血液灌流的枸櫞酸抗凝

血液灌流的枸櫞酸抗凝第1頁(yè)/共37頁(yè)

抗凝的原則?以最低劑量的抗凝劑，達(dá)到所需抗凝效果，從而保證血液灌流的正常運(yùn)行?減少出血等并發(fā)癥第2頁(yè)/共37頁(yè)

好的抗凝劑有商業(yè)化成品價(jià)格低廉并發(fā)癥少簡(jiǎn)單可靠的監(jiān)測(cè)成熟可行的方案半衰期短有拮抗劑第3頁(yè)/共37頁(yè)

抗凝的種類

全身抗凝

?普通肝素

?低分子肝素

?萘莫司他（nafamostat）

?水蛭素（Hirudin）

?前列環(huán)素

?阿加曲班（Argatroban）

局部抗凝

?局部枸櫞酸

?局部肝素—魚精蛋白第4頁(yè)/共37頁(yè)枸櫞酸抗凝的歷史及相關(guān)推薦第5頁(yè)/共37頁(yè)（1）局部枸櫞酸鈉抗凝（RCA）1961年Moroto等首次報(bào)道應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝進(jìn)行血液透析。1983年P(guān)innick等將該技術(shù)用于高危出血患者，使用枸櫞酸鈉局部抗凝和無鈣透析液及在透析器后補(bǔ)充鈣劑，引起透析界的關(guān)注。（2）枸櫞酸(又稱檸檬酸)作為一種新型的抗凝方式，具有價(jià)格低廉、安全有效等多方面優(yōu)勢(shì)，是目前血液凈化較為推崇的局部抗凝藥物，在2012年推出的關(guān)于急性腎損傷(AKI)的改善全球腎臟病整體預(yù)后組織(KDIGO)指南中已成為CRRT抗凝的首選推薦。第6頁(yè)/共37頁(yè)（3）KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉第7頁(yè)/共37頁(yè)（4）英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)指南評(píng)價(jià)

a）是CRRT最理想的抗凝選擇；

b）與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、濾器管路壽命長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)；

c）對(duì)于具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適用。（5）擠壓綜合征診治專家共識(shí)推薦CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝！第8頁(yè)/共37頁(yè)第9頁(yè)/共37頁(yè)枸櫞酸鈉物理特性別名：檸檬酸三鈉化學(xué)名：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10

物理特性：含水檸檬酸鈉,溶液pH值約為8。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽,且易溶于水，難溶于乙醇。具有金屬離子絡(luò)合能力。對(duì)Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對(duì)其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力。第10頁(yè)/共37頁(yè)枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+第11頁(yè)/共37頁(yè)枸櫞酸具有即刻性，不具有延續(xù)效果，體內(nèi)代謝快，30min代謝完全；代謝為生理性，無殘留；生物相容性好；對(duì)其他各項(xiàng)凝血因子都無影響。

枸櫞酸抗凝效果佳；出血風(fēng)險(xiǎn)?。徊话嘿F；有拮抗劑，過量容易糾正；監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)便，易于實(shí)施。第12頁(yè)/共37頁(yè)安全有效性第13頁(yè)/共37頁(yè)1.枸櫞酸鈉具有抗凝、糾正酸中毒，能補(bǔ)充鈉離子的特性。與肝素抗凝相比，枸櫞酸鈉相對(duì)安全，由于枸櫞酸鈉抗凝對(duì)全身凝血影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥發(fā)生。PinnickRV報(bào)道體外血液枸櫞酸鈉濃度2.5~5.0mmol/L即可達(dá)到充分的抗凝效果，體內(nèi)血枸櫞酸濃度＜1.4mmol/L是安全的。2.BrohpyPD在美國(guó)的7個(gè)透析中心給138例患者行CRRT治療，局部枸櫞酸鈉抗凝組和不用抗凝劑組，與肝素抗凝組比較，使用肝素和枸櫞酸鈉抗凝平均濾器和透析管路的壽命沒有差異，比不用抗凝劑組明顯延長(zhǎng)，但局部枸櫞酸鈉抗凝引起威脅生命的出血并發(fā)癥明顯減少。3.Janssen報(bào)道,枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝相比,肝素使系統(tǒng)凝血指標(biāo)全血活化凝血時(shí)間（WBACT）,包括濾器中WBACT都延長(zhǎng)10%,而枸櫞酸抗凝則可使濾器中WBACT延長(zhǎng)達(dá)30%～100%,系統(tǒng)WBACT并不延長(zhǎng)。說明枸櫞酸抗凝效果好,又不影響系統(tǒng)凝血狀態(tài)。第14頁(yè)/共37頁(yè)4.高危出血傾向患者行血液凈化如何抗凝是非常棘手的問題。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危險(xiǎn),而無肝素治療則很難保證治療的順利進(jìn)行。枸櫞酸抗凝最早用于血制品及體外循環(huán)抗凝治療,1983年P(guān)innick用于血液透析抗凝,是一種非常理想的方法。枸櫞酸根通過絡(luò)合濾器血液中離子鈣,生成枸櫞酸鈣,使離子鈣減少,從而抑制凝血過程,達(dá)到抗凝目的,而在外周靜脈血中補(bǔ)充足夠的離子鈣,可使體內(nèi)凝血過程恢復(fù)正常,這樣既能達(dá)到體外循環(huán)抗凝,而無全身抗凝作用。枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟內(nèi)參加三羧酸循環(huán),很快被代謝為碳酸氫根,不會(huì)有遺留效應(yīng)。除此外,與普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白細(xì)胞、血小板下降,抑制粘附分子表達(dá)。第15頁(yè)/共37頁(yè)開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性第16頁(yè)/共37頁(yè)

