基層醫(yī)療的健康管理

廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)體骨干培訓(xùn)

年5月11日基層醫(yī)療的健康管理第1頁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理年5月11日東莞市寮步鎮(zhèn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張棉球基層醫(yī)療的健康管理第2頁健康管理概述健康管理基本步驟基層常見疾病與健康管理第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第二章基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理第四節(jié)健康管理基層實(shí)踐基層醫(yī)療的健康管理第3頁1.掌握基層常見健康問題及健康管理路徑與方法；2.熟悉基層常見健康問題篩查方法；健康管理風(fēng)險(xiǎn)評定及干預(yù)辦法3.了解國內(nèi)外健康管理現(xiàn)實(shí)狀況。教學(xué)目標(biāo)第二章基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理基層醫(yī)療的健康管理第4頁第一節(jié)健康管理概述5基層醫(yī)療的健康管理第5頁一、健康管理定義6對不一樣健康情況人群

了解健康情況及各種健康危險(xiǎn)原因經(jīng)過監(jiān)測、分析、評定和預(yù)測提供專業(yè)健康咨詢和指導(dǎo)制訂并落實(shí)健康管理計(jì)劃基層醫(yī)療的健康管理第6頁大健康理念，1個(gè)字！將“防”理念貫通全部工作！防基層醫(yī)療的健康管理第7頁8人群分類0-3歲兒童4-6歲兒童7-17歲青少年18歲以上健康人群育齡婦女孕產(chǎn)婦慢病高危人群65歲及以上老年人高血壓患者糖尿病患者重性精神疾病患者健康管理對象基層醫(yī)療的健康管理第8頁二、目標(biāo)和意義9基層醫(yī)療的健康管理第9頁

從“醫(yī)”到“防”革命；

從下游“打撈落水者”到上中上游“筑牢堤壩”轉(zhuǎn)變...疾病譜和死因譜轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)重心轉(zhuǎn)變

