臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座

第一節(jié)總論消化系統(tǒng)疾病包含食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器疾病，屬于常見病、多發(fā)病。在我國，胃癌和肝癌病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位，消化性潰瘍是最常見消化系統(tǒng)疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國一直相當(dāng)普遍。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第1頁一、常見癥狀

1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費勁、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門功效性或器質(zhì)性梗阻引發(fā)。2、惡心與嘔吐：3、腹瀉：急性腹瀉（2周內(nèi)），慢性腹瀉（2月以上）4、腹脹：胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛兩大類，多由腹腔器質(zhì)性病變或功效紊亂所致。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第2頁6、嘔血和黑便：是上消化道出血主要表現(xiàn)。嘔血和黑便出現(xiàn)與出血部位、出血量多少、出血速度快慢相關(guān)；一日之內(nèi)出血量在50~75ml以上者才會出現(xiàn)黑便；出血部位在幽門以上者，當(dāng)出血量大而且快時，多出現(xiàn)嘔血并伴有黑便，出血量小時則可能只有黑便；出血部位在幽門以下者，常表現(xiàn)為黑便。嘔出鮮紅色血液或血塊者表示出血量大，在胃內(nèi)停留時間短；而出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時間長，嘔出血液呈咖啡色或褐色。出血量不大時，大便呈柏油樣，若出血量大，速度快，大便也可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第3頁嘔血和黑便常見原因有炎癥和潰瘍、血管病變、腫瘤、機械性或化學(xué)性損傷、凝血機制障礙等。7、便血：肛門排出物有血液即為便血，肛門或直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便表面；結(jié)腸上段出血時血液與糞便混合均勻，并呈果醬色；小腸出血如血液在腸內(nèi)停留時間長，可呈柏油樣大便，若出血量較大，排出也較快，也可排出暗紅色或鮮紅色血便。病因可由局部或全身各種疾病引發(fā)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第4頁二、常見體征1、肝腫大：主要經(jīng)過查體及影像學(xué)檢驗進行診療。腫大肝臟硬度通常分為以下三度。Ⅰ度：質(zhì)軟如口唇，此為正常肝臟硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖硬度，多見于病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：質(zhì)硬，硬度如按兩眉之間，可見于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和不足兩種。前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內(nèi)占位性病變臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第5頁2、脾腫大：脾腫大可見于許多全身性和脾臟本身疾病。脾腫大本身可無顯著癥狀，通常在臨床查體時發(fā)覺或經(jīng)過影像檢驗而診療。依據(jù)脾腫大程度可分為三度：①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣2~3cm，可見于一些病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；②中度，脾下緣可超出肋下緣3cm至平臍，可見于急性粒細胞型白血病，急性淋巴細胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下，可見于慢性粒細胞型白血病、慢性瘧疾等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第6頁脾臟硬度：不一樣病因引發(fā)脾腫大其質(zhì)地也有所不一樣。普通急性感染脾腫大質(zhì)地較軟，慢性感染及白血病脾腫大質(zhì)地較硬，脾腫大質(zhì)地還可與病程、治療情況等相關(guān)，臨床判斷時應(yīng)綜合考慮。3、腹部包塊：腹部包塊普通為腹腔內(nèi)可被觸及異常包塊，常提醒為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官病變，依據(jù)其起源可分為：①炎性包塊，是因為臟器炎癥引發(fā)，在腹部包塊中最常見，包含腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第7頁盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；②腫瘤性包塊，腹腔內(nèi)臟器眾多，可發(fā)生各種各樣腫瘤，即可來自腹壁組織，又可來自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔，包含胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器梗阻引發(fā)包塊，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌、腸梗阻、尿潴留等；④先天性異常，包含先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第8頁4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少許液體，普通不超出200ml，當(dāng)腹腔內(nèi)聚集過多游離液體時則稱為腹水。當(dāng)腹腔內(nèi)積液到達1500ml以上時能經(jīng)腹部檢驗發(fā)覺移動性濁音。腹水主要由結(jié)核性腹膜炎、肝硬化引發(fā)，可表現(xiàn)為腹部膨脹，可經(jīng)過查體、影像學(xué)檢驗及腹部穿刺診療。5、黃疸：指血清膽紅素高于正常值（3.4~17μmol/L）所致鞏膜、皮膚、黏膜黃染現(xiàn)象，可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引發(fā)。