頁(yè)

試驗(yàn)室支持很可能（laboratorysupportedprobable）MS2次發(fā)作，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。TwoepisodeswithIgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF

診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第117頁(yè)1次發(fā)作和1個(gè)病變部位臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,IgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF1次發(fā)作，1個(gè)部位病變亞臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高

.Oneepisodewithclinicalevidenceofonelesion,IgGfractionbandsand/ortheSynthesisofIgGincreasedinCSF診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第118頁(yè)臨床可能ClinicalprobableMS

進(jìn)行性截癱史，CNS最少有2個(gè)不一樣部位病變，除外其它疾病。Progressiveparaplegia,atleasttwolesionsinCNS,exceptotherdiseases

診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第119頁(yè)可疑Suspected1次發(fā)作，伴或不伴CNS1個(gè)病變部位證據(jù)oneepisodewithorwithouttheevidenceoflesionofCNS

。重復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1次視神經(jīng)以外CNS發(fā)作，但無(wú)CNS以外病變證據(jù)repeatedunilateralorbilateralopticneuritis,withanotherepisodeofCNS,butnoevidenceoutofCNS診療標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第120頁(yè)Table1:McDonaldMRICriteriaforDemonstationofDISDISCanBeDemonstratedby>=1T2LesionainatLeast2of4AreasoftheCNSPeriventricularJuxtacorticalInfratentorialSpinalcordb

脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第121頁(yè)Table2:McDonaldMRICriteriaforDemonstationofDITDITCanBeDemonstratedby:

1.AnewT2and/orgadolinium-enhancinglesion(s)onfollow-upMRI,withreferencetoabaselinescan,irrespectiveofthetimingofthebaselineMRI2.Simultaneouspresencofasymptomaticgadolinium-enhancingandnonenhancinglesionsatanytime脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第122頁(yè)Table3:McDonaldCriteriaforDiagnosisofMSinDiseasewithProgressionfromOnsetPPMSMayBeDiagnosedinSubjectsWith:Oneyearofdiseaseprogression(retrospectivelyorprospectivelydetermined)Plus2ofthe3followingcriteriaa:EvidenceforDISinthebrainbasedon>=1T2blesionsinatleast1areacharacteristicforMS(periventricular,juxtacortical,orinfratentorial)EvidenceforDISinthespinalcordbasedon>=2T2blesionsinthecordPositiveCSF(isoelectricfocusingevidenceofoligoclonalbandsand/orelevatedIgGindex)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第123頁(yè)治療脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第124頁(yè)急性期治療Acutephase病情惡化：各種感染、電解質(zhì)失衡、發(fā)燒或藥品毒性。deterioration：infection、Disequilibriumofelectrolyte,FeverandDrugtoxicity既往曾使用ACTH，當(dāng)前較多用固醇類(lèi)藥品。onceusedACTH，nowusingDrugtoxicity多發(fā)性硬化治療ThetreatmentofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第125頁(yè)作用機(jī)理：減輕水腫、炎癥及解除傳導(dǎo)阻滯?？杉泳o疾病恢復(fù)（recovery）速度，但對(duì)病情恢復(fù)最終程度（degree）影響不大。mechanism：relieveedema,inflammationandconductionblock,approvetherecovery，butweakeffectsontheendpointofrecoverytakeorallyorivbydrip使用方法有口服及靜脈滴注，療程長(zhǎng)短不一，最常見(jiàn)使用方法是靜滴甲基強(qiáng)松龍。Thecourseoftreatmentdifferedfromeachother.Mostcommonusage:Methylprednisoloneivbydrip多發(fā)性硬化治療ThetreatmentofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第126頁(yè)注意感染Attentionofinfection副作用：不安、失眠、焦慮、抑郁、精神癥狀、欣快感。因?yàn)橛盟帪殚g斷性，故遠(yuǎn)期副作用并不多，可能會(huì)有：骨質(zhì)疏松癥或無(wú)菌性壞死。Sideeffect：agitation、agrypnia、anxiety、depression、psychiatricsymptom、euphoria，

long-termofilleffects:Osteoporosisorasepticnecrosis。

多發(fā)性硬化治療ThetreatmentofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第127頁(yè)口服固醇類(lèi)藥品steroidtreatment

