醫(yī)療機構(gòu)感染與控制基本制度 醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度(2021版)

第第10頁共15頁醫(yī)療機構(gòu)感染與控制基本制度醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（2021版）醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（試行）20 年5月23日 感染預防與控制（以下簡稱控）是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與療安全具有重要意義。為進一步落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度規(guī)范性文件等要求，指導醫(yī)療機構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須遵守嚴格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。一、感控分級管理制度（一）涵義。是指導和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)建立層級合理、專兼結(jié)合、分工明確、運轉(zhuǎn)高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委員（兼）職人員等。感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫(yī)學裝備、質(zhì)量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。（二）基本要求。1際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。2“醫(yī)療機構(gòu)、感控管理部門和臨床科室”三級管理和“醫(yī)療機醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)置專（兼）職感控管理崗位。責；明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機制。念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機構(gòu)預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)感控工作需要，對健康保健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1定，主要內(nèi)容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標、方法以及監(jiān)測結(jié)果的反饋等；明確監(jiān)測責任主體、參與主體及其各自職責；強化臨床一線醫(yī)務人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告義務第一責任人的主體責任。面的保障；積極穩(wěn)妥地推動信息化監(jiān)測工作，并將健康保健相關(guān)感染的監(jiān)測質(zhì)量、結(jié)果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。行持續(xù)質(zhì)量改進及效果評價。享反饋機制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結(jié)果能夠有效應用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進的實踐。三、感控標準預防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標準預防措施的規(guī)范性要求。（二）基本內(nèi)容。標準預防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機構(gòu)應當加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標準預防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。手衛(wèi)生。療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求。基本要求。①根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標準和規(guī)范的要求，制訂符合本機構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。②指定相關(guān)部門負責手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。③根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應當配備非手觸式水龍頭。④建立并實施科學規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。隔離?？赡艹霈F(xiàn)的感染傳播風險，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風險目標人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標準預防為重點?；疽蟆＂俑鶕?jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。②對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務人員加強隔離技術(shù)培訓；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。③在嚴格標準預防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管人防護用品。⑤對隔離措施執(zhí)行情況進行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進。環(huán)境清潔消毒。涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）和傳播的規(guī)范性要求?；疽?。①確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責。②確定不同風險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標準操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓。③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。④制訂并嚴格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。⑤明確對空調(diào)通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監(jiān)管的主體部門及其職責，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。實施清潔消毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求?；疽?。①根據(jù)所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應當做好職業(yè)防護。②在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。③建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復使用。⑤醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應當符合相應生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機制和相應的應急預案。醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。安全注射。范因注射導致的感染風險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露于可避免的風險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。基本要求。①制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負責安全注射管理的責任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導責任；加強對醫(yī)務人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓；嚴格實施無菌技術(shù)操作。②診療活動中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄；使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規(guī)范使用。③加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。④提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護用品和銳（利）器器具。四、感控風險評估制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對感控風險開展的綜合分析、評價、預判、篩查和干預等活動,從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構(gòu)風險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風險評估。（二）基本要求。1點，定期開展感控風險評估。明確影響本機構(gòu)感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。取基于循證證據(jù)的干預措施。作機制。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度（一）染及其傳播，根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預防與控制等活動的規(guī)范性要求。目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。（二）基本要求。1部門和崗位的分工、職責和工作范圍等。2制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。床藥學等相關(guān)學科的多部門協(xié)作機制，提升專業(yè)能力。制知識培訓。包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術(shù)操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預等。指導原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。1防與控制活動的規(guī)范性要求。侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預防與控制。2．基本要求。建立本機構(gòu)診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。的具體措施。測。從性監(jiān)測。進。（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。1．涵義。是診療活動中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關(guān)感染預防與控制活動的規(guī)范性要求。2．基本要求。作的名錄。染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。類進行感染風險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的感染防控措施。用。測。依從性監(jiān)測。改進。七、感控培訓教育制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)針對不同層級、不同崗位的工作人員開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能培訓教育活動的規(guī)范性要求。感控培訓教育的基本內(nèi)容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進度安排、實施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。1相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應當將感染防控相關(guān)內(nèi)容納入所開展的培訓教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應當根據(jù)培訓對象制訂培訓計劃并組織實施。式、內(nèi)容與方法等，并做好培訓教育組織管理工作。果納入相關(guān)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。八、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療過程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預警、調(diào)查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1代表人或主要負責人為第一責任人的定位；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應急預案。處置專家組，指導開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調(diào)查及處置。3定期進行補充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。九、醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置和上報等活動的規(guī)范性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。1責；制訂并執(zhí)行適用的預防、處置和報告流程；實施監(jiān)督考核等。范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風險的設(shè)備設(shè)施、個人防護用品，以及其他支持、保障措施。育，感染性病原體職業(yè)暴露高風險部門應當定期進行相關(guān)應急演練。程。對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進行暴露后評應對處置措施。接種管理制度。十、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員依法依規(guī)開展本機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1關(guān)感染預防與控制的要求。