羊水栓塞知識講座專家講座

羊水栓塞

首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京情誼醫(yī)院靳家玉羊水栓塞知識講座第1頁病例1.患者，CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出后血壓下降,麻醉醫(yī)師予升壓藥，手術(shù)很快結(jié)束，送回病房，在推車上呼吸和心跳驟停,復(fù)蘇、搶救后植物人狀態(tài),定為麻醉事故。本例病人發(fā)生在剖宮產(chǎn)胎兒娩出后,表現(xiàn)為血壓下降,實(shí)際上是羊水栓塞過敏性休克階段，繼之肺動脈高壓,呼吸循環(huán)衰竭,本例病人術(shù)中沒有監(jiān)測,沒有及時發(fā)覺低氧血癥。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對羊水栓塞認(rèn)識不足！羊水栓塞知識講座第2頁近60年發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)改變趨勢比較1950年1965年1980年1990年德國206.2------20.69.14.84日本176.187.620.58.66.16加拿大113.232.37.62.55.57法國86.132.212.910.410.18美國83.331.69.28.27.111

孕產(chǎn)婦死亡率羊水栓塞知識講座第3頁

孕產(chǎn)婦死亡率北京市與日本孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)改變趨勢比較1950年1980年1990年日本176.120.58.66.16北京24026.32515.614.5羊水栓塞知識講座第4頁

我國孕產(chǎn)婦死亡率改變趨勢羊水栓塞知識講座第5頁北京市孕產(chǎn)婦死亡原因羊水栓塞知識講座第6頁1996年~年我國孕產(chǎn)婦死亡原因順位

產(chǎn)后出血:第1位羊水栓塞:第2位心臟?。旱?位妊高癥：第4位羊水栓塞知識講座第7頁美國1991~1999年孕產(chǎn)婦死亡原因順位

羊水栓塞20%產(chǎn)后出血17%妊高癥16%感染13%羊水栓塞知識講座第8頁一、羊水栓塞概述羊水栓塞發(fā)病率（年最新數(shù)據(jù)）：

1.9/10萬(UK)~6.1/10萬(AUS)，孕周>20W是引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一發(fā)達(dá)國家，第1位我國，第2位

孕產(chǎn)婦死亡率反應(yīng)一個國家、一個地域經(jīng)濟(jì)文化水平羊水栓塞知識講座第9頁羊水栓塞發(fā)病率（1）國外文件報道發(fā)病率：（基于人群數(shù)據(jù)）

Knight，etal.BMCPregnancyandChildren..羊水栓塞知識講座第10頁羊水栓塞發(fā)病率（2）國內(nèi)文件報道發(fā)病率（來自醫(yī)院資料）

24.4/10萬北京

59/10萬廣東

10/10萬江蘇

20/10萬河北

羊水栓塞知識講座第11頁北京市1996~年期間

羊水栓塞死亡67例死亡發(fā)生時期：

胎兒娩出前19例23.2%

產(chǎn)后1~3小時32例39%

產(chǎn)后3~12小時17例20.7%

產(chǎn)后>12小時5例6.1%羊水栓塞知識講座第12頁二、定義

羊水栓塞（Amnioticfluidambolism，AFE）指分娩過程中，羊水有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀綜合征，是嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。

主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)，也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。

羊水栓塞知識講座第13頁病例2.患者第一胎，41周，入院后予普貝生促宮頸成熟，產(chǎn)程進(jìn)行很快，宮口開全取出普貝生。16:35人工破水，羊水Ⅱ度16:50自然分娩

17:25面色蒼白，出血200ml17:30出血，有血凝塊18:05BP：70/40mmHg18:45出血不凝，纖維蛋白原1g19:20昏迷，BP：60/30mmHg，P：120次/分，氣管插管19:30呼吸、心跳停頓，搶救無效死亡

尸解結(jié)果：羊水栓塞！羊水栓塞知識講座第14頁病例3.患者先兆晚期流產(chǎn)入院，保胎治療，次日超聲：腦積水，羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)，出現(xiàn)口麻、腫，診療：過敏反應(yīng)，予地塞米松治療，后考慮羊水栓塞,搶救無效死亡。尸檢結(jié)果：羊水栓塞!羊水栓塞知識講座第15頁三、病因可能與以下原因相關(guān)：羊膜腔內(nèi)壓力過高；血竇開放；胎膜破裂；羊水栓塞知識講座第16頁羊膜腔內(nèi)壓力過高

