肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座

肝性腦病肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第1頁概念肝性腦病能量代謝分泌排泄解毒凝血免疫防御肝臟是物質(zhì)代謝中心器官肝臟功效：肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第2頁概念肝性腦病又稱為肝性昏迷.是嚴(yán)重肝病引發(fā)以代謝紊亂為基礎(chǔ)神經(jīng)、精神異常綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第3頁概念門體分流性腦病，強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生主要機(jī)制。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第4頁概念亞臨床或隱性肝性腦病：

指無顯著臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)心理智能試驗(yàn)和(或)電生理檢測才可能作出診療肝性腦病。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第5頁肝性腦病病因各種類型肝硬化（70%）門體分流術(shù)各種肝炎急性肝衰竭原發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第6頁肝性腦病誘因

1.上消化道出血低血容量與缺氧；2.攝入過多含氮物質(zhì)、高蛋白飲食；3.低鉀性堿中毒；4.便秘；5.感染6.其它低血糖、藥品、創(chuàng)傷和麻醉等原因。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第7頁發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說星形細(xì)胞功效異常學(xué)說其它學(xué)說錳離子、5-羥色氨、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第8頁發(fā)病機(jī)制腸道和體內(nèi)有害物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)經(jīng)過血腦屏障大腦功效紊亂肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第9頁發(fā)病機(jī)制1，氨中毒學(xué)說：

血氨增高經(jīng)過血腦屏障

肝性腦病肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第10頁血氨發(fā)病機(jī)制合成谷氨酰胺等經(jīng)過側(cè)支循環(huán)入血合成尿素氨起源與去向：鳥氨酸循環(huán)肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第11頁發(fā)病機(jī)制消化道出血感染高蛋白飲食含氨藥品血氨氨生成過多原因：肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第12頁發(fā)病機(jī)制氨對腦毒性作用：血氨在體內(nèi)存在形式：

pH（氨）（銨）pH氨NH3NH4+肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第13頁發(fā)病機(jī)制氨對腦毒性作用：

⑴因?yàn)槟芰咳狈Ω蓴_腦代謝：a-酮戊二酸、NADH（輔酶A）、ATPa-酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰胺ATP輔酶A大腦去毒過程氨肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第14頁發(fā)病機(jī)制肝臟合成尿素鳥氨酸循環(huán)消耗3克分子ATP肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第15頁發(fā)病機(jī)制⑵改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量：腦內(nèi)興奮遞質(zhì)降低；抑制遞質(zhì)增加。⑶干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功效及神經(jīng)傳導(dǎo)過程。氨肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第16頁發(fā)病機(jī)制2、假性傳導(dǎo)遞質(zhì)學(xué)說：真性遞質(zhì)假性遞質(zhì)肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第17頁發(fā)病機(jī)制苯丙氨基酸脫羧苯乙胺MAO酪氨酸酪胺分解酪氨酸羥化酶多巴多巴胺正腎素β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺假性傳導(dǎo)介質(zhì)形成：××肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第18頁發(fā)病機(jī)制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)嗜睡昏迷錐體外系黑質(zhì)-紋狀體假性遞質(zhì)（FNT）取代NT部位撲翼樣震顫性格行為改變肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第19頁發(fā)病機(jī)制3、氨基酸失衡學(xué)說：

亮氨酸異亮氨酸纈氨酸等酪氨酸苯丙氨酸色氨酸支鏈氨基酸芳香氨基酸（BCAA)（AAA)Healthy：BCAA/AAA=3.0-3.5Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6-1.2肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第20頁發(fā)病機(jī)制代謝加速氨基酸失衡原因：

芳香族氨基酸

支鏈氨基酸肝衰時(shí)胰島素血中支鏈氨基酸肝衰時(shí)代謝加速肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第21頁發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡原因：肝衰時(shí)AAA降解胰高糖素↑胰島素↑分解代謝↑血AAA↑骨骼肌利用

BCAA血BCAA↓肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第22頁發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡結(jié)果：血腦屏障肝衰時(shí)AAABCAA色aa血液中FNT5-HT假遞質(zhì)、5-HT形成↑↑？氨肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第23頁發(fā)病機(jī)制4、GABA/BZ（苯二氮卓)受體學(xué)說：