=1元16元內(nèi)涵基層醫(yī)療的健康管理第10頁三、國外發(fā)展現(xiàn)況（1）美國最初出現(xiàn)在二十世紀(jì)六七十年代；健康管理理念扎根，幾乎全部些人都參加健康管理；從政府層面制訂全國健康計(jì)劃；融合醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療集團(tuán)及健康管理機(jī)構(gòu)，確保健康管理財(cái)政起源。11基層醫(yī)療的健康管理第11頁（2）歐洲約70%雇主為企業(yè)員工購置健康管理計(jì)劃芬蘭：下沉基層衛(wèi)生服務(wù)組織，從20世紀(jì)70年代開始，探索改變?nèi)巳荷盍?xí)慣，從源頭上控制疾病危險(xiǎn)原因。12三、國外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理第12頁（3）日本不到兩億人口就有60多萬營養(yǎng)師；行政機(jī)關(guān)和民間健康管理組織在一起；極為重視健康教育。13三、國外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理第13頁四、我國現(xiàn)實(shí)狀況及發(fā)展“健康管理”概念傳入我國已近十年；局限性和部分性；人們“預(yù)防保健”思想有所欠缺，對本身預(yù)防不重視，不了解；國家醫(yī)療保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分離；缺乏防患于未然健康管理體系。14基層醫(yī)療的健康管理第14頁基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢（十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位照料）15基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)連續(xù)性綜合性可及性（“搖籃”到“墳?zāi)埂惫芾恚x居民近，對居民生活了解）可協(xié)調(diào)性（雙向轉(zhuǎn)診，分級診療）基層醫(yī)療的健康管理第15頁第二節(jié)健康管理基本步驟16基層醫(yī)療的健康管理第16頁一、三個(gè)基本步驟17第一步：了解你的健康——收集健康信息第二步：健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)性評估——運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、數(shù)學(xué)模型進(jìn)行量化評估第三步：健康干預(yù)——針對不同的危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，個(gè)體指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)基層醫(yī)療的健康管理第17頁二、健康管理全過程18長久、連續(xù)不停、周而復(fù)始“健康管理單循環(huán)”屢次往復(fù)運(yùn)行基層醫(yī)療的健康管理第18頁三、詳細(xì)技術(shù)及方法191.疾病和生活方式：個(gè)人史、家族史、膳食、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)及生活規(guī)律等2.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心電圖、B超、X線等3.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血糖、血脂、血常規(guī)、肝腎功能等4.疾病治療反應(yīng)情況：藥物治療的有效反應(yīng)、副作用，非藥物治療效果、遵醫(yī)行為等（一）搜集健康信息——內(nèi)容基層醫(yī)療的健康管理第19頁（一）搜集健康信息——路徑1.健康建檔——每年跟蹤更新2.慢病普查3.門診診療——落實(shí)35歲及以上人群首診測血壓、測血糖4.住院資料——搜集準(zhǔn)確疾病確診、并發(fā)癥及診療情況5.基層義診6.企事業(yè)員工體檢/個(gè)人健康體檢7.學(xué)校/幼稚園體檢20基層醫(yī)療的健康管理第20頁（一）搜集健康信息——方法1.常規(guī)資料搜集（診療統(tǒng)計(jì)、住院統(tǒng)計(jì)等）2.問卷調(diào)查3.訪談法：1）面對面訪談2）電話訪談3）網(wǎng)上訪談4.健康體檢——體格檢驗(yàn)基層醫(yī)療的健康管理第21頁訪談實(shí)施與技巧1.準(zhǔn)備：場地、時(shí)間、母語交談2.建立互信、合作關(guān)系：自我介紹、肯定的語氣、服飾、充分尊重3.控制談話的進(jìn)行：提問具體、啟發(fā)引導(dǎo)、適時(shí)插問、運(yùn)用表情動(dòng)作，結(jié)束后表感謝等4.訪談中的提問：敏感問題迂回、先閑聊、多用開放性問題5.訪談中要積極的聽，認(rèn)可鼓勵(lì)地給予回應(yīng)基層醫(yī)療的健康管理第22頁（一）搜集健康信息——管理23個(gè)體健康信息：建檔、及時(shí)更新信息、歸檔家庭健康檔案：基本資料、家系圖、家庭主要問題，重點(diǎn)人群情況群體性健康信息：錄入信息系統(tǒng)，如錄入epidata數(shù)據(jù)庫，再進(jìn)行導(dǎo)出，運(yùn)用SPSS等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析基層醫(yī)療的健康管理第23頁（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評定用于描述和預(yù)計(jì)某一個(gè)體未來發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病造成死亡可能性依據(jù)所搜集個(gè)人健康信息，用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行量化評定目標(biāo)在于預(yù)計(jì)特定事件發(fā)生可能性，而不在于做出明確診療24基層醫(yī)療的健康管理第24頁

健康風(fēng)險(xiǎn)評定包含健康危險(xiǎn)原因評定、疾病風(fēng)險(xiǎn)評定、生活風(fēng)險(xiǎn)評定等。普通健康情況評定：如血壓/血糖、血脂、BMI、生活行為習(xí)慣等。

疾病風(fēng)險(xiǎn)評定：生存分析法、壽命表分析法等。生活質(zhì)量評定：《SF-12》、《SF-36》等行為功效量表。健康風(fēng)險(xiǎn)評定主要應(yīng)用系統(tǒng)軟件來完成，給出評價(jià)匯報(bào)及健康教育提議25基層醫(yī)療的健康管理第25頁（三）制訂健康計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)2023/4/2626健康為導(dǎo)向原則個(gè)性化原則綜合性原則動(dòng)態(tài)性原則個(gè)人積極參與原則遵照標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療的健康管理第26頁健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康危險(xiǎn)原因定義：指能使疾病或死亡發(fā)生可能性增加誘發(fā)原因，或者能使健康不良后果發(fā)生概率增加原因。特點(diǎn)：潛伏性長、特異性弱、聯(lián)合作用顯著及廣泛存在。27環(huán)境危險(xiǎn)原因行為危險(xiǎn)原因生物遺傳原因醫(yī)療服務(wù)原因基層醫(yī)療的健康管理第27頁人健康與壽命取決原因（WHO）