血清膽紅素濃度雖超出正常值而臨床上并未見臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第9頁黃疸者稱為隱形黃疸。另為大量攝取胡蘿卜素、番茄或一些藥品如阿平、馬利蘭等，可致皮膚橘黃色。6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引發(fā)門靜脈壓力超出正常值（1.33~1.59kpa）臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功效亢進；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側(cè)支循環(huán)建立和開放引發(fā)食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張，以及原發(fā)病和其它原因參加造成腹水、肝性腦病、腎功效衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第10頁三、慣用輔助檢驗（一）、試驗室檢驗1、肝膽功效檢驗：1）蛋白質(zhì)代謝、膽紅素代謝、酶類測定等。2）脂肪代謝：當(dāng)肝內(nèi)外出現(xiàn)梗阻性黃疸時，總膽固醇增加；嚴重肝硬化和肝細胞壞死顯著時，血中膽固醇降低。2、腹水檢驗：腹水化驗指標包含腹水顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質(zhì)定量，細胞計數(shù)及脫落細胞學(xué)檢驗等。該檢驗有利于判別滲出性與漏出性腹水（下表3-1），臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第11頁以及感染性與非感染性染性腹水（表3-2）表3-1滲出液與漏出液判定標準項目滲出液漏出液顏色不定、可為血性、膿性、乳糜爛性淡黃，漿液性透明度多渾濁透明或微混凝固性能自凝不自凝比重>1.018<1.018RivaltaT+-蛋白質(zhì)量>30g/L<25g/L有核細胞計數(shù)>500x106/L<100x106/L臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第12頁表3-2感染性腹水與非感染性腹水判別項目感染性腹水非感染性腹水WBC計數(shù)>500×106/L<300×106/L分類PMN>50%PMN<25%pH7.25±0.067.47±0.07GS<1.11mmol/L>4.44mmol/L細菌涂片/培養(yǎng)+(20%~50%)-臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第13頁3、腫瘤標識物檢驗：包含癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA有利于胃腸道腫瘤篩查或療效判斷，尤其是結(jié)腸癌。AFP在原發(fā)性肝癌可高表示，繼發(fā)性肝癌可不升高。CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌時可高表示。CA125在消化系腫瘤可高表示，但特異性稍差。（二）超聲波檢驗：慣用B超、多普勒血流成像等。B超對于診療肝臟囊性占位病變、實性占位病變及肝臟彌漫性病變有一定幫助，臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第14頁對于膽道系統(tǒng)中結(jié)石診療有較大幫助。（三）X射線檢驗術(shù)：X射線檢驗主要能動態(tài)觀察食管功效及形態(tài)，對一些疾病得到大致了解，如賁門失遲緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對比造影多用于胃腸道或食管病變診療。（四）CT檢驗：該檢驗對肝、膽、脾和胃腸道正常解剖和變異有很好顯示，對肝臟、肝硬化、胃癌等有較大診療幫助。（五）MRI檢驗：是一個動態(tài)掃描技術(shù)，對于經(jīng)CT平掃后診療仍有困難患者有一定幫助，臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第15頁磁共振胰膽管造影（MRCP）有利于膽道、胰腺疾病診療。（六）內(nèi)鏡檢驗術(shù)：包含胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢驗，近年來開展膠囊內(nèi)鏡對于不明原因消化道出血，尤其是小腸疾變診療有主要價值。（七）血管造影術(shù)：消化系統(tǒng)血管檢驗，以動脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前檢驗和各種動脈性出血疾病輔助診療，并為介入治療提供血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第16頁四、處理標準（一）普通治療：包含飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。（二）藥品治療：1）針對病因和發(fā)病步驟治療：如細菌感染引發(fā)為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引發(fā)慢性胃炎應(yīng)給予抗生素治療，可被徹底治愈。2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對對應(yīng)癥狀而應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第17頁（三）手術(shù)治療或介入治療：傳統(tǒng)手術(shù)及替換介入手術(shù)或二者結(jié)合大大開拓了消化系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第18頁第二節(jié)常見疾病一、胃食管反流?。℅ERD）。1）病因：抗反流機制減弱；胃十二指腸功效失調(diào)；引發(fā)腹壓增高原因。2）臨床表現(xiàn)：①反流癥狀：反酸、噯氣，②食管刺激癥狀：胸骨后灼燒感，③食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘，④并發(fā)癥：食管狹窄，慢性貧血。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第19頁3）診療：依據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢驗診療，必要時可行是食管功效檢驗。4）治療標準：緩解癥狀、預(yù)防和治療主要并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)①普通治療：改變生活習(xí)慣，

臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第20頁②藥品治療：抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥科選擇多潘立酮，莫沙比利；可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護劑。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第21頁二、慢性胃炎。1）病因：①物理原因：長久進食過熱過冷或過粗糙食物，②化學(xué)原因：一些刺激黏膜藥品，③生物原因：幽門螺桿菌。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第22頁2）臨床表現(xiàn)：癥狀可無特異性。約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時可有上腹痛，少數(shù)患者有貧血貌。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第23頁3）診療：按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎（CSG）和慢性萎縮性胃炎（CAG），內(nèi)鏡檢驗和活組織檢驗是診療依據(jù)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第24頁4）治療標準：無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥品根除。有中度以上不經(jīng)典增生者應(yīng)定時胃鏡隨診①普通治療：去除致病原因，飲食規(guī)律，防止暴飲暴食及刺激性食物，臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第25頁②對癥治療：胃糜爛者，給予抑酸及黏膜保護劑；腹脹、嘔吐者給予胃動力藥；胃痙攣者可用解痙劑；惡心貧血者給予維生素B12和葉酸③抗幽門螺桿菌：可選取阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑適用，療程1~2周。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第26頁三、消化性潰瘍。1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳原因、應(yīng)激和心理原因，并與黏膜防御力下降相關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第27頁2）臨床表現(xiàn)：①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。約10%患者表現(xiàn)為無痛性潰瘍，②活動期可上腹不足壓痛，③伴出血時可有嘔血黑便；伴穿孔時可有猛烈腹痛伴肌擔(dān)心；伴幽門梗阻時可有嘔吐宿食。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第28頁3）診療：內(nèi)鏡檢驗是確診首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診療價值。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第29頁4）治療標準：①HP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素三聯(lián)治療1~2周，今后繼續(xù)用抑酸藥（GU6~8周，DU4~6周），②HP陰性者：尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU6~8周，DU4~6周），③胃潰瘍可加用胃黏膜吧戶籍和促動力藥。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第30頁四、胃癌1）病因：①飲食原因：長久進食含高濃度硝酸鹽和霉變食物，②遺傳原因，③癌前癥狀和癌前病變，④HP感染。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第31頁2）臨床表現(xiàn)：早期胃癌可無癥狀，或有消化不良癥狀。伴隨病情發(fā)展可出現(xiàn)：上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。中晚期胃癌患者可出現(xiàn)上腹部腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第32頁3）診療：胃鏡檢驗及活組織檢驗是當(dāng)前最可靠方法。X線鋇餐檢驗是診療主要伎倆之一。4）治療標準：①手術(shù)治療：手術(shù)切除腫瘤和周圍淋巴結(jié)是當(dāng)前唯一有可能根治方法。已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移者可行姑息手術(shù)，以減輕癥狀，維持營養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第33頁②內(nèi)鏡下治療：對早期胃癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除手術(shù)，但不如手術(shù)可靠。③化療：抗癌藥可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用。普通用氟尿嘧啶、絲裂霉素、替加氟等或聯(lián)合治療。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第34頁五、肝癌。1）病因：包含慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第35頁2）臨床表現(xiàn)：起病隱匿，早期無癥狀。中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，多呈連續(xù)性脹痛或鈍痛；肝臟進行性腫大，質(zhì)硬、表面凹凸不平；可伴有黃疸、消瘦、發(fā)炎等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第36頁3）診療：甲胎蛋白：影像學(xué)彩超、CT、MRI檢驗有主要診療意義。病理學(xué)檢驗是確診依據(jù)。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第37頁4）治療標準：①手術(shù)治療：仍是主要伎倆，②肝動脈栓塞化療：是當(dāng)前非手術(shù)治療首選方法，③經(jīng)皮穿刺酒精注射、射頻對小肝癌可能到達根治，④也可采取免疫療法及中醫(yī)中藥綜合治療。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第38頁六、肝硬化。1）病因①病毒性肝炎，②血吸蟲感染，③酒精中毒，④膽汁淤積，⑤循環(huán)障礙，⑥藥品或毒物，⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良，⑧隱源性。