肝功效衰竭時(shí)GABA受體+BZGABA/BZ復(fù)合體（超級(jí)受體復(fù)合物）神經(jīng)傳導(dǎo)抑制肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第24頁發(fā)病機(jī)制蛋白質(zhì)在腸道分解長鏈脂肪酸在腸道分解蛋氨酸在腸道分解氨甲基硫醇短鏈脂肪酸5、氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用以上物質(zhì)起源肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第25頁發(fā)病機(jī)制肝嗅氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用：蛋氨酸被細(xì)菌分解產(chǎn)生甲基硫醇甲基硫醇二甲基亞砜意識(shí)含糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。

衍變肝嗅肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第26頁發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重肝病患者，血和腦脊液中甲基硫醇、短鏈脂肪酸濃度增高，伴腦病者增高更顯著。短鏈脂肪酸、甲基硫醇

誘發(fā)試驗(yàn)性肝性腦病肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第27頁發(fā)病機(jī)制谷氨酰胺功效損傷影響氨代謝神經(jīng)元有效攝入釋放細(xì)胞外離子神經(jīng)遞質(zhì)能力肝性腦病星形細(xì)胞腫脹6、星形細(xì)胞功效異常學(xué)說肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第28頁發(fā)病機(jī)制7、錳離子沉積或錳中毒假說：1，錳中毒和肝性腦病錐體外系癥狀相同；2，肝是錳排泄主要器官；3，肝硬化及膽汁排泄降低時(shí)，血錳濃度升高4，錳沉積直接對腦組織損傷；5，錳可使5-HT去甲腎上腺素GABA；6，錳可使星形細(xì)胞功效障礙。假說依據(jù)肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第29頁發(fā)病機(jī)制錳離子+NH3對腦直接毒性肝功受損5-HT正腎素GABA錳離子與肝性腦病星形細(xì)胞功效肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第30頁發(fā)病機(jī)制8、色氨酸與肝性腦?。赫Ｇ闆r下色氨酸與蛋白質(zhì)結(jié)合不進(jìn)入血腦屏障

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)肝病時(shí)游離色氨酸血腦屏障5-羥色氨+5-羥吲哚乙酸肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第31頁臨床表現(xiàn)肝性腦病臨床表現(xiàn)取決于原有肝病性質(zhì)、肝細(xì)胞損害程度以及誘因不一樣而不一致普通依據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第32頁肝性腦病臨床分期分期 意識(shí)狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)改變 腦電圖一期輕度性格改變和行（前驅(qū)期）為失常但應(yīng)答準(zhǔn)確。撲翼樣震顫（+） ±二期嗜睡、晝睡夜醒、撲翼樣震顫（+）（昏迷前期）了解力、定向力、肌張力增高計(jì)算力等意識(shí)障礙腱反射亢進(jìn)、和行為失常。病理反射（+） 異常三期昏睡能喚醒、常有意撲翼樣震顫（+）（昏睡期）識(shí)不清、幻覺、了解肌張力增高、力、計(jì)算力喪失。病理反射（+） 顯著異常四期 神志完全尚失，（昏迷期）不能喚醒。 撲翼樣震顫（-）顯著異常肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第33頁輔助檢驗(yàn)一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40-70微克/dl動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨0.5-2倍

慢性肝性腦病尤其是門體分流者血氨增高顯著急性肝性腦病血氨多正常。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第34頁輔助檢驗(yàn)二、血清氨基酸測定支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）濃度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游離色氨酸增多有利于肝性腦病診療。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第35頁輔助檢驗(yàn)三、腦脊液檢驗(yàn)谷氨酰胺和色氨酸增多，二者與昏迷程度親密相關(guān)。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第36頁輔助檢驗(yàn)四、腦電圖檢驗(yàn)?zāi)X電圖演變與肝性腦病嚴(yán)重程度一致，含有早期發(fā)覺和判斷治療效果作用。I期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常α節(jié)律（8-13次/秒）變?yōu)棣裙?jié)律（4-7次/秒）II期腦病出現(xiàn)δ波（1-5次/秒）III期腦病常出現(xiàn)三相波，并在昏迷期消失。三相波出現(xiàn)常提醒預(yù)后不良。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第37頁輔助檢驗(yàn)五、誘發(fā)電位在體外統(tǒng)計(jì)到由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生同時(shí)放電反應(yīng)。視覺誘發(fā)電位（VEP)、聽覺誘發(fā)電位（AEP)軀體誘發(fā)電位（SEP)。