28健康四大基石——合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡基層醫(yī)療的健康管理第28頁個(gè)體化分級干預(yù)29一級預(yù)防高危人群疾病人群二級預(yù)防三級預(yù)防健康人群基層醫(yī)療的健康管理第29頁健康危險(xiǎn)原因干預(yù)方法（一）膳食管理（指南）1.關(guān)鍵推薦食物多樣，谷類為主吃動(dòng)平衡，健康體重多吃蔬果、奶類、大豆適量魚、禽、蛋、瘦肉少鹽少油，控糖限酒杜絕浪費(fèi)，興新食尚30基層醫(yī)療的健康管理第30頁（一）膳食管理2.天天膳食應(yīng)包含谷薯類、蔬果、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果類。平均天天12種以上，每七天25種以上。3.堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，每七天最少5天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；主要身體活動(dòng)最好天天6000步；每小時(shí)動(dòng)一動(dòng)。4.餐餐有蔬菜，天天攝入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；天天200-350克新鮮水果，果汁不能替換。經(jīng)常吃豆制品，適量堅(jiān)果31基層醫(yī)療的健康管理第31頁（一）膳食管理5.每七天吃魚280-525克，畜禽肉280-525克，蛋類280-350克，平均天天120-200克。優(yōu)先魚和禽；吃雞蛋不棄蛋黃；少吃肥肉、煙熏和腌制肉制品。6.成人每日食鹽不超出6克，烹調(diào)油25-30克；每日添加糖不超出50克，最好25克以下。7.足量飲水，成人天天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白開水和茶水，不喝或少喝含糖飲料8.成年男性1天飲用酒酒精含量不超出25克，女性不超出15克。32基層醫(yī)療的健康管理第32頁（二）運(yùn)動(dòng)管理提倡采取有氧運(yùn)動(dòng)33步行慢跑太級拳游泳騎車提升氧氣輸送能力增強(qiáng)肺功效加強(qiáng)代謝功效增加骨密度改進(jìn)心理狀態(tài)改進(jìn)心臟功效等基層醫(yī)療的健康管理第33頁（二）運(yùn)動(dòng)管理制訂運(yùn)動(dòng)處方：1.標(biāo)準(zhǔn)：安全適用、個(gè)體化、可操作性2.基本要求：

1）循序漸進(jìn)，最初只安排步行

2）運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率

3）考慮本身疾病選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式34基層醫(yī)療的健康管理第34頁（二）運(yùn)動(dòng)管理中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)判斷方法：自我感覺判斷：會(huì)感到心跳和呼吸加緊，用力，但不吃力；能夠伴隨呼吸節(jié)奏連續(xù)說話，但不能唱歌。心率判斷：對健康人而言，有氧運(yùn)動(dòng)最正確心率是個(gè)人最大心率70~75%（個(gè)人最大心率≈220-年紀(jì)），慣用“170-年紀(jì)”來預(yù)計(jì)?；鶎俞t(yī)療的健康管理第35頁36運(yùn)動(dòng)誤區(qū)——“清晨是最適當(dāng)鍛煉時(shí)間”早上5～7點(diǎn)不是鍛練最正確時(shí)間。在早7～9點(diǎn)或下午4～5點(diǎn)鍛煉為宜。清晨氧氣不足（植物還來不及利用光合作用釋放氧氣）。清晨運(yùn)動(dòng)易發(fā)生猝死和中風(fēng)。原因可能有：清晨血壓較高、血液最稠（睡眠8個(gè)多小時(shí)沒有喝水、運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗愈加重了血液濃縮）、血糖最低（清晨血糖是一天中最低點(diǎn)，太早運(yùn)動(dòng)來不及吃早餐，運(yùn)動(dòng)還消耗血糖）?；鶎俞t(yī)療的健康管理第36頁（三）吸煙行為干預(yù)1.傳輸教育吸煙危害；2.提供戒煙指導(dǎo)：

