如何識別感染還是非感染曾軍

預防抗菌藥物耐藥的措施987654321101112接種疫苗拔除導管針對病原治療控制抗菌藥物的應用應用當?shù)刭Y料專家會診治療感染而非污染治療感染而非定植嚴格掌握萬古霉素的應用指征及時停用抗菌藥物隔離患者遏制醫(yī)務工作者傳播預防傳播預防感染合理應用抗菌藥物1目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點病例介紹年齡54歲性別男主訴：咳嗽、咳痰、氣促10天，加重伴有暈厥5h基礎疾?。罕茄拾┒啻畏呕煟环暖熀箢M骨炎；戒煙10年2目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點T36.7°CP115次/minRR28次/minBp102/77mmHg雙肺可聞及明顯的濕羅音體檢3目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點WBC16.24x1091Q-CRP116mg/L2PCT12.31ng/ml3ESR72mm/h4G試驗134.3Pg/ml56炎癥標記物纖維蛋白原5.6g/L4目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點影像學檢查5.125.13入院5目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點5.155.176目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點該患者是否是感染？7目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點感染患者的臨床特點弛張熱或稽留熱明顯寒戰(zhàn)全身中毒癥狀明顯血壓低或休克皮疹、骨髓抑制膿毒癥系統(tǒng)性栓塞膿性痰液或膿血痰WBC升高或明顯降低肺臟聽診：濕羅音，非爆裂音8目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點影像學改變胸片HRCTMRB超PET-CT磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水腫、彌漫性肺泡出血彌漫性肺泡損傷、淋巴細胞性間質性肺炎非特異性間質肺炎等感染鑒別十分重要，尤其特殊感染CT價值：隱匿和微小病灶實變：細菌或真菌感染非感染見：肺梗塞、不張、機化性肺炎嗜酸粒細胞肺炎9目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點細菌性感染的標志物AUC折點敏感率特異率PCT0.8290.274.486.7IL-60.7627565.582.9CRP0.7275069.266.7ESR0.6855058.976.7WBC0.6161064.158.6JekarlDWetal.DiagnMicrobiolInfectDis.201310目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點嚴重膿毒癥/休克的標志物AUC折點敏感率特異率PCT0.9260.493.775.2IL-60.75814566.780.3CRP0.7255581.259.2ESR0.5342568.743.8WBC0.5361162.557.1JekarlDWetal.DiagnMicrobiolInfectDis.201311目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點當微生物培養(yǎng)陽性時感染定植污染12目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點微生物檢查陽性≠感染依據(jù)部位臨床表現(xiàn)患者不同的病理、生理特點宿主免疫功能13目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點定植微生物培養(yǎng)陽性感染的臨床表現(xiàn)無標本來源不能保證無菌抗菌藥物治療不推薦，否則MDR增加14目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點感染微生物培養(yǎng)陽性感染的臨床表現(xiàn)存在標本來源無菌部位抗菌治療有效15目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點定植與感染的關系定植感染條件致病菌多數(shù)無害很少致病常無癥狀免疫功能下降多種基礎疾病局部結構改變16目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點如何區(qū)別定植與感染宿主標本采集部位微生物隨訪17目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點標本采集部位-液體感染定植無菌體液血液、腦脊液、胸腹水等非無菌部位皮膚粘膜或創(chuàng)面需要結合臨床、影像、生化和組織病理膿液培養(yǎng)反復為同一結果或保護性標本或菌落計數(shù)達到一定量18目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點部位-皮膚和軟組織感染定植慢性創(chuàng)面深部組織和活檢加重大干凈、新鮮肉芽邊緣易出血周圍組織正?；熁驀乐厮幬锓磻ㄖ瞭o感染19目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點部位-呼吸道標本感染定植氣管內吸出物培養(yǎng)>10^5cfu/mlBAL>10^4cfu/mlPSB>10^3cfu/ml抗菌藥物致↓一個數(shù)量級未用抗菌藥，<10^5cfu/ml免疫功能正常，單純真菌（+）CPIS<6金葡菌及GNB

