如何做好圍手術(shù)期患者心血管風(fēng)險因素評估

如何做好圍手術(shù)期患者心血管風(fēng)險因素評估？ACC/AHA目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因為我們某方面知識欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險；

同樣，當(dāng)我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險；

正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在與人方便的時候，也自己方便。

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險；風(fēng)險告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險進行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功。

目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點且看請會診單一份：

男性，74歲，1周前體檢發(fā)現(xiàn)膀胱癌，擬行外科切除術(shù)。

高血壓病多年。心電圖提示完全性左束支阻滯，余無特殊。

BP：150/87mmHg，HR88bpm，Scr為2.2mg/dl。

----請心內(nèi)科大夫會診，能否耐受手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險如何以及如何規(guī)避？

目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點根據(jù)ACC/AHA圍手術(shù)期心血管風(fēng)險評估指南，患者圍手術(shù)期評估應(yīng)該包括以下幾個部分：

1.手術(shù)危險因素

2.患者危險因素

3.術(shù)前檢測

4.圍手術(shù)期處理

目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點一.手術(shù)危險性

1.高危(心血管危險>5%)

急癥大手術(shù)

心臟瓣膜手術(shù)

大血管手術(shù)

長時間手術(shù)（>3h）

大量失液和失血

主動脈和其它大血管手術(shù)

外周血管手術(shù)

在心血管評估中，麻醉和手術(shù)持續(xù)時間是最常常被人忽視的，一般情況下，麻醉和手術(shù)時間越長，風(fēng)險越高，因此在會診時，應(yīng)該注意和患者的主管醫(yī)生溝通，以正確進行評估。

目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點2.中危(心血管危險<5%)

動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

頭頸部手術(shù)

胸、腹腔手術(shù)

大關(guān)節(jié)置換術(shù)

矯形外科手術(shù)

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

內(nèi)腔鏡手術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)

乳房手術(shù)

體表手術(shù)

目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點

二.患者危險因素的評估

1.患者運動耐量評估

根據(jù)McPhail研究顯示100例擬行血管外管手術(shù)，術(shù)前平板運動試驗達85%最大預(yù)計心率者，心血管并發(fā)癥6%，未達85%最大預(yù)計心率85%者，心血管并發(fā)癥24%，運動試驗陽性但能達85%最大預(yù)計心率者心血管并發(fā)癥較少，必要時可以對患者進行運動當(dāng)量的評估，也就是對患者的運動耐量定量化評估

目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點

目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點2.心血管危險預(yù)測因素高危

（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死(7-30天)，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛(加拿大分級Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代償心衰

NYHA心功能IV級;新發(fā)生的心衰或心衰惡化

（3）嚴重心律失常

二度2型以上房室傳導(dǎo)阻滯、明顯癥狀室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(靜息心率>100次/分)

、有癥狀的心動過緩

（4）嚴重瓣膜病變

嚴重的主動脈瓣狹窄：瓣口面積<1.0cm2或跨瓣壓力階差>40mmHg，或有明顯癥狀或明顯癥狀的二尖瓣狹窄；活動后氣促、暈厥、或心衰目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點2.心血管危險預(yù)測因素中危

1、輕度心絞痛(加拿大分級I-II)

2、心肌梗死病史或Q波異常

3、代償性心衰或有心衰史

4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）

5、腎功能不全(creatinine>2mg/dl)

目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點2.心血管危險預(yù)測因素低危

1、高齡>70歲

2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常

3、非竇性心律（房顫）

4、運動耐量差（<4METs）

5、腦血管意外史

6、不能控制的高血壓(>180/>110mmHg)

對于左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的患者，雖然是低?；颊?，但是在我們醫(yī)院，和麻醉科我們都是有默契的，幾乎所有的病人都是安置了臨時起搏器才去手術(shù)的。所以我們剛才提供的病例而言，我們都是認為患者風(fēng)險不高，但是和麻醉科的風(fēng)險加在一起，這就是高危了，所以應(yīng)該是建議請麻醉科評估，若他們有要求，可以直接來我們導(dǎo)管室安裝臨時起搏器保駕護航。

目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點

三.術(shù)前檢測

這個是我們建議患者進行的檢查，或者是患者進行了這部分檢查，我們對解讀其結(jié)果

1.無創(chuàng)性檢查

心電圖、心電圖運動試驗、心肌核素顯象、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心臟CT。其中心電圖和超聲心動圖是必備的檢查項目。

2.有創(chuàng)性檢查

平靜期心電圖正常并不能排除合并冠心病。冠狀動脈造影證實3支冠脈血管阻塞程度達50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達15％。因此部分病人有創(chuàng)性檢查必不可少。

目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點

心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前評估[建議]

2002年美國心臟病學(xué)會根據(jù)病人心臟危險因素、病人全身耐受情況及手術(shù)范圍的大小提出評估心臟病人是否可以施行非心臟手術(shù)的八項步驟：1：心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要術(shù)前準備可立即實施。但選擇性手術(shù)應(yīng)進入第2步評估。2：在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術(shù)，否則進入第3步評估。

