休克病人的護(hù)理

休克病人的護(hù)理

目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)重點(diǎn)：休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護(hù)理措施、觀(guān)察指標(biāo)。難點(diǎn)：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系。重點(diǎn)與難點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)第一節(jié)概述

[定義]

是機(jī)體受到多種致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為共同特點(diǎn)的病理性綜合征。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周?chē)軓埩δ壳叭?yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)一、病因與分類(lèi)（一）按病因分類(lèi)1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細(xì)菌感染引起（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過(guò)敏性休克：致敏物導(dǎo)致目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功能障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負(fù)荷加重（二）按始動(dòng)因素分類(lèi)目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)按血流動(dòng)力學(xué)

低排高阻型——低動(dòng)力型（冷休克）高排低阻型——高動(dòng)力型（暖休克）（三）按血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

二、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴(kuò)張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損38ATP2ATP無(wú)氧情況下，糖酵解供能比有氧時(shí)經(jīng)三羧酸循環(huán)供能少。1分子葡萄糖經(jīng)酵解只產(chǎn)生2個(gè)ATP，而經(jīng)三羧酸循環(huán)可產(chǎn)生38個(gè)ATP，造成機(jī)體能量代謝障礙。ATP不足，細(xì)胞膜上的鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)失靈，導(dǎo)致細(xì)胞器腫脹、蛋白質(zhì)生成不足

目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓升高肝：合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應(yīng)激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分期休克代償期

休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒張壓增高脈壓縮小周?chē)h(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小收縮壓<20mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細(xì)胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況凝血機(jī)制了解出凝血功能，判斷有無(wú)DIC發(fā)生血?dú)夥治隽私馑釅A平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查

AssistantExamination目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀(guān)察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)贏得寶貴時(shí)機(jī)挽救生命是急救護(hù)理的根本原則處理原則：

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增強(qiáng)心肌功能五、治療措施目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)【處理原則】

圍繞一個(gè)中心，抓住兩個(gè)關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血容量為主的各項(xiàng)治療。一個(gè)中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個(gè)關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)2、補(bǔ)充血容量—是治療休克的根本措施

原則：及時(shí)、快速、足量；缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少；根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，先晶后膠—晶體液擴(kuò)容迅速，膠體液擴(kuò)容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)5、應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染8、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克[定義]

由于大量失血所引起的休克。出血量超過(guò)總血量的20%即可發(fā)生休克。多見(jiàn)于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、婦產(chǎn)科疾病引起的出血等。[處理原則]

1補(bǔ)充血容量建立兩條靜脈通道快速補(bǔ)液無(wú)改善及時(shí)輸紅細(xì)胞

2止血非手術(shù)或手術(shù)止血目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)指出休克的臨床表現(xiàn)

案例導(dǎo)入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后，疼痛2小時(shí)，急診入院。訴：1小時(shí)前車(chē)禍致傷中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測(cè)BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問(wèn)：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護(hù)理？目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)二、創(chuàng)傷性休克[定義]

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時(shí)丟失所引起的休克。[處理原則]

快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)第三節(jié)感染性休克Septicshock

[定義]主要由細(xì)菌及毒素其代謝產(chǎn)物直接、間接地引起的全身反應(yīng)性綜合征。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS:病理生理變化：當(dāng)損傷和繼發(fā)感染所致的炎癥反應(yīng)加劇時(shí)，過(guò)多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放引起體溫、心血管、呼吸和血細(xì)胞等方面的失常。主要表現(xiàn)：①

T>38℃或36<℃；②

HR

>90次/分；③

R

>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④

WBC計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>0.1％目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)一、病因：感染、免疫力低下二、病理生理血流動(dòng)力學(xué)低動(dòng)力型（低排高阻型）高動(dòng)力型（高排低阻型）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周?chē)茏枇Γ譃槔湫菘撕团菘?。冷休克暖休克目前三十?yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)冷休克暖休克心排出量周?chē)茏枇ι裰酒つw色澤溫度CAP充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量常見(jiàn)致病菌三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)冷休克暖休克心排出量低周?chē)茏枇Ω呱裰驹陝?dòng)淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏細(xì)速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，Gˉ三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)冷休克暖休克心排出量低高周?chē)茏枇Ω叩蜕裰驹陝?dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，Gˉ較少見(jiàn),G+三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)四、治療措施：

休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用：

用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克

缺點(diǎn)：抗感染能力下降,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及延遲拆線(xiàn)。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)第四節(jié)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估

NursingAssessment（一）健康史與相關(guān)因素：

1.有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。

2.老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類(lèi)固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小收縮壓<20mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)（二）身心狀況：目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg)0.5為正常>1.0~1.5表示休克>1.5~2.0為嚴(yán)重休克目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（三）、心理和社會(huì)支持狀況目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)二、護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與血容量不足引起的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過(guò)高或過(guò)低：與感染、組織灌注不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹ｓw溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)四、護(hù)理措施

NursingImplementation（一）一般護(hù)理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善腦血流2.使用抗休克褲目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)3.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運(yùn)動(dòng)；必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進(jìn)行排痰；避免誤吸、窒息；四、護(hù)理措施

NursingImplementation目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)5.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病人進(jìn)行體表升溫。

6.及時(shí)降溫物理降溫為主，必要時(shí)藥物降溫7.預(yù)防壓瘡8.適當(dāng)約束防墜床；防管道脫出。9.專(zhuān)人護(hù)理四、護(hù)理措施

NursingImplementation目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）病情觀(guān)察及護(hù)理1.觀(guān)察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)了解休克有無(wú)改善。2.準(zhǔn)確記錄24h出入量3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，直到尿量超過(guò)30ml/h。四、護(hù)理措施

NursingImplementation目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）病情觀(guān)察及護(hù)理4.監(jiān)測(cè)呼吸功能觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進(jìn)行性低氧血癥。

四、護(hù)理措施

NursingImplementation目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)四、護(hù)理措施

NursingImplementation（三）用藥護(hù)理1.迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施2.合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌什么時(shí)候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇：周?chē)o脈、股靜脈、頸靜