基本公共衛(wèi)生村醫(yī)生高血壓管理培訓(xùn)課件

高血壓病服務(wù)管理

目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)一、高血壓病服務(wù)管理

主要服務(wù)內(nèi)容及要求

（一）高血壓分級(jí)和分層（二）高血壓患者篩查（三）隨訪評(píng)估（四）分類干預(yù)（五）健康體檢目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變危險(xiǎn)增加血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變危險(xiǎn)增加血壓水平升高高血壓危害：目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)（一）高血壓分級(jí)和分層

分級(jí)：血壓類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓﹤120﹤80正常高值血壓120～13980～89高血壓≥140≥90高血壓Ⅰ級(jí)（輕度）140～15990～99高血壓Ⅱ級(jí)（中度）160～179100～109高血壓Ⅲ級(jí)（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140﹤90收縮壓和舒張壓分級(jí)不一致時(shí)以分級(jí)高的為準(zhǔn)。

目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

將患者分為低危、中危、高危三層：

低危：1級(jí)高血壓，無其它危險(xiǎn)因素；

中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；

高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴大于等于3個(gè)危險(xiǎn)因素；

高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害，并存任何一項(xiàng)臨床疾患。根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層:目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

（二）高血壓患者篩查1.

普通人群的高血壓篩查:

健康成年人每2年至少測(cè)量1次血壓，最好每年測(cè)量1次。對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)2.高危人群的高血壓篩查：建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。哪些人屬于高危人群：

①血壓高值（收縮壓130-139和（或）舒張壓85-89mmHg）2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和腹型肥胖（男，腰圍≥2.7尺；女，腰圍≥2.5尺）

目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)③高血壓家庭史（一、二級(jí)親屬）④長(zhǎng)期膳食高鹽⑤長(zhǎng)期過量飲酒（白酒≥100mL(2兩)/天）⑥年齡≥55歲。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

初次血壓升高指第一次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（既收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）。如果初次測(cè)得的血壓為重度升高（既收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），排除其他干擾因素，并安靜休息30分鐘后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如果初次測(cè)得的血壓為輕、中度升高（既收縮壓≥140mmHg而＜180mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg而＜110mmHg）者，建議4周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓2次（非同日三次血壓），均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則不應(yīng)診斷為高血壓，應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)（每半年至少測(cè)1次）；

初次血壓升高者的處理：目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

（三）隨訪評(píng)估

——每年至少提供4次面對(duì)面隨訪測(cè)量血壓，并評(píng)估是否存在危急情況需轉(zhuǎn)診：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪不需轉(zhuǎn)診者：詢問2次隨訪期間癥狀危急情況SBP>=180mmHg和（或）DBP>=110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥處于妊娠期或哺乳期+血壓高于正常不能處理的其他疾病目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問病情和生活方式心腦血管疾病、糖尿病吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況了解患者服藥情況目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯(cuò)誤樣表4月1號(hào)左右隨訪，4月15號(hào)左右）控制不滿意下次應(yīng)2周內(nèi)隨訪（4月1號(hào)左右）連續(xù)兩次控制不滿意，開轉(zhuǎn)診單，并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況連續(xù)三次控制不滿意，開展健康教育，要求患者簽字，下次3個(gè)月隨訪7月15號(hào)左右）目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯(cuò)誤樣表目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯(cuò)誤樣表4月1號(hào)左右4月15號(hào)左右填轉(zhuǎn)診原因填機(jī)構(gòu)及科別7月15號(hào)左右10月15號(hào)左右目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)隨訪表中容易填錯(cuò)的地方：隨訪方式：按照2011版的規(guī)范要求面對(duì)面隨訪至少四次。如果隨訪表上一年只有四次隨訪，有一次填的電話隨訪，那就沒有完成隨訪要求。體征：體重和體質(zhì)指數(shù)要求斜杠前后都要填，斜杠前填患者實(shí)際的體重和體質(zhì)指數(shù)，斜杠后需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際體重、血壓控制情況及癥狀填寫。（如：血壓175/110mmHg,實(shí)際體重75MG,體質(zhì)指數(shù)27.57,那么醫(yī)生就要求患者適當(dāng)?shù)臏p輕體重，并在斜杠后填寫68左右）