地塞米松aeroseb-D血漿交換Plasmaexchange多發(fā)性硬化治療ThetreatmentofMS脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第128頁(yè)疾病調(diào)整藥品（DMT）

DMT藥品是最早顯示能正性改變MS病程藥品代表著MS治療領(lǐng)域重大進(jìn)步這些藥品也稱(chēng)為免疫調(diào)整藥品，因?yàn)樗鼈兡軌蛘{(diào)整免疫系統(tǒng)活性，從而對(duì)MS病理過(guò)程產(chǎn)生正面影響，帶降臨床治療益處。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第129頁(yè)β–干擾素（IFN-β）改變T細(xì)胞分布亞群T細(xì)胞IFN-βIFN-α/βRTh2細(xì)胞調(diào)整性T細(xì)胞Th1細(xì)胞IFN-γIL-4、IL-10、IL-13脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第130頁(yè)β–干擾素（IFN-β）降低粘附分子和MMP表示CNSBBB外周活化T細(xì)胞VLA4IFN-β下調(diào)VLA4sVCAM-1IFN-β上調(diào)sVCAM-1VLA4/VCAM-1MMP-9活化T細(xì)胞穿過(guò)血腦屏障基底膜過(guò)程，需要MMP-9參加脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第131頁(yè)格拉默酸(glatirameracetate,GA)又稱(chēng)copolymer-1（COP-1）是一個(gè)人工合成MBPCOP-1對(duì)MS療效必定，可能是因其結(jié)構(gòu)和髓鞘堿性蛋白（MBP）相同，起著競(jìng)爭(zhēng)性抑制MBP與MHCⅡ類(lèi)分子及T-細(xì)胞受體作用，且COP-1親和性高于MBP。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第132頁(yè)格拉默酸(glatirameracetate,GA)促進(jìn)Th2和調(diào)整性T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Th2型細(xì)胞因子，有神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)作用GA可直接作用于APC，促進(jìn)產(chǎn)生抗炎癥因子；Meta分析結(jié)果顯示,GA能降低RRMS復(fù)發(fā)率和累積致殘率。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第133頁(yè)那他珠單抗（Natalizumab）–Tysabri?FDA于年11月同意，基于1年數(shù)據(jù)顯示降低復(fù)發(fā)率