3：最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估。4：高危病人，巳行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或內(nèi)科治療的病人，應(yīng)推遲手術(shù)，并進步檢查治療，改善高危病人全身情況。目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點5：中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。6：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評定：①體能狀態(tài)在4METs以下，全身情況較差的病人，應(yīng)進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術(shù)，陽性者行冠狀動脈造影和進一步內(nèi)科治療。②體能狀態(tài)在4METs以上，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危病人應(yīng)進一步檢查、評估和治療。7：全身情況較好或低危病人（年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①病人體能狀態(tài)在4METs以下，擬行高危手術(shù)，需進一步檢查。無心肌缺血者可施行手術(shù)，反之則應(yīng)作冠狀動脈造影及內(nèi)科治療。②病人體能狀態(tài)在4METs以上，可以施行手術(shù)。

第8步：符合條件進入第8步,可以施行手術(shù)。

目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點下列情況應(yīng)加強準備并推遲手術(shù)：①高危預(yù)測因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測因素的病人。②低危預(yù)測因素+全身耐受力較差的病人。③中危預(yù)測因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。

目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點

四.圍手術(shù)期處理

1.急性冠脈綜合征

非ST段抬高的ACS：

非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)

ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點正確是識別ACS機制是心血管醫(yī)生的基本功，不多介紹，有的話，就建議給些β受體阻滯劑，硝酸酯類抗凝、抗血小板治療……也可以建議介入治療。

圍手術(shù)期AMI發(fā)生率約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達30%。

心梗后<3月(6周內(nèi)最危險)手術(shù)的再心梗率為20%(5.7%)

3-6月手術(shù)再心梗率為10%(2.3%)

>6個月手術(shù)再心梗率3%～5%

目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于心功能的恢復(fù)狀況手術(shù)危險程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分數(shù)低下者(<0.4)，非急癥手術(shù)應(yīng)推遲。對于惡性腫瘤評估可以切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后4～6周進行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導(dǎo)管、超聲心動圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先PCI

目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點圍術(shù)期再發(fā)心梗的危險因素包括

①心肌梗死與手術(shù)的間隔時間：近年統(tǒng)計表明心肌梗死后0～3個月手術(shù)的病人，再發(fā)心梗率為5.7%，3～6個月者降至2.3%，這與目前對急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、圍術(shù)期創(chuàng)傷性監(jiān)測的普遍應(yīng)用、血液動力學(xué)調(diào)控手段增多等因素有關(guān)。因此，對近期心梗的病人，只要其心臟能夠耐受，而且具備積極的監(jiān)測手段等條件，耐受體腔外的急診手術(shù)是可以的。2002年的ACC/AHA指導(dǎo)認為，擇期手術(shù)應(yīng)在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脈閉塞引起，可影響竇房結(jié)和房室結(jié)血流的供應(yīng)，因此常伴有心律失常；③年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見，大于70歲的冠心病病人，其圍術(shù)期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手術(shù)時間和部位：短于1h的手術(shù)，再梗塞率為1.9%，超過6h的手術(shù)再梗塞率為16.7%。胸內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、上腹部手術(shù)、急診手術(shù)的再梗塞率顯著增高目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點2.心律失常一些慢性心律失常雖不作為手術(shù)的禁忌，但仍有手術(shù)危險性，酌情處理。

高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征致心率過緩者，應(yīng)予臨時起搏。

比如這個頻發(fā)室性早搏的患者，應(yīng)該重點評估有無器質(zhì)性心臟病及其心功能狀況

目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點3.高血壓的處理輕與中度高血壓病人可按預(yù)期手術(shù)，若基礎(chǔ)血壓>180／110mmHg則應(yīng)取消手術(shù)。凡血壓>145／90mmHg者，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓藥物。使成人血壓控制在130／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。目前治療高血壓的藥物主要有6類：①利尿藥，②β-受體阻滯藥；③鈣通道阻滯藥；④α-受體阻滯藥；⑤ACE抑制劑；⑥ARB當(dāng)用上述藥物難以控制時，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。

目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點4.圍術(shù)期抗凝/抗血小板治療與應(yīng)對策略XX，女，46歲，因風(fēng)濕性心臟病于2年前行二尖瓣機械瓣置換術(shù)，術(shù)后一般活動無癥狀，一直服用華法林3mg/d抗凝。1周前發(fā)現(xiàn)乳腺癌，擬行乳腺癌根治術(shù)。ECG示：心房顫動。

如何應(yīng)對抗凝治療？

對于需長期服用抗凝藥的病人，如機械瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)后，心房顫動并卒中高危因素等，要求長期使用華法林INR2-3較為合適。若是手術(shù)，術(shù)前停用華法林3~5d，使用肝素替代，術(shù)前6h停用標準肝素，術(shù)后12h恢復(fù)肝素替代，或圍手術(shù)期低分子肝素替代。

XX，男，66歲，2月前因冠心病心絞痛行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，分別在左冠脈前降支近段及右冠脈中段植入藥物洗脫支架各1枚。術(shù)后一直服用阿司匹林、波立維、長效異樂定、倍他樂克等藥物，一般活動無心絞痛發(fā)作。本次入院擬行前列腺手術(shù)。

如何應(yīng)對抗血小板治療？

pci后患者，一般阿斯匹林：100mg/d.氯吡格雷(波立維、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:6—12個月，此類若手術(shù)，服用氯吡格雷+阿司匹林者，術(shù)前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十七點5.如何處理心臟起搏器

XX，女，35歲，6年前因發(fā)作性暈厥入院，診斷為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，植入VV