（注：醫(yī)生要求患者減體重要循序漸進(jìn)，每次隨訪要求減5斤左右就可以了，至到體重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)。）目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)日吸煙量：斜杠前填實(shí)際每天吸煙的量，斜杠后填醫(yī)生建議的吸煙量（如：患者每天吸20支煙，醫(yī)生應(yīng)在斜杠后填寫15支左右，醫(yī)生需建議患者逐漸減少吸煙數(shù)量。）日飲酒量：斜杠前填實(shí)際每天飲酒的量，斜杠后填醫(yī)生建議的飲酒量。（注：我國健康生活方式要求控?zé)?、限酒，因此，醫(yī)生對(duì)患者的要求是煙能控制到每天0支，酒能控制以每天50mg以下。）運(yùn)動(dòng)：分為橫線上、下兩個(gè)部份，橫線上是填患者實(shí)際的運(yùn)動(dòng)情況，橫線下是由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況給出的建議。用藥情況：用法用量需填每日幾次，每次多少毫克。不能填寫每次2片或3粒。部份患者聯(lián)合用的需把每一種藥都登記完整。目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓患者隨訪服務(wù)表標(biāo)準(zhǔn)填法：目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

（四）分類干預(yù)

血壓控制滿意：1、一般高血壓患者：對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個(gè)月）。2、老年（≥65歲高血壓患者）對(duì)血壓降至<150/90mmHg，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個(gè)月）。如果能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。

（一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。）目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)血壓控制不滿意：1、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；老年人（≥65歲高血壓患者）收縮壓<150mmHg和（或）<90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)2、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3、對(duì)連續(xù)三次兩周內(nèi)隨訪都出現(xiàn)血壓控制不滿意的：對(duì)于患者沒有按醫(yī)生的要求轉(zhuǎn)診的或不按要求吃藥的，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者開展針對(duì)性健康教育(告知高血壓的危害)，如患者還是不聽醫(yī)生的建議，則要求患者在隨訪表下簽字，以后就按3個(gè)月隨訪一次。目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)對(duì)于能按醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)診、并按時(shí)服藥的患者，醫(yī)生就要與患者一起制定生活方式改進(jìn)（如限鹽、控制持重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等），告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。并在4周內(nèi)隨訪一次，直到血壓控制滿意后可轉(zhuǎn)為3個(gè)月隨訪目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

（五）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（建議體檢每年1季度開展）體檢左右測(cè)血壓不一致時(shí)，將右測(cè)填入隨訪表內(nèi)，體檢可以只測(cè)單側(cè)血壓，一般測(cè)右手，左撇子需測(cè)左手。

注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)體格檢查1、年齡性別；2、測(cè)量血壓：老年人測(cè)坐位、立位血壓；3、測(cè)量身高、體重、腰圍；4、其他必要的體檢：如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法：診室血壓：診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)家庭自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)測(cè)量工具:水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。

袖帶的大小適合,至少覆蓋上臂臂圍的2/3。

袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。

聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。

收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相(在聽診器中聽到的第一聲),舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相(搏動(dòng)音消失或減弱時(shí))。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量,取2次讀數(shù)平均值記錄。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)1.在機(jī)構(gòu)初診測(cè)血壓應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓2.血壓超過180mmHg時(shí)應(yīng)測(cè)雙側(cè)3.室內(nèi)保持安靜，室溫在攝氏21度左右4.休息10-30分，排空膀胱，不飲酒、吸煙等5.所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（）。6.檢查血壓計(jì)7.規(guī)范測(cè)量血壓測(cè)血壓注意事項(xiàng)目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，血生化（血鉀、空腹血脂、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能），心電圖。選擇性檢查：有條件的情況下可以做：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖等目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)高血壓的治療在高血壓的治療中包括非藥物療法和藥物療法。非藥物療法其核心就是WHO/ISH所強(qiáng)調(diào)的夯實(shí)四大健康基石即合理飲食、忌煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和心理平衡。高血壓診斷后，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)）、大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)

