血小板減少癥的診治體會

血小板減少癥的診治體會第1頁/共26頁交流內(nèi)容血小板減少癥的概念感染及婦科相關(guān)血小板減少癥血小板減少癥處理體會第2頁/共26頁血小板減少癥概念正常成人血小板計數(shù)(100—300)×10^9/L，低于此數(shù)量值即為血小板減少癥血小板減少不一定有出血情況（病因、程度、速度、合并癥等參與其中）表面的、基于檢驗層面的診斷第3頁/共26頁血小板計數(shù)時注意應(yīng)采用靜脈血，不推薦手指血計數(shù)手指血由于局部穿刺、擠壓使組織液滲出，局部血液稀釋；啟動外源凝血消耗血小板，使血小板計數(shù)少于真實結(jié)果。假性血小板減少可能原因（樣本不合格、血液成分異常、抗凝劑作用）觀察血片可見聚集血小板（衛(wèi)生部要求：凡血細(xì)胞計數(shù)異常時，均應(yīng)作血涂片檢查）改用肝素、枸櫞酸鈉抗凝后再作血小板計數(shù)；抽取靜脈血后立即作血小板計數(shù)。EDTA相關(guān)血小板減少背后的病因：腫瘤？第4頁/共26頁血小板減少癥病因遺傳性：血小板減少伴橈骨缺失綜合征、巨大血小板性血小板減少癥等獲得性：

嬰兒期血小板減少難以區(qū)分遺傳或是獲得性第5頁/共26頁血小板減少癥病因（獲得性）生成減少：骨髓衰竭（AA、MA、IDA、MDS---）

骨髓侵蝕（AL、腫瘤、炎癥）

骨髓抑制（藥物、毒物、感染）破壞增多：免疫因素（ITP、免疫病、藥物）

消耗增加（TMA、外傷）

機(jī)械破壞（心臟瓣膜等）分布異常：巨大血管瘤、脾臟腫大其它因素：假性減少、周期性減少第6頁/共26頁血小板減少癥病因（獲得性---臨床角度）藥物因素：數(shù)百種感染因素：HP、HIV等免疫因素:MCTD、PTP、妊娠相關(guān)等血液因素：ITP等其它：假性、血管瘤、低溫麻醉、大量輸血、周期性、飲酒等第7頁/共26頁ICU相關(guān)血小板減少癥病理生理過程復(fù)雜（感染/抗感染、免疫紊亂、出凝血異常、補(bǔ)液、手術(shù)外傷等）發(fā)生率13---44.1%（普通病房20---25%）血小板減少持續(xù)時間及程度關(guān)乎生死（下降30%有重要統(tǒng)計學(xué)意義）是血液科會診的重要內(nèi)容第8頁/共26頁ICU相關(guān)血小板減少的可能機(jī)制感染藥物因素補(bǔ)液創(chuàng)傷引流DIC第9頁/共26頁ICU相關(guān)血小板減少的獨立危險因素膿毒癥輸血/出血APACHE評分＞15

血小板是參與膿毒癥炎癥及免疫反應(yīng)工具箱。而血小板減少是膿毒癥患者死亡的重要標(biāo)志之一。ICU相關(guān)血小板減少與年齡、性別、感染部位、病種無顯著相關(guān)性。第10頁/共26頁膿毒癥的病原體不同血小板減少高峰不同G+菌：3天G-菌：4天真菌：5天第11頁/共26頁ICU相關(guān)血小板減少癥處理體會積極控制感染動態(tài)監(jiān)測血小板及凝血四項，警惕DIC審時度勢應(yīng)用糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)：免疫球蛋白、TPO第12頁/共26頁血液科會診ICU相關(guān)血小板減少診斷：不容易具體定論，多因素，指明DIC

可能性大小處理：原發(fā)病處理

有效控制感染

合理成分輸血IVIGrhTPO

第13頁/共26頁妊娠期血小板減少發(fā)生率5—10%，病因較多，如營養(yǎng)不良、感染、藥物、DIC等特征性病因：PAT（妊娠相關(guān)血小板減少）ITP（妊娠合并免疫性血小板減少）HELLP（溶血、血小板減少、肝酶升高綜合征）AFLP（妊娠急性脂肪肝）第14頁/共26頁妊娠期血小板減少---PAT可能原因：血液稀釋、胎盤血小板循環(huán)破壞特點：妊娠晚期多見、血小板下降不明顯且分娩后多可恢復(fù)正常、胎兒一般不影響處理：一般不用處理第15頁/共26頁妊娠期血小板減少---ITP病因機(jī)制：同ITP特點：妊娠早期多見、血小板下降明顯、胎兒可能有影響處理：

PLT＞50*109/L：可不處理

PLT＜50*109/L且合并出血：妊娠早期盡量用丙球蛋白，晚期可用強(qiáng)的龍維持至PLT＞50*109/L即減量.特殊緊急情況：輸血小板針對胎兒：是否監(jiān)測胎兒血小板有爭議，PLT＞50*109/L盡量陰道

分娩，否則盡量手術(shù)分娩。第16頁/共26頁妊娠期血小板減少---HELLP溶血、血小板減少、肝酶升高綜合征，機(jī)制同子癇。處理：盡快終止妊娠

成分血應(yīng)用

人工肝支持及保肝治療第17頁/共26頁妊娠期血小板減少---AFLP可能機(jī)制：線粒體過氧化，多器官脂肪化功能衰竭特點：妊娠晚期多見，消化道癥狀突出且為主，血小板下降、膽紅素升高、血糖持續(xù)下降，影像證據(jù)。處理：終止妊娠、血液凈化、內(nèi)科重癥支持第18頁/共26頁血小板減少癥的處理對因?qū)ΠY危重出血的搶救第19頁/共26頁血小板減少癥的處理---對因抗感染治療減停相關(guān)藥物免疫調(diào)節(jié)治療血液病治療手術(shù)治療：剖腹產(chǎn)、脾臟切除術(shù)第20頁/共26頁血小板減少癥的處理---對癥血小板輸注：PLT＞50×109/L不輸PLT10~50×109/L結(jié)合臨床PLT＜10×109/L立即輸注止血藥：糖皮質(zhì)激素、抗纖溶藥促血小板生成：TPO、IL-11、咖啡酸片、氨肽素片增強(qiáng)血小板功能藥：酚磺乙胺第21頁/共26頁血小板減少癥的處理---血小板輸注體會口腔檢查：PLT＞20×109/L拔牙或補(bǔ)牙：PLT＞30×109/L服用阿司匹林及華法林:PLT＞50×109/L小手術(shù)：PLT＞50×109/L自然分娩：PLT＞50×109/L剖腹產(chǎn)：PLT＞80×109/L大手術(shù)：PLT＞80×109/LHIT、TTP相對禁忌動態(tài)監(jiān)測病情及血小板計數(shù)，警惕輸注無效.上述安全值雖已得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)同，但這些安全值只是臨床經(jīng)驗的總結(jié)，尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，還需要我們在臨床工作中繼續(xù)加以探索。第22頁/共26頁血小板減少癥的處理---危重出血搶救定義：PLT＜10×109/L，伴有胃腸、泌尿、顱內(nèi)

或其它部位活動性出血或需急診手術(shù)者。處理：血小板輸注：2—4人份，使PLT＞50×109/L。FⅦa(諾琪）旁路治療：90ug/kg/次，IVq2—3h到止血HD-IVIG:0.4/kg