心律失常的治療專家講座

心律失常治療兗州市人民醫(yī)院劉金祥心律失常的治療第1頁(yè)心律失常臨床分類一.沖動(dòng)起源異常：（一）.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速、不齊、停搏及靜止。（二）.異位心律；1.被動(dòng)異位心律：（1）逸搏；（2）逸搏心律。2.主動(dòng)異位心律：（1）過(guò)早搏動(dòng)；（2）非陣發(fā)性或陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；（3）心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)；（4）心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)。心律失常的治療第2頁(yè)心律失常臨床分類二.激動(dòng)傳導(dǎo)異常：1.竇房傳導(dǎo)阻滯：I度、II度、III度；2.心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；3.房室傳導(dǎo)阻滯.I度、II度、高度、III度；4.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：包含左右束支、左前左后分支、雙束支及三束支傳導(dǎo)阻滯；5.捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。心律失常的治療第3頁(yè)抗心律失常藥品I類（抑制0期最大去極速度）：分為IA（奎尼丁、普魯卡因胺）、IB（利多卡因、美西律等）、IC（氟卡尼、普羅帕酮等）；II類（β受體阻滯）.心得安、美多心安III類（動(dòng)作電位延長(zhǎng)）：胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺；IV類（鈣拮抗）維拉帕米、地爾硫卓。中藥：穩(wěn)心顆粒。心律失常的治療第4頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)緩心率小于45/分時(shí)治療針對(duì)病因治療阿托品0.3mg每日3-4次心律失常的治療第5頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯病因治療一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，多為一過(guò)性，心室率多50次/分以上，不需治療。二度II型、高度及三度應(yīng)主動(dòng)治療：阿托品、異丙腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、堿性藥品、安裝起搏器等。心律失常的治療第6頁(yè)竇性停搏病因治療：糾正高鉀等停搏時(shí)間長(zhǎng)者用阿托品、異丙腎上腺素等。安裝起搏器心律失常的治療第7頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征藥品治療：阿托品、舒喘靈2.4mg每日3次、心寶等起搏器治療心律失常的治療第8頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速

尋找并去除引發(fā)竇速原因首選β受體阻滯劑不能使用β受體阻滯劑時(shí)，可選取維拉帕米或地爾硫卓心律失常的治療第9頁(yè)房性期前收縮

無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)原因外普通不需要治療癥狀十分顯著者可考慮使用β受體阻滯劑對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫房性期前收縮應(yīng)給予治療（包含穩(wěn)心顆粒、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮）。心律失常的治療第10頁(yè)房性心動(dòng)過(guò)速

治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因發(fā)作時(shí)治療目標(biāo)在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率選取毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采取直流電復(fù)律重復(fù)發(fā)作治療目標(biāo)是降低發(fā)作或控制發(fā)作時(shí)心室率a.心功效正常，且無(wú)心肌缺血，可選取Ⅰc類或Ⅰa類藥品b.對(duì)心衰患者，可考慮首選胺碘酮c.病竇或房室傳導(dǎo)障礙者，若必須長(zhǎng)久用藥，需安置心臟起搏器d.對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融術(shù)治療心律失常的治療第11頁(yè)陣發(fā)性室上速

急性發(fā)作處理

可用刺激迷走神經(jīng)手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同時(shí)電復(fù)律藥品治療可選取

①維拉帕米、普羅帕酮遲緩靜注，②腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，③地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用

預(yù)防發(fā)作

旁路參加房室折返性心動(dòng)過(guò)速首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融

藥品普羅帕酮、穩(wěn)心顆粒發(fā)作不頻繁者無(wú)須常年服藥

心律失常的治療第12頁(yè)交界性自主心律

主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病

仍重復(fù)發(fā)作并伴有顯著癥狀者，可選取β受體阻滯劑

如系洋地黃過(guò)量所致停用洋地黃，并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或β受體阻滯劑