臨產(chǎn)后，尤其是第二產(chǎn)程子宮收縮，羊膜腔內(nèi)壓力升高，達(dá)100~175mmHg，顯著超過靜脈壓，羊水可能被擠入破損微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。羊水栓塞知識講座第17頁血竇開放

分娩過程中各種原因引發(fā)宮頸裂傷可使羊水經(jīng)過損傷血管和胎盤血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時羊水能夠從胎盤附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。羊水栓塞知識講座第18頁胎膜破裂

胎膜破裂后，羊水能夠從蛻膜或?qū)m頸管破損小血管進(jìn)入母體循環(huán)中，剖宮產(chǎn)或羊膜腔穿刺時，羊水能夠從手術(shù)切口或穿刺部位進(jìn)入母體血循環(huán)。羊水栓塞知識講座第19頁高危原因

國內(nèi)文件報道：

宮縮過強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量

使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑病史

胎膜早破、人工破膜

高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn)

過期妊娠、巨大兒

死胎

前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等羊水栓塞知識講座第20頁高危原因

妊娠原因：多胎妊娠妊高癥胎盤前置胎盤早剝非縱產(chǎn)式絨毛膜羊膜炎羊水過多羊水栓塞知識講座第21頁高危原因母體原因：年紀(jì)≥35是獨(dú)立高危原因RR：2.4~4.8

Knight，etal.BMCPregnancyandChildren..羊水栓塞知識講座第22頁高危原因

引產(chǎn)是高危原因其中PG陰道用藥風(fēng)險最高！

RR：3.4羊水栓塞知識講座第23頁四、病理生理過敏性休克肺動脈高壓DIC急性腎功效衰竭羊水栓塞知識講座第24頁羊水進(jìn)入母體路徑宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近血竇胎膜周圍血管，蛻膜血管通道病理性開放子宮血竇

羊水栓塞病例中，60%有剖宮產(chǎn)史！羊水栓塞知識講座第25頁過敏性休克羊水有形成份→Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)最近，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引發(fā)血管活性物質(zhì)（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是主要原因。故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”

（AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）羊水栓塞知識講座第26頁肺動脈高壓

血管機(jī)械性梗阻→肺動脈高壓有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì)

（PGF2a、5-羥色胺、白三烯等）→反射性肺動脈高壓肺動脈高壓→急性右心擴(kuò)張和衰竭→左心衰竭→休克→呼吸、心跳驟停羊水栓塞知識講座第27頁DIC羊水中多量促凝物質(zhì)→激活外源性凝血系統(tǒng)→血管內(nèi)形成大量微血栓→DIC羊水中纖溶激活酶→激活纖溶系統(tǒng)；大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活→產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)快速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶狀態(tài)→全身出血，血不凝。羊水栓塞知識講座第28頁29急性腎功效衰竭休克DIC

腎臟微血管栓塞、缺血→急性腎小管壞死→少尿或無尿羊水栓塞知識講座第29頁五、臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀心肺功能衰竭凝血功效障礙急性腎功效衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧羊水栓塞知識講座第30頁前驅(qū)癥狀幾乎100%病人存在主要表現(xiàn)為：發(fā)冷寒戰(zhàn)煩躁不安胸悶氣急羊水栓塞知識講座第31頁心肺功效衰竭產(chǎn)程中，破膜后出現(xiàn)呼吸困難、心率加緊、紫紺、血壓下降、昏迷、抽搐，雙肺濕羅音；也可尖叫一聲，血壓下降或消失，幾分鐘內(nèi)死亡；多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程；羊水栓塞知識講座第32頁DIC出血產(chǎn)后出血：開始高凝，抽血時血液快速凝固，后期血不凝，

切口滲血血尿全身皮膚粘膜出血齒齦出血嘔血或便血羊水栓塞知識講座第33頁病例4.

產(chǎn)婦，婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，孕2產(chǎn)1，足月有宮縮入院。為了加速分娩，行人工破膜+催產(chǎn)素引產(chǎn)，急產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，血不凝，診療為宮縮乏力性出血，搶救無效，呼吸、心跳驟停，死亡。

尸解：羊水栓塞羊水栓塞知識講座第34頁休克

特點(diǎn)是：過敏性休克!

休克與出血不成百分比，血壓下降，甚至為0。羊水栓塞知識講座第35頁病例5.