1、高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)）非藥物治療包括提倡健康生活方式。非藥物治療有明確的輕度降壓效果如肥胖者體重減輕10KG，收縮壓可下降5-10mmHg;膳食限鹽（食鹽小于6g/d），收縮壓可下降2-8mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。非藥物治療目標(biāo)及措施見表5，健康處方見附件3目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)2、高血壓的藥物治療治療原則：從小劑量開始盡量用長(zhǎng)效藥聯(lián)合用藥個(gè)體化治療

根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則

目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)藥物療法顧名思義就是應(yīng)用藥物對(duì)高血壓人群進(jìn)行

治療，但高血壓患者在服藥過程中存在很多的誤

區(qū)，這應(yīng)引起患者足夠重視！

一、用藥要相對(duì)穩(wěn)定，不要頻繁換藥

根據(jù)不同人的生活、工作特點(diǎn)，因人而異選擇用藥。治療初始，要根據(jù)患者的血壓水平，選擇單藥或者聯(lián)合用藥治療。一般情況下：1級(jí)高血壓(收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg)多采用單藥治療;2、3級(jí)高血壓(2級(jí)高血壓收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg,3級(jí)高血壓收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)多采用聯(lián)合治療。使血壓在七天左右降至目標(biāo)血壓。（血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，高齡患者不高于140／90mmHg為宜。）若不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)加量或調(diào)整用藥。

那種擔(dān)心降壓藥同抗生素一樣，長(zhǎng)期服用要產(chǎn)生抗藥性，因而經(jīng)常換藥吃的做法是沒有科學(xué)根據(jù)的。也有的頻頻換藥是不聽醫(yī)囑聽他人（親朋好友或病友），視藥品如食品，今天服這藥，明天換那藥，隨心所欲，更是不可取。目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)二、用藥要到位，不要輕易判無效所謂“到位”是指規(guī)范用藥，有的高血壓患者雖在服藥，但是效果欠佳，究其原因，雖選藥無誤，服用卻很不規(guī)范。一是服藥頓數(shù)問題。要了解長(zhǎng)效制劑與短效制劑的用藥間隔時(shí)間不同，若把每日須服3次的短效藥如卡托普利，每天只服1－2次，又如何有效呢？二是劑量問題。根據(jù)血壓控制情況，有的小劑量就可以，有的加大劑量才奏效。三是個(gè)體對(duì)藥物的敏感差異有關(guān)。四是用藥到位還要考慮到對(duì)高血壓合并有高脂血癥和／或糖尿病的，應(yīng)同時(shí)降脂和／或降糖，才能有效的控制血壓。目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于九點(diǎn)三、要聯(lián)合用藥，不要重復(fù)用藥高血壓當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下五類：a、利尿劑，如雙克、壽比山等；b、β-受體阻滯劑，如倍他樂克等；c、鈣離子拮抗劑，如地爾硫卓、心痛定、尼莫地平等；d、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如依那普利、卡托普利等；e、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑，如纈沙坦、坎地沙坦等。聯(lián)合用藥就是指上述二類以上藥的協(xié)同使用而不是同一類藥的重復(fù)服用。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用。一般我們把以上五類藥物分為主藥和輔藥兩大類。主藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑\血管緊張素受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑降壓藥，輔藥包括β-受體阻滯劑利尿劑，我們主張根據(jù)病人的情況可以主主聯(lián)合，也可以主輔聯(lián)合，但一般不主張輔輔聯(lián)合。另外在降壓藥物的選擇上盡量選用長(zhǎng)效制劑，