中毒是急診科常見的病癥之一，特別是急性中毒患者，并且呈逐年上升趨勢(shì)。急性中毒的血液凈化（床旁血液灌流）治療是救治急性中毒的最有效措施之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和血液凈化技術(shù)的床旁開展，血液灌流已成為救治重度藥物中毒的重要手段。多數(shù)中毒患者存在中毒性高危出血傾向、酸中毒等。此時(shí)常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危險(xiǎn)，而無肝素治療則很難保證治療的順利進(jìn)行。枸櫞酸鈉具有抗凝、糾正酸中毒的特性，即在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部離子鈣濃度，有效抑制凝血過程，當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，補(bǔ)充足夠的離子鈣，使機(jī)體凝血功能保持正常。這樣既可以起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響機(jī)體內(nèi)凝血功能。因枸櫞酸抗凝過程中需監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制、酸堿程度、鈣離子濃度等指標(biāo)，因此可以使床旁快檢（POCT）及血?dú)夥治鰞x得到更有效的應(yīng)用。第17頁(yè)/共37頁(yè)

枸櫞酸抗凝的原理螯合離子鈣過程可逆第18頁(yè)/共37頁(yè)血液進(jìn)入體外管路時(shí)加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用，使體外循環(huán)中的Ca++↓，血不凝在血液回端補(bǔ)充Ca++使回到體內(nèi)血的凝血象接近正常第19頁(yè)/共37頁(yè)ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS血液灌流枸櫞酸局部抗凝示意圖糖鈣/氯化鈣枸櫞酸第20頁(yè)/共37頁(yè)ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS第21頁(yè)/共37頁(yè)準(zhǔn)備10%Ca-Gs及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端10%Ca-Gs初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%若為10%CaCl，約為ACD-A泵速的2%)枸櫞酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS第22頁(yè)/共37頁(yè)舉例說明血液灌流血流速度為

150ml/minACD-A初始速度=150ml/min×2%×60=150×1.2=180ml/hrCa-GS劑量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hrCaCl劑量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrmin↓hr第23頁(yè)/共37頁(yè)抗凝監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥及處理第24頁(yè)/共37頁(yè)動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后管路游離鈣0.20–0.40mmol/LACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS游離鈣監(jiān)測(cè)體外體內(nèi)體外低體內(nèi)正常第25頁(yè)/共37頁(yè)開始后30min監(jiān)測(cè)一次離子鈣，隨后1h監(jiān)測(cè)一次，共3次（開始）（結(jié)束）30min30min30min30min30min監(jiān)測(cè)頻度第26頁(yè)/共37頁(yè)靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr第27頁(yè)/共37頁(yè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr第28頁(yè)/共37頁(yè)每次更換輸液部位或管路后30～60min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血液灌流(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速第29頁(yè)/共37頁(yè)若HCO3-增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%30～60min后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%第30頁(yè)/共37頁(yè)主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)第31頁(yè)/共37頁(yè)若患者血Na+上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%30～60min后測(cè)定血Na+若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS第32頁(yè)/共37頁(yè)總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝治療降低或停止枸櫞酸10～30min

然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷第33頁(yè)/共37頁(yè)肝功能障礙堿負(fù)荷過多代謝性堿中毒Na+過多高鈉血癥沒有補(bǔ)充足夠Ca++最危險(xiǎn)低鈣血癥罕見，見于嚴(yán)重肝衰Ca-