產(chǎn)婦，醫(yī)務(wù)工作者夫人，足月分娩后，發(fā)冷，當(dāng)想起測血壓時為60/40mmHg，再次測為0，搶救無效死亡，

尸解：羊水栓塞羊水栓塞知識講座第36頁急性腎功效衰竭少尿，無尿，

BUN上升，尿酸、肌酐上升羊水栓塞知識講座第37頁胎兒窘迫胎心異常：過快或過慢胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速羊水重度污染羊水栓塞知識講座第38頁前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)能夠以猝死為表現(xiàn)胎膜也能夠不破裂也可發(fā)生自中期妊娠臨床特點(diǎn)羊水栓塞知識講座第39頁六、診療

羊水栓塞診療主要依靠臨床表現(xiàn)排除其它病因輔助檢驗(yàn)羊水栓塞知識講座第40頁羊水栓塞診療標(biāo)準(zhǔn)：其它原因不能解釋：急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一個或幾個情況者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功效障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐憋氣待排除情況：產(chǎn)后出血無證據(jù)表明是因?yàn)樵缙谀πд系K引發(fā)或無心肺功效障礙證據(jù)或：尸解肺內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛羊水栓塞知識講座第41頁國外有學(xué)者提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)原因不明嚴(yán)重宮縮乏力，對縮宮素?zé)o反應(yīng)

以上三點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞早期表現(xiàn)！羊水栓塞知識講座第42頁臨床表現(xiàn)：病史輔助檢驗(yàn)

血涂片找羊水有形物質(zhì)：方法：取下腔/上腔靜脈血5ml或心血（緊急搶救心內(nèi)注射時），離心、沉淀分成三層，取上層涂片、染色、鏡檢，見鱗狀上皮、毳毛、粘液、脂肪球等外周血涂片找羊水成份供參考！

尸體解剖：右心室肥大、肺水腫、肺泡出血、肺內(nèi)＜1mm微動脈和毛細(xì)血管有胎兒有形成份

子宮切除標(biāo)本;宮旁靜脈叢及子宮下段周圍尤其在切口周圍靜脈叢中有羊水物質(zhì)羊水栓塞知識講座第43頁尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落胎兒表皮細(xì)胞羊水栓塞知識講座第44頁七、處理關(guān)鍵：“三早”

早發(fā)覺早診療早治療羊水栓塞知識講座第45頁改進(jìn)低氧血癥抗過敏解除肺動脈高壓抗休克防治DIC預(yù)防腎衰預(yù)防感染產(chǎn)科處理羊水栓塞知識講座第46頁改進(jìn)低氧血癥保持呼吸道通暢,馬上氣管插管器械通氣羊水栓塞知識講座第47頁抗過敏

地塞米松20~40mg靜脈推注;應(yīng)抓緊時間!!腎上腺素0.5~1mg小壺或靜脈;視情況而定!羊水栓塞知識講座第48頁解除肺動脈高壓罌粟堿:

30~90mg靜脈推注,使冠狀A(yù)和肺血管擴(kuò)張;654-2:

10~20mg推注或靜點(diǎn),30~60分鐘重復(fù)1次,解除痙攣,改進(jìn)微循環(huán);氨茶堿:250mg遲緩?fù)谱?擴(kuò)張冠狀A(yù)及氣管平滑肌;酚妥拉明:

10~20mg加入100~200ml生理鹽水中,解除肺A痙攣,降低肺A高壓;羊水栓塞知識講座第49頁抗休克容量治療:成份輸血:濃縮紅細(xì)胞供Hb維持在7~8g以上,膠體液晶體液新鮮冰凍血漿---補(bǔ)充凝血因子輸血小板:Plt<5萬升壓藥:首選多巴胺20~40mg溶于生理鹽水中注意糾正酸中毒:依據(jù)動脈血?dú)庵蠦E值和HCO3-計算使用5%NaHCO3防治心衰:西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡:羊水栓塞知識講座第50頁防治DIC早期高凝狀態(tài)肝素25~50mg加入100ml生理鹽水中靜點(diǎn)，1小時滴完

發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳！繼發(fā)纖溶期：纖維蛋白原4~6g，及時、足量！抗纖溶藥品：6-氨基己酸、止血芳酸補(bǔ)充凝血因子：新鮮血漿羊水栓塞知識講座第51頁預(yù)防腎衰

利尿治療：速尿：20~40mg入壺注意出入量平衡！羊水栓塞知識講座第52頁預(yù)防感染

選取廣譜抗生素

盡可能使用對腎功效無損害藥品！！羊水栓塞知識講座第53頁產(chǎn)科處理

陰道手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)鉗胎頭吸引

剖宮產(chǎn)羊水栓塞知識講座第54頁羊水栓塞搶救九項(xiàng)辦法

DROP-CHHEBS

D-多巴胺