（年初隨訪(fǎng)2年數(shù)據(jù)）那他珠單抗（Tysabri）是一個(gè)針對(duì)人類(lèi)VLA-4單克隆抗體BiogenIdec和Elan開(kāi)發(fā)了那他珠單抗治療MS、克隆病和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3–6mg/kg每個(gè)月IV輸注，歷時(shí)30–45分鐘每個(gè)月只需要給藥一次，比較方便，不過(guò)IV輸注并不方便（不能自我給藥）脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第134頁(yè)全球首個(gè)MS治療口服修正藥品，預(yù)計(jì)年歐美上市合成嘌呤核苷酸類(lèi)似物，能連續(xù)耗盡體內(nèi)異常淋巴細(xì)胞口服給藥有利于提升治療依從性，改進(jìn)長(zhǎng)久療效唯一短療程年劑量治療方案中有效口服藥品首年:開(kāi)始治療前4月第1周每七天5天服藥治療(共20天)隨即:每年開(kāi)始前2月每個(gè)月前1周5天服藥治療(共10天)其余時(shí)間無(wú)需服藥唯一口服DMD藥品：克拉曲濱脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第135頁(yè)干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞研究是眾多醫(yī)學(xué)、生物科學(xué)家都在努力工作方向,基礎(chǔ)研究方興未艾,臨床研究還在探索中。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)了神經(jīng)干細(xì)胞存在和有效性。自體造血干細(xì)胞移植能夠使經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效、疾病處于進(jìn)展期MS得到緩解，但并不能預(yù)防MS復(fù)發(fā)。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第136頁(yè)LINGO-1阻斷劑LINGO-1是新近發(fā)覺(jué)髓鞘抑制因子，特異表示于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)元上LINGO-1被證實(shí)參加調(diào)整中樞神經(jīng)再生抑制信號(hào)，而少突膠質(zhì)細(xì)胞表示LINGO-1參加負(fù)調(diào)整少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘化過(guò)程。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第137頁(yè)LINGO-1阻斷劑分化StemcellOPCImmatureoligoPro-oligoMatureoligo誘導(dǎo)擴(kuò)增LINGO-1介導(dǎo)信號(hào)通路能妨礙OPC分化，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)LINGO-1阻斷劑能促進(jìn)髓鞘再生新治療藥品？脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第138頁(yè)FavorableprognosticindicatorsEarlyageofonset.Femalesex.Opticneuritisasfirstepisode.Acuteonsetofsymptoms.Littleresidualdisabilityfollowingrecoveryfromexacerbations.Longperiodsbetweenexacerbations.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第139頁(yè)UnfavorableprognosticindicatorsLaterageofonset.Progressivecoursefromoutset.Malesex.Frequentexacerbations.Poorrecoveryfromexacerbations.Involvementofcerebellarormotorfunctions.脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第140頁(yè)經(jīng)典病例易紹蘭，女，17歲，-9-29入院主訴：頭暈、四肢無(wú)力伴復(fù)視1周現(xiàn)病史：患者自訴1周前無(wú)顯著誘因突起頭暈，伴惡心，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，有四肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，雙眼向左看出現(xiàn)復(fù)視，左眼視力下降。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第141頁(yè)既往史：數(shù)月前曾診療急性脊髓炎查體：神清，語(yǔ)利，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，有復(fù)視，右側(cè)肢體輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢為甚，左側(cè)肌力正常，雙上肢腱反射稍活躍。左側(cè)T8-10平面束帶形痛覺(jué)過(guò)敏，左下肢末梢型感覺(jué)減退，小腿段感覺(jué)過(guò)敏，左側(cè)T2平面感覺(jué)稍有過(guò)敏，余感覺(jué)大致正常。雙霍夫曼征（+）。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第142頁(yè)診療：多發(fā)性硬化給予甲強(qiáng)沖擊治療（1000，500，80各三天），口服激素至30mg時(shí)患者完全患者完全緩解。-03-10患者出現(xiàn)雙下肢自覺(jué)無(wú)力，雙手指尖麻木，查體肌力可，膝反射亢進(jìn)，-03-14左右患者出現(xiàn)頭昏，進(jìn)食后惡心，舌頭、雙腳及右下腹麻木。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第143頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第144頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第145頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第146頁(yè)脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第147頁(yè)