心律失常的治療第13頁(yè)房顫及房撲

房顫治療

1.控制心室率（主張控制在80次/分左右）a.地高辛和β受體阻滯劑，必要時(shí)適用

b.不滿意者能夠換用維拉帕米或地爾硫卓，也可選取胺碘酮c.快－慢綜合癥患者需安置起搏器后用藥

2.心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持

a.電復(fù)律見(jiàn)效快成功率高，最好在復(fù)律藥品負(fù)荷量后行電復(fù)律b.藥品轉(zhuǎn)復(fù)慣用Ⅰa、Ⅰc及III類抗心律失常藥，器質(zhì)性心臟病、心功效不全者首選胺碘酮

c.復(fù)律后用對(duì)應(yīng)藥品維持竇律

心律失常的治療第14頁(yè)房顫血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防

栓塞8個(gè)高危原因：高血壓，糖尿病，充血性心衰，一過(guò)性腦缺血病史，高齡（≥75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大（＞50mm），左室功效降低1.對(duì)＜65歲無(wú)高危原因可用阿司匹林，≥1個(gè)高危原因者則用華法林2.65～75歲無(wú)高危原因者用華法林或阿司匹林，有高危原因者應(yīng)用華法林3.＞75歲者，一律用華法林，若不能耐受者可用阿司匹林

房撲相對(duì)少見(jiàn)，治療標(biāo)準(zhǔn)與房顫相同

心律失常的治療第15頁(yè)室性心律失常

（一）室性期前收縮

1.不伴有器質(zhì)性心臟病室性期前收縮①去除誘發(fā)原因

②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑

③室早多、心理壓力大可短時(shí)間使用普羅帕酮或美西律2.伴有器質(zhì)性心臟病患者室性期前收縮

①首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)原因②在此基礎(chǔ)上使用有選擇性但無(wú)內(nèi)源擬交感β阻滯劑作為起始治療，胺碘酮或索他洛爾可用于復(fù)雜室性期前收縮

③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在室早應(yīng)給予急性治療:胺碘酮75mg-150mg靜推，同時(shí)給予胺碘酮250vg-1500vg/min維持。

心律失常的治療第16頁(yè)

（二）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速

非連續(xù)性室速

①假如電生理檢驗(yàn)不能誘發(fā)連續(xù)性室速

a.糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因

b.用抗心律失常藥預(yù)防或降低發(fā)作

②電生理檢驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)連續(xù)性室速者，應(yīng)按連續(xù)性室速處理

連續(xù)性室速

①終止室速

a.有血流動(dòng)力學(xué)障礙者馬上同時(shí)電復(fù)律

b.藥品復(fù)律需靜脈給藥：利多卡因，普羅帕酮，胺碘酮

c.多形性室速而QT正常者先靜注β阻滯劑，無(wú)效者再使用利多卡因或胺碘酮，再無(wú)效馬上電復(fù)律

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②預(yù)防復(fù)發(fā)a.ICD

b.無(wú)條件安置ICD患者可給予胺碘酮治療，療效不滿意者能夠適用β阻滯劑，心功效正?？蛇x取索他洛爾或普羅帕酮

（三）無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速發(fā)作時(shí)治療

a.右室流出道特發(fā)性室速可選取維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑、腺苷或利多卡因

b.左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注

預(yù)防復(fù)發(fā)治療

a.右室流出道室速：β阻滯劑有效率為25～50％，維拉帕米和地爾硫卓為20％～30%，胺碘酮和索他洛爾為50％左右b.左室特發(fā)性室速，可選取維拉帕米160mg/dpoc.射頻消融

心律失常的治療第18頁(yè)(四)一些特殊類型室速扭轉(zhuǎn)型室速①緊急治療辦法a.處理QT間期延長(zhǎng)原因，如血鉀、鎂降低或加重QT延長(zhǎng)藥品b.首選硫酸鎂，首劑2～5g靜注（3～5min），然后以2～20mg/min速度靜滴或用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注

c.異丙腎上腺適合用于取得性QT延長(zhǎng)綜合癥

d.心臟起搏

②預(yù)防a.防止使用延長(zhǎng)QT間期藥品，包含

胺碘酮；b.均應(yīng)使用β受體阻滯劑到最大劑量C.心臟起搏有效

d.心臟驟停幸存者宜安置ICD

e.左側(cè)第4－5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)

心律失常的治療第19頁(yè)極短聯(lián)律間期室速

①維拉帕米能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作②重復(fù)發(fā)作高危患者應(yīng)安置ICD加速性室性自主心律

①是一個(gè)良性異位心律，多為一過(guò)性

②除治療基礎(chǔ)疾病外，對(duì)心律失常本身普通不需處理

③阿托品經(jīng)過(guò)提升竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律

心律失常的治療第20頁(yè)寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過(guò)速，即使不能馬上明確心動(dòng)過(guò)速類型，