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第39頁2）臨床表現(xiàn)：①肝功效損害表現(xiàn)：肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾亢；腹水；側(cè)支循環(huán)建立，③并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，感染，電解質(zhì)紊亂。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第40頁3）診療：①臨床診療：有肝硬化臨床表現(xiàn)，肝功效檢驗有異常，影像學(xué)檢驗示肝萎縮、脾大等，②病理學(xué)診療：經(jīng)過肝穿活檢發(fā)覺假小葉。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第41頁4）治療標準：本病無特效治療，失代償期主要是綜合治療、預(yù)防并發(fā)癥。①普通治療：注意休息，飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富食物為主，有肝性腦病先兆者限蛋白質(zhì)攝入，②藥品治療：應(yīng)給予各種維生素及抗肝纖維化中藥，臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第42頁③腹水治療：限制水鈉攝入量；應(yīng)用利尿劑，如螺內(nèi)酯、呋塞米單用或適用，效果不佳者可服用甘露醇；定時輸注血漿、白蛋白，④上消化道出血治療：抑酸、降低門脈壓力藥品；三腔兩囊管壓迫等。內(nèi)鏡下注射劑硬化及套扎術(shù)；TiPS術(shù)⑤肝性腦病治療：降血氨。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第43頁七、炎癥性腸?。ò肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）。1）病因：病因尚不清楚，普通認為與本身免疫和遺傳原因相關(guān)，感染和精神狀態(tài)是其促發(fā)原因。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第44頁2）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)多樣化?？肆_恩?。焊篂a、腹痛、右下腹部包塊和肛門直腸病變。潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉伴膿血便、腹痛。二者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛多見。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第45頁3）診療：依據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診療而確診?？肆_恩病經(jīng)典病理改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第46頁4）治療標準：制訂個性化方案，控制發(fā)作，維持緩解，預(yù)防并發(fā)癥。①普通治療：病變活動期加強休息，高營養(yǎng)低渣飲食，腹痛、腹瀉可使用抗膽堿藥和止瀉藥，合并感染者給予廣譜抗生素，臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第47頁②水楊酸制劑：用于輕、中度患者，柳氮磺胺吡啶和5—氨基水楊酸③腎上腺皮質(zhì)激素：用于重度或水楊酸制劑治療無效者，④免疫抑制劑：用于激素治療效果不佳或激素依賴者。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第48頁第三節(jié)上消化道大量出血1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道出血，包含食管、胃、十二指腸、胰、膽囊等部位出血，其臨床表現(xiàn)為不一樣程度嘔吐和黑糞。2、上消化道大量出是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%以上，并伴有某種程度周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥之一，應(yīng)及時診治。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第49頁一、病因：（一）、非靜脈曲張性上消化道出血：病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引發(fā)，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第50頁（二）、門靜脈高壓引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂。1）肝硬化：結(jié)節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。2）門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。3）肝靜脈阻塞綜合癥臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第51頁二、臨床表現(xiàn)：上消化道大量出血臨床表現(xiàn)普通取決于病變性質(zhì)、部位和出血量與速度。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第52頁1、嘔血與黑糞：是上消化道出血特征性表現(xiàn)。2、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量較大、失血較快者，因為循環(huán)血容量快速降低，靜脈回心血量對應(yīng)不足，造成心排血量顯著降低，可引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識含糊、黑蒙或暈厥等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第53頁患者脈搏細速，血壓下降、收縮壓在80mmHg以下，脈壓差變窄、心率加緊呈休克狀態(tài)。因為外周血管收縮和血液灌注不足，面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑、靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第54頁老年患者因有腦動脈硬化，即使出血量不大，也可出現(xiàn)神志冷淡或意識不清。對老年患者須進行嚴密觀察與心電圖監(jiān)護。休克未改進時尿量降低，尿量降低或尿閉者應(yīng)警覺并發(fā)急性腎功效衰竭。