血脂異常的治療進(jìn)展

血脂異常的治療進(jìn)展第1頁(yè)/共26頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

第2頁(yè)/共26頁(yè)LDL-C升高是冠心病的首要致病因素之一第3頁(yè)/共26頁(yè)22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項(xiàng)經(jīng)典他汀類(lèi)里程碑臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無(wú)冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無(wú)冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％第4頁(yè)/共26頁(yè)從指南到實(shí)踐—臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達(dá)標(biāo)采用有效治療必要時(shí)強(qiáng)化治療確定治療目標(biāo)第5頁(yè)/共26頁(yè)哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周?chē)軇?dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？

-40歲以上男性

-絕經(jīng)期后女性

第6頁(yè)/共26頁(yè)需要查哪些血脂項(xiàng)目？-TC,TG,HDL-C，-LDL-C用Friedewald公式計(jì)算LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L時(shí)需直接測(cè)定第7頁(yè)/共26頁(yè)確定高危病人第8頁(yè)/共26頁(yè)冠心病等危癥包括-糖尿病-癥狀性頸動(dòng)脈病-腹主動(dòng)脈瘤-周?chē)鷦?dòng)脈疾病-10年冠心病的危險(xiǎn)性>20%(Framingham評(píng)分)JAMA2001;285:2486-2497冠心病等危癥指發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD事件危險(xiǎn)>20%。冠心病和冠心病等危癥第9頁(yè)/共26頁(yè)危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)

冠心病或其等危癥

(10年危險(xiǎn)>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險(xiǎn)

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危險(xiǎn)

0-1riskfactor<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物基于近來(lái)臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險(xiǎn)類(lèi)別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)（mg/dL)GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第10頁(yè)/共26頁(yè)如何選用合適的降脂藥物？他汀類(lèi)貝特類(lèi)煙酸類(lèi)膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑第11頁(yè)/共26頁(yè)HMG-CoA還原酶抑制劑的作用機(jī)制Science1986;231:34-47無(wú)藥物HMG-CoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸第12頁(yè)/共26頁(yè)他汀類(lèi)藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類(lèi)藥物降脂療效對(duì)比Circulation,2000;101:57第13頁(yè)/共26頁(yè)

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35羅蘇伐他汀5-1039-45現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于美國(guó)FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)第14頁(yè)/共26頁(yè)挽救生命：50~60/1000例肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類(lèi)治療的益處和安全性第15頁(yè)/共26頁(yè)貝特類(lèi)藥物對(duì)脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)ApoA-II基因表達(dá)LPL基因表達(dá)ABC-1基因表達(dá)SR-BI表達(dá)ApoA-I基因表達(dá)ApoA-I產(chǎn)生ApoA-II產(chǎn)生LPL產(chǎn)生ABC-1產(chǎn)生SR-BI產(chǎn)生活化的PPARa第16頁(yè)/共26頁(yè)劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非諾貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d常用調(diào)脂藥物—貝特類(lèi)第17頁(yè)/共26頁(yè)煙酸的作用機(jī)制肝臟循環(huán)HDL血清VLDL使LDL分解減少

血清LDL-CVLDL肝臟產(chǎn)生VLDL和apoB減少VLDL分泌ApoB肝細(xì)胞全身循環(huán)動(dòng)員FFATG合成VLDLLDL第18頁(yè)/共26頁(yè)劑量及用法：考來(lái)烯胺(4g),劑量：16-24g/日,分

4~6次服用

考來(lái)替泊(5g),劑量：20-30g/日,分2劑服用常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑第19頁(yè)/共26頁(yè)常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類(lèi)、貝特類(lèi)和脂溶性維生素等的吸收第20頁(yè)/共26頁(yè)依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再?gòu)?fù)查上述指標(biāo);如果能達(dá)到要求，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過(guò)正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每周復(fù)查AST/ALT，直至恢復(fù)正常。在用藥過(guò)程中應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過(guò)正常上限5倍應(yīng)停藥用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)第21頁(yè)/共26頁(yè)聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用

-他汀類(lèi)+膽酸螯合劑(BAS)-他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)-他汀類(lèi)+膽酸螯合劑或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯

-貝特類(lèi)+煙酸-貝特類(lèi)或煙酸+魚(yú)油-貝特類(lèi)+煙酸+魚(yú)油混合性血脂異常的治療作用

-他汀類(lèi)+貝特類(lèi)或煙酸

-BAS或依折麥布+煙酸或貝特類(lèi)第22頁(yè)/共26頁(yè)他汀類(lèi)與貝特類(lèi)或煙酸合用的注意事項(xiàng)使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免與如下藥物同用

-環(huán)孢霉素

-依曲康唑，酮康唑

-紅霉素，克拉霉素