乳腺癌放療進(jìn)展專家講座

中華放射腫瘤學(xué)會主要會議第七屆中華放射腫瘤學(xué)會全國會議

CSTRO/ASTRO/ESTRO,北京,.9.14-16投稿截止日期：-7-30早注冊，少交費(fèi)；有計(jì)劃，節(jié)約成本和資源乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第1頁乳腺癌放療新概念舊觀念新概念放療主要目標(biāo)為局部控制局部區(qū)域放療影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以可治愈乳腺癌.放療效果評價(jià)依據(jù)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率低估了放療對全身疾病和乳腺癌治愈影響,放療作用應(yīng)以全身復(fù)發(fā)率評價(jià).全身復(fù)發(fā)起源于局部區(qū)域復(fù)發(fā)局部區(qū)域復(fù)發(fā)僅是全身復(fù)發(fā)標(biāo)識。局部區(qū)域和全身復(fù)發(fā)都起源于深部腫瘤克??；放療可影響局部區(qū)域和全身復(fù)發(fā)。放療可能僅在使用不宜(中低劑量)化療劑量時(shí)有效不論化療強(qiáng)度怎樣，放療均能降低復(fù)發(fā)；放療絕對有效率和化療強(qiáng)度相關(guān)；放療相對有效率比較穩(wěn)定放療可能僅在不宜腋窩清掃術(shù)有效腋窩清掃不徹底時(shí)，放療絕對有效率增加；腋窩完全或不完全清掃，放療相對有效率相同乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第2頁乳腺癌放射治療當(dāng)代放療技術(shù)提升了乳腺癌生存率分子分型年代放療個(gè)體化治療局部治療改進(jìn)轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存延遲放療降低局部控制和生存能夠代替腋窩淋巴結(jié)清掃乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第3頁局部區(qū)域復(fù)發(fā)率—放療vs未放療

Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%ActuatialestimateandSE:-allocatedRADIO.-allocatedCONTROLProportionalreductioninlocalrecurrenceisofsimilarsize(about2/3)inallmajorstudies,oldornew.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第4頁乳腺癌相關(guān)生存率—放療vs未放療

Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%ActuarialestimateandSE-allocatedRADIO-allocatedCONTROL806040200%01020yearsEBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO乳腺癌相關(guān)生存率放療未放療73.3%89.9%88.9%69.1%總生存率放療未放療乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第5頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率影響—EBCTCG:MetaAnalysis年開始隨機(jī)對照研究78個(gè)RCT,4人放療vs無放療:23500人大手術(shù)vs小手術(shù):9300人大手術(shù)vs放療:9300人乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第6頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率影響—EBCTCG:MetaAnalysis手術(shù)手術(shù)+放療絕對值PBCS5年局部復(fù)發(fā)率乳腺癌死亡率總死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+5年局部復(fù)發(fā)率乳腺癌死亡率總死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第7頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,6097例腋窩淋巴結(jié)陰性:BCSvsBCS+RTBCT放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率影響—Metaanalysis:10trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第8頁BCT放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率影響—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1214淋巴結(jié)陽性:BCSvsBCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第9頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,7311例BCS+腋淋巴結(jié)清掃(17%淋巴結(jié)陽性):BCT放療對乳腺相關(guān)和總生存率影響—Metaanalysis:10trials乳腺相關(guān)死亡率總死亡率BCSvsBCS+RT乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第10頁EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存影響—EBCTCG:MetaAnalysis年前17項(xiàng)RCT保乳手術(shù)放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第11頁EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存影響—EBCTCG:MetaAnalysis乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第12頁EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對復(fù)發(fā)和生存影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)手術(shù)+放療復(fù)發(fā)(%)31.015.6乳腺死亡20.517.2乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第13頁EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對復(fù)發(fā)和生存影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陽性病人手術(shù)手術(shù)+放療復(fù)發(fā)(%)63.742.5乳腺死亡51.342.8復(fù)發(fā)乳腺癌死亡乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第14頁Giordano,JNCI,97:419-424,27283例病人，中位隨診111個(gè)月放療病人缺血性心臟病死亡率—SEERData-Base治療時(shí)間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第15頁乳腺癌放射治療進(jìn)步應(yīng)用高能X線和電子線照射野靶區(qū)改進(jìn)不做內(nèi)乳區(qū)和腋窩照射更加好地保護(hù)心臟大血管乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第16頁乳腺癌保留乳房術(shù)后放療技術(shù)乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第17頁乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位局部區(qū)域失敗部位(占復(fù)發(fā)病人%)作者研究組時(shí)間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM化療,未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM化療,未做放療115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放療12468%47%14%8%占全部病人百分比10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第18頁乳腺癌根治術(shù)后放療—靶區(qū)乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第19頁經(jīng)典病人胸壁解剖-中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院Wang,etal.PRO,乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第20頁乳腺癌改良根治術(shù)后放療結(jié)果中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院:-例數(shù)手術(shù)/化療(%)手術(shù)/化療+放療(%)PT1-2/N1-3+397無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率89.596.90.0259無病生存率80.782.20.8022總生存率85.287.80.4316T1-2/N≥4+或T3-4454無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率7794<0.001無病生存率50.471.7<0.001總生存率62.380<0.001WangSL,etal.PRO,2:106-113,乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第21頁VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改進(jìn)生存率總生存率擴(kuò)大根治(342)根治(374)復(fù)發(fā)類型局部遠(yuǎn)處局部+遠(yuǎn)處對側(cè)4413018446131242死亡原因乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明19455213201145326乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第22頁乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)實(shí)狀況WangSL,etal.PRO,Accepted適應(yīng)證選擇T3-4orN2T1-2N1T1-2N0乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第23頁乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)實(shí)狀況WangSL,etal.Submitted照射部位胸壁鎖骨上下內(nèi)乳區(qū)腋窩乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第24頁放療設(shè)備Tomotherapy中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第25頁乳腺癌放射治療早期乳癌保乳術(shù)后改良根治術(shù)后≥3個(gè)腋窩淋巴結(jié)T3-4適應(yīng)證改良根治術(shù)后T1-2N0M0早期乳癌保乳術(shù)后>70歲,T1N0,ER/PR+不需要放療乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第26頁保乳手術(shù)+放療優(yōu)于單純?nèi)橄俑涡g(shù)？三陰乳腺癌-早期乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第27頁早期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,浸潤性乳腺癌T1-3N0-2M0三陰乳腺癌保乳術(shù)后或根治術(shù)-:768例AlbertCancerRegistry:入組條件乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第28頁早期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,AlbertCancerRegistry:T1-2N0臨床特征BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年紀(jì)(歲)中位53550.2范圍26-8327-89腫瘤分級I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73輔助化療81(35)80(34)0.90乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第29頁早期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852,AlbertCancerRegistry:T1-2N0結(jié)果BCTMRMP5年無LRR生存率(%)96900.0275年OS(%)8768<0.001未配對配對乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第30頁早期三陰乳腺癌接收保乳手術(shù)+放療優(yōu)于單純?nèi)榍谐?？保乳手術(shù)+放療=乳腺根治術(shù)觀點(diǎn)：不適于全部病人(不適合用于三陰乳腺癌病人)侵襲性乳腺癌(如三陰乳腺癌)傾向于更強(qiáng)治療如乳腺癌根治術(shù)觀點(diǎn)可能是錯誤早期腋窩淋巴結(jié)陰性病人不做放療：過于簡單乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第31頁高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年LRFS(%)87.687.085.293.60.0185年DMFS(%)72.364.8005年DFS(%)68.863.668.677.60.0005年OS(%)72.770.284.284.20.000乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第32頁高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院LRFSDFS乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第33頁高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院DMFSOS乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第34頁三陰乳腺癌根治術(shù)后放療DatafromDBCG82b/cJClinOncol26:1419復(fù)發(fā)率總生存入選病例：接收全乳切除+腋窩清掃、激素受體情況已知患者乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第35頁局部治療對轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存影響乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第36頁轉(zhuǎn)移性乳腺癌局部治療作用分組5年生存率(%)PFields手術(shù):184觀察:2223215<0.0001回顧性單中心Generlich手術(shù):4575觀察:51593621<0.001SEER數(shù)據(jù)Ruitercamp手術(shù):291觀察:4373114<0.0001國家多中心LeScodan放療:320觀察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第37頁放療改進(jìn)轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存LeScodanR,etal.JCO,全組內(nèi)臟轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移放療未放療P全組3年生存率43.4%26.7%0.0002內(nèi)臟轉(zhuǎn)移組3年OS34.2%17.8%0.0005骨轉(zhuǎn)移組3年OS56.0%49.1%0.54乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第38頁延遲放療是否會影響局部復(fù)發(fā)?HuangJ,etal.JCO,21:555-563,化療RTRT化療RR局部復(fù)發(fā)率16%6%2.3乳腺癌:系統(tǒng)分析11個(gè)研究,1927例乳腺癌乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第39頁延遲放療對生存率影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,T1-2N0-1M0乳腺癌接收保乳手術(shù)和放療未接收化療BritishColumbia:1989-6428例病人乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第40頁延遲放療對生存率影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,未調(diào)整生存率局部復(fù)發(fā)率(%)4-8周5.68-20周2.0-4.220-42周10≥20vs<20P=0.15DFRS(%)4-8周91.220-42周76.9≥20vs4-8P=0.02BCSS(%)4-8周93.520-42周82.2≥20vs4-8P=0.009乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第41頁延遲放療對生存率影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,配對調(diào)整生存率局部復(fù)發(fā)率(%)4-8周0.820-42周10.0≥20vs4-8P=0.007遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率(%)4-8周7.220-42周23.1≥20vs4-8P=0.02BCSS(%)4-8周95.620-42周82.2≥20vs4-8P=0.00720-42weeks4-8weeks20-42weeks4-8weeks乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第42頁化療和放療次序?qū)︻A(yù)后影響作者時(shí)間入組條件手術(shù)化放療次序(分組)局部復(fù)發(fā)率%(年)生存率(%)RechtBellonI-II期BCS+ACCMF→RT:122RT→CMF:122(序貫)16(10)11(10)P>0.0528(死亡)33P>0.05Rouesse(法國)T1-4,LN+1-7個(gè),18-75歲BCS65%根治35%FNC+RT:324(同時(shí))FEC→RT:314(序貫)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P>0.05Arcangeli(意大利)pT1-2,18-75歲,切緣陰性BCS+ACCMF+RT:106(同時(shí))CMF→RT:100(序貫)97.9(無復(fù)發(fā))94.7(無復(fù)發(fā))