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第55頁3）發(fā)燒：上消化道出血后，多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但普通不超出38.5℃，連續(xù)3~5天后降至正常。4)氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第56頁三、診療依據(jù)：依據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)患者能夠做出病因診療。深入需依靠其它診療辦法，包含內(nèi)鏡檢驗、消化道氣鋇造影、血管造影等相關(guān)特殊檢驗方法，能夠查清大部分患者出血部位與病因。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第57頁（一）出血病因診療1）慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提醒出血來自消化性潰瘍，尤其是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有利于消化性潰瘍診療。2）有服用阿司匹林等損傷胃黏膜藥品、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃黏膜損害。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第58頁3）過去有慢性肝炎、血吸蟲病或慢性乙醇中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血；4）中年以上患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警覺胃癌可能。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第59頁5）食管賁門黏膜撕裂癥引發(fā)出血亦不少見，猛烈嘔吐及腹壓驟然增加，可造成食管遠端黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第60頁(二)試驗室及特殊檢驗1、血常規(guī)檢驗：急性出血后，血白細胞計數(shù)常有增高；如增高不顯著，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低，可見于肝硬化。2、肝功效試驗：有利于肝硬化診療。出血后短期內(nèi)發(fā)覺血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第61頁3）內(nèi)鏡檢驗：是確診上消化道出血病因首選方法，其診療率高達95%以上。普通主張在出血后24h內(nèi)進行緊急內(nèi)鏡檢驗，既可及時地取得病因診療，同時還能夠經(jīng)內(nèi)鏡做緊急止血治療。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第62頁4）X射線檢驗：X射線胃腸鋇餐檢驗對出血病因和定位診療有主要意義，為防止引發(fā)或加重出血，最好在出血已經(jīng)停頓和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第63頁內(nèi)鏡檢驗無陽性發(fā)覺上消化道出血患者，可做選擇性動脈造影，經(jīng)股動脈插管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，普通主張在出血活動期進行檢驗，必要時可經(jīng)動脈導(dǎo)管滴入血管加壓素等進行止血。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第64頁（三）出血量預(yù)計：糞便隱血試驗陽性者提醒每日出血量在5ml以上，黑糞提醒每日出血量在50~70ml以上，胃內(nèi)儲積血量在250~300ml可引發(fā)嘔血。一次血量不超出400ml時，因輕度血容量降低可由組織液與脾儲血所補充，并不引發(fā)全身癥狀。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第65頁凡上消化道大量出血，尤其是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓下降等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為顯著，引發(fā)出血性休克。血常規(guī)檢驗包含血紅蛋白測定、細胞計數(shù)及紅細胞壓積雖可預(yù)計失血程度，但并不能在急性失血后馬上反應(yīng)出來，所以只能作為預(yù)計出血量參考。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第66頁（四）出血量是否停頓判斷：有以下跡象者，應(yīng)認為有繼續(xù)出血或再出血，需給予及時處理：①重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第67頁②周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見顯著改進，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第68頁③紅細胞計數(shù)，血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)連續(xù)增高；④補液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第69頁四、治療標準

(一)普通治療：1、休息：臥床休息，保持平靜，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2、飲食：食管靜脈曲張性上消化道出血患者應(yīng)禁食2~3天。消化性潰瘍病患者嘔血停頓后，可給予清淡、易消化流質(zhì)食物，并逐步改為半流質(zhì)或軟食；僅表現(xiàn)為黑便血而無嘔血者，則無須禁食，可進流食。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第70頁（二）主動補充血容量：馬上配血、盡快補充血容量。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)，肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病，宜輸鮮血。老年人最好依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專家講座第71頁（三）止血辦法1、止血藥品：1）垂體后葉素，應(yīng)用最普遍。2）生長抑素及其衍生物，近年合成奧曲肽含有與天然生長抑素相同作用，可使內(nèi)臟血管收縮，降低門脈血流量、降低門脈壓，又可抑制胃泌素及胃酸分泌。臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)專