視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitisoptica脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第148頁(yè)視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）又稱(chēng)為Devic病，是主要累及視神經(jīng)和脊髓原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫介導(dǎo)炎性脫髓鞘病。視神經(jīng)脊髓炎在中國(guó)、日本等人群中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病中較多見(jiàn)，西方人則以經(jīng)經(jīng)典多發(fā)性硬化較多。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第149頁(yè)NMO-IgG是視神經(jīng)脊髓炎較為特異一項(xiàng)免疫標(biāo)識(shí)物，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體，分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞足突，其參加血腦屏障。NMO是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫參加中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白病。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第150頁(yè)NMO不論在東西方種族間分布、免疫機(jī)制、病理改變、臨床和影像改變、治療和預(yù)后等方面均與MS不一樣脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第151頁(yè)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎患者女性遠(yuǎn)高于男性，女男百分比高達(dá)3～9：1，遠(yuǎn)高于MS患者女男百分比（2：1）；NMO臨床表現(xiàn)主要為視力障礙和急性脊髓炎，視神經(jīng)脊髓炎早期既能夠表現(xiàn)為單純視神經(jīng)炎或脊髓炎，也能夠二者同時(shí)發(fā)作，但多數(shù)不一樣時(shí)發(fā)病，二者間隔時(shí)間不定。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第152頁(yè)視神經(jīng)炎可單眼發(fā)病，以后另側(cè)眼也發(fā)病，也可同時(shí)發(fā)病。起病急，進(jìn)展快．視力急劇下降甚至失明脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第153頁(yè)其功效障礙顯著重于MS，脊髓橫貫性損害，雙下肢癱瘓、雙側(cè)感覺(jué)障礙和尿潴留，可有神經(jīng)根性痛，痛性痙攣和Lhermitte's征。大多數(shù)患者癥狀常在幾天內(nèi)加重或到達(dá)高峰。80％一9O％患者展現(xiàn)重復(fù)發(fā)作病程，60％患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，9O％患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第154頁(yè)視神經(jīng)脊髓炎預(yù)后較差．很多患者遺留顯著視力障礙以及雙下肢功效障礙，5年內(nèi)約有半數(shù)患者最少一只眼失明，或無(wú)法獨(dú)立行走。NMO患者視力障礙對(duì)大劑量甲基強(qiáng)松龍沖擊治療效果較MS差。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第155頁(yè)多數(shù)NMO患者即使預(yù)后較MS差，但與MS不一樣，NMO較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型。亞洲NMO基本是復(fù)發(fā)型NMO,女性最常見(jiàn)，且復(fù)發(fā)頻率顯著多于經(jīng)典MS，西方NMO有少部分為單時(shí)相病程，普通以雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相近發(fā)病（1月內(nèi)）者多見(jiàn)于單時(shí)相NMO，單時(shí)相NMO神經(jīng)功效障礙常較復(fù)發(fā)型NMO重。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第156頁(yè)部分NMO可伴有內(nèi)分泌功效紊亂(Vernant's綜合征)，如NMO復(fù)發(fā)時(shí)閉經(jīng)，泌乳素增高并異常泌乳，個(gè)別甚至發(fā)生尿崩癥，可有下丘腦功效障礙引發(fā)肥胖和貪食，嗜睡、低血鈉和低體溫。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第157頁(yè)部分NMO患者可伴有其它本身免疫性疾病，或血清其它本身免疫抗體增高，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功效減低、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、特發(fā)性血小板降低性紫癜、抗核抗體、抗SSA抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體等。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第158頁(yè)輔助檢驗(yàn)1、腦脊液檢驗(yàn)多數(shù)NMO患者腦脊液檢驗(yàn)異常，79%患者CSF白細(xì)胞>5/mm3,35%患者CSF白細(xì)胞>50/mm3。NMO患者CSF中性粒細(xì)胞較常見(jiàn)，甚至可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞；脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第159頁(yè)而MS復(fù)發(fā)期CSF白細(xì)胞多正常，少數(shù)最高者普通低于50/mm3。但NMO患者腦脊液寡克窿區(qū)帶陽(yáng)性率（<20%）顯著低于MS患者（西方約85%）。另外，MS患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而NMO患者多正常。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第160頁(yè)2、血清NMO-IgG檢驗(yàn)：NMO-IgG是NMO特異性本身抗體標(biāo)識(shí)物，出現(xiàn)在血-腦屏障或其附近，MS血清NMO-IgG為陰性。NMO患者NMO-IgG強(qiáng)陽(yáng)性其復(fù)發(fā)可能性較大，對(duì)NMO-IgG陽(yáng)性患者應(yīng)主動(dòng)預(yù)防治療。NMO-IgG檢測(cè)方法有各種，以細(xì)胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測(cè)靈敏度和特異性較高。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第161頁(yè)3、MRI檢驗(yàn)NMO患者M(jìn)RI表現(xiàn)特征為長(zhǎng)脊髓炎性脫髓鞘病灶，長(zhǎng)度普通大于3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見(jiàn)于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹、嚴(yán)重者可見(jiàn)空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第162頁(yè)頸段病灶可向上延伸至延髓下部?；謴?fù)期病灶處脊髓可萎縮。這種長(zhǎng)脊髓脫髓鞘病灶對(duì)于判別MS有主要意義，MS患者脊髓病灶長(zhǎng)度小于2個(gè)椎體節(jié)段，病灶主要位于白質(zhì)，急性期脊髓腫脹和緩解期脊髓萎縮不顯著。脫髓鞘疾病醫(yī)療及研究管理知識(shí)分析第163頁(yè)受累視神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹增粗，視神經(jīng)鞘膜呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。病理證實(shí)因?yàn)橐暽窠?jīng)炎癥反應(yīng)，引發(fā)局部腦脊液循環(huán)受阻，從而造成T2加權(quán)像呈“軌道樣”高信號(hào)。在部分無(wú)視力減退患者中，依然存