SEP診療亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第38頁輔助檢驗(yàn)六、心理智能測定

對于診療早期肝性腦病包含亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。慣用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)試驗(yàn)，其結(jié)果輕易計(jì)算，便于隨訪。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第39頁肝性腦病診療肝性腦病診療依據(jù)：

①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②有肝性腦病誘因；③精神紊亂、昏睡或昏迷；④顯著肝功效損害或血氨增高；⑤撲翼震顫陽性；⑥經(jīng)典腦電圖改變有主要參考價(jià)值。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第40頁肝性腦病診療亞臨床肝性腦?。焊涡阅X病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第41頁肝性腦病判別診療1，精神?。阂跃癜Y狀為主者；2，與經(jīng)系統(tǒng)病變判別：3，糖尿病昏迷4，尿毒癥5，中毒等。顱內(nèi)感染，腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷最主要依據(jù)是病史肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第42頁肝性腦病治療一、消除誘因

⑴控制上消化道出血和感染，

⑵防止快速、大量排鉀利尿和放腹水；

⑶糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第43頁肝性腦病治療二、降低腸內(nèi)毒物生成和吸收1，調(diào)整飲食2，去除腸道含氮物質(zhì)3，口服不吸收雙糖降低腸道pH值4，口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長5，調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第44頁肝性腦病治療飲食調(diào)整：開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g／d。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第45頁

肝性腦病治療蛋白質(zhì)種類，植物蛋白最好。植物蛋白含芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸道菌分解產(chǎn)酸有利于氨排除，且有利通便。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第46頁肝性腦病治療飲食調(diào)整：脂肪可延緩胃排空宜少用。鼻飼液用25％蔗糖或葡萄糖溶液，每日可加進(jìn)3-6g必需氨基酸。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第47頁肝性腦病治療去除腸道積血及含氮物質(zhì)：生理鹽水或弱酸溶液灌腸，33％硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。66.7％乳果糖500ml灌腸，急性門體分流者療效好。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第48頁肝性腦病治療調(diào)整腸道微環(huán)境乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而降低氨形成和吸收。對忌用新霉素或需長久治療患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥品。乳果糖劑量為30-60g／d，分3次口服從小劑量開始．以調(diào)整到每日排便2-3次，糞便pH5-6為宜。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第49頁肝性腦病治療副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等，山梨醇是和乳果糖類似雙糖，代謝方式和療效與乳果糖相同，劑量為30-45g／d，分3次口服。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第50頁肝性腦病治療三，口服抗生素抑制細(xì)菌生長：

甲硝唑0.2g，4次／d；新霉素2-4g／d巴龍霉素利福昔明去甲萬古霉素

肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第51頁肝性腦病治療四，慎用鎮(zhèn)靜藥;異丙嗪(非那根）氯苯那敏(撲爾敏)有時(shí)可作鎮(zhèn)靜藥代用。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第52頁肝性腦病治療五、促進(jìn)氨代謝去除

1，鳥氨酸門冬氨酸

2，精氨酸

3，谷氨酸鈉和谷氨酸鉀

4，鳥氨酸α-酮戊二酸5，苯甲酸鈉6，苯乙酸鈉肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第53頁肝性腦病治療

①谷氨酸鉀：每支6.3g/20ml,

谷氨酸鈉：每支5.75g／20ml，每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1-2次／日。谷氨酸鉀、鈉百分比視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，顯著腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑

肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第54頁肝性腦病治療②精氨酸10-20g加入葡萄糖液中靜滴，1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高患者。降氨藥對慢性重復(fù)發(fā)作門體分流性腦病療效較好，對重癥肝炎所致急性肝性腦病無效。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第55頁肝性腦病治療③苯甲酸鈉：5g，2次／日口服可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病效果與乳果糖相當(dāng)。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第56頁肝性腦病治療④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無毒苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸--酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸都有顯著降氨作用，已受到重視。鳥氨酸門冬氨酸劑量為20g／d。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第57頁肝性腦病治療六、糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸250ml靜脈點(diǎn)滴1-3次/日可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)形成。肝性腦病基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第58頁肝性腦病治療七、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑GABA受體拮抗劑荷包牡丹堿因?yàn)楦弊饔幂^大，當(dāng)前還未用臨床BZ受體桔抗劑：氟馬西尼1-2mg靜脈注射或1mg/h連續(xù)