P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第43頁化療和放療次序?qū)︻A(yù)后影響作者時(shí)間入組條件手術(shù)化放療次序(分組)局部復(fù)發(fā)率%(年)生存率(%)Toledano(ARCOSEIN)I-II期BCSMCF+RT:352(同時(shí))CMF→RT:343(序貫)95(5年LRFS)92(5年LRFS)P=0.769190P=0.76乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第44頁腋窩淋巴結(jié)處理腋窩LN臨床陰性放療可取代清掃SLN陰性不需要腋窩清掃或照射SLN1-2陽性不做腋窩清掃或照射低危乳腺癌不需要做腋窩處理乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第45頁腋窩LN陰性:ALND和放療比較時(shí)間入組條件例數(shù)隨機(jī)分組腋窩復(fù)發(fā)DFS(年)OS(年)Louis-SylvestreT<3cm,cN0M0,<70歲,BCT326332腋窩照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN0M0無全身治療362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN+M0無全身治療292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范圍(RT):胸壁+內(nèi)乳+鎖骨上+腋窩乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第46頁NSABPB-32:入組條件5611例浸潤性乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機(jī)對照研究保乳治療87%-年乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第47頁NSABPB-32:隨機(jī)分組KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機(jī)對照研究5611例腋淋巴結(jié)陰性829前哨LN陽性或不明2807例SNR+腋清掃2804例前哨活檢(SNR)1978前哨LN陰性793前哨LN陽性或不明前哨LN陰性腋窩清掃乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第48頁NSABPB-32:治療KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機(jī)對照研究腋窩清掃(n=1975)N,%前哨活檢(n=)N,%P全身輔助治療1680,85%1694,84%>0.05放療1618,82%1650,82%>0.05保乳手術(shù)1735,87.7%1755,87.3%>0.05乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第49頁NSABPB-32:治療結(jié)果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機(jī)對照研究腋窩清掃(n=1975)前哨活檢(n=)P5年總生存率OS96.4%95.0%0.128年總生存率OS91.8%90.3%0.125年無病生存率DFS89.0%88.6%0.548年無病生存率DFS82.4%81.5%0.54乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第50頁NSABPB-32:治療結(jié)果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)清掃隨機(jī)對照研究OS DFS乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第51頁SLN陽性是否需要做腋窩清掃?乳腺癌放療進(jìn)展專家講座第52頁腋窩淋巴結(jié)臨床陰性處理時(shí)間入組條件例數(shù)隨機(jī)分組腋窩復(fù)發(fā)DFS(年)OS(年)