1）第一層次：教育并勉勵(lì)戒煙

2）第二層次：幫助戒煙

3）第三層次：提供強(qiáng)化支持與治療戒煙指導(dǎo)5A技能：問詢、提議、評定、幫助、隨訪37基層醫(yī)療的健康管理第37頁（四）酗酒行為干預(yù)1.健康教育酗酒危害2.限制酒量：1兩白酒酒精含量≈4兩葡萄酒≈半斤黃酒≈1瓶啤酒≈4兩果酒

男性飲酒酒精量不超出25g葡萄酒<100～150ml(相當(dāng)于2～3兩)啤酒小于250～500ml(半斤～1斤)

白酒小于25～50ml(半兩～1兩)女性減半，孕婦不飲酒?；鶎俞t(yī)療的健康管理第38頁（五）睡眠習(xí)慣干預(yù)正常規(guī)律睡眠對身心健康是主要研究顯示：

每晚睡眠>10h成人死亡率比每晚睡7-8h

人高80%；每晚睡眠<6h成人死亡率比每晚睡7-8h

人高80%；適當(dāng)心理疏導(dǎo)或引導(dǎo)就醫(yī)39基層醫(yī)療的健康管理第39頁第三節(jié)

基層常見疾病與疾病管理40基層醫(yī)療的健康管理第40頁基層常見疾病基層疾病譜以常見病、慢性病為主。發(fā)病率高、潛伏期長、病程遷延、多原因致病、醫(yī)療費(fèi)用巨大。1、心血管疾?。焊哐獕骸⒏咧?、心臟病、腦血管病等。2、腫瘤疾?。悍伟⑽赴?、肝癌、食道癌、結(jié)腸癌等。3、代謝性疾?。禾悄虿　⒎逝?、痛風(fēng)等。4、精神疾?。壕穹至寻Y、神經(jīng)癥、老年癡呆等。5、口腔疾?。糊x齒、牙周炎等。6、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[等。7、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑾詽?、胰腺炎、膽石癥等。8、肌肉骨骼系統(tǒng)：骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。41基層醫(yī)療的健康管理第41頁疾病管理以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展，提供全方位疾病診療、治療、監(jiān)測等，幫助病人控制病情，降低并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。步驟：1）篩查病人，確定高危人群；2）病人分級分層管理（如高血壓、高血脂）3）制訂保健計(jì)劃，定時(shí)隨訪；4）效果評價(jià)42基層醫(yī)療的健康管理第42頁落實(shí)基層首診,實(shí)現(xiàn)分級診療就醫(yī)格局43提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做好小區(qū)居民健康“守門人”！雙向轉(zhuǎn)診普通疾病疑難疾病基層醫(yī)療的健康管理第43頁第四節(jié)

健康管理基層實(shí)踐

44基層醫(yī)療的健康管理第44頁制度建設(shè)+流程再造！

設(shè)置健康咨詢科（室）開通咨詢熱線、藥品咨詢熱線首診測血壓、血糖制度兒童疫苗接種查漏系統(tǒng)融入診療平臺(tái)診療平臺(tái)中增設(shè)“健康指導(dǎo)”模塊

阿司匹林和他汀應(yīng)用納入專題質(zhì)控《周期性健康體檢表》門診常規(guī)發(fā)放護(hù)士對普通輸液患者及家眷開展健教基層醫(yī)療的健康管理第45頁發(fā)覺高危人群路徑1.35歲及以上人群首診測血壓46基層醫(yī)療的健康管理第46頁