結合具體情況20目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點部位-呼吸道標本感染定植痰涂片大量白細胞中性粒：吞噬、包裹現(xiàn)象高倍鏡視野細菌數(shù)>20個或占所有細菌>50%抗菌藥物針對治療臨床癥狀減輕感染部位目標細菌↓僅數(shù)目減少，臨床癥狀沒有改變21目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點導管相關性感染感染定植中心靜脈導管血菌落計數(shù)是經皮血樣本的5-10倍導管血培養(yǎng)陽性提早2h以上隧道培養(yǎng)≥10^2cfu/ml導管培養(yǎng)GNB或腸球菌培養(yǎng)出金葡菌、念珠菌積極尋找來源：心內膜、遷徙性膿腫22目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點念珠菌的感染與定植定植感染標本來源標本來源口咽部胃尿液氣管吸引物傷口等血液眼內炎胸積液心包積液念珠菌腹膜炎組織學證實導管相關念珠菌血癥半定量≥15cfu/段定量≥20cfu/段無感染臨床LeonCetal.CritCareMed.2006:73023目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點宿主因素感染定植長期使用抗菌藥物，但無感染表現(xiàn)或其他可解釋的疾病長期應用抗菌藥物，出現(xiàn)念珠菌宿主免疫功能缺陷或下降存在多種較嚴重的疾病24目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點微生物的因素感染定植凝固酶陰性葡萄球菌非結核分枝桿菌（難以清除）異物+反復凝固酶陰性葡萄球菌吸煙或/及COPD反復查到NTM免疫缺陷如粒缺、造血干細胞移植、腎移植等念珠菌血培養(yǎng)陽性其他部位念珠菌陽性，需加危險因素針對病原菌治療，仍持續(xù)存在25目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點鮑曼不動桿菌

感染定植血培養(yǎng)陽性ICU培養(yǎng)陽性鼻腔、口腔、直腸拭紙39%痰培養(yǎng)陽性>50%26目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點定植的定義獲取的標本不能保證無菌培養(yǎng)+缺乏臨床感染標本來自呼吸系統(tǒng)（保護或非保護）尿液大便上消化道（口、咽或胃）引流物術后手術部位MV抗生素↑住院時間↑基礎疾病如ARF感染定植↑27目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點為何鮑曼不動桿菌持續(xù)存在醫(yī)院對大多數(shù)抗生素耐藥尤其ICU抗生素選擇壓力流行株的篩選CRAB和MDR的增加預示院內爆發(fā)株耐干燥在干燥物體表面平均生存27天（21-33d）耐消毒劑消毒時間短如<30s濃度不夠消毒不徹底可通過空氣傳播PelegAY,ClinMicroRev2008:53828目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點吸引系統(tǒng)洗臉盆窗欄及床邊桌子呼吸機輸液泵洗手盆繃帶沐浴車枕頭床褥搶救設備不銹鋼車Fournieretal.CID2006:692ICU鮑曼不動桿菌分布29目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點隨訪感染定植經抗菌藥物治療，細菌消失臨床好轉經抗菌藥物治療，臨床改善微生物持續(xù)存在30目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植臨床表現(xiàn)一般狀況差感染臨床癥狀和體征血液動力學不穩(wěn)定一般狀況良好無感染臨床表現(xiàn)宿主因素基礎疾病免疫功能低下先期抗菌藥物的治療及其他如機械通氣及天數(shù)正接受未覆蓋的抗菌藥治療，病情一度好轉，再次加重排除其他因素31目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點MDR革蘭陰性桿菌感染高危因素長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管

尿路插管、中心靜脈插管、

經鼻胃管)機械通氣產ESBL腸桿菌科細菌感染尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關鮑曼不動桿菌定植住院時間更長，多>20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)MDR鮑曼不動桿菌感染MDR銅綠假單胞菌感染32目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植標本采集正確痰標本質量高痰涂片（G染色鏡檢）白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象細菌染色和形態(tài)符合參考半/定量培養(yǎng)結果33目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植培養(yǎng)陽性痰咽拭紙氣管吸出物PSBBALF定量：細菌濃度到結合涂片結果培養(yǎng)呈優(yōu)勢或單一生長血培養(yǎng)為PA無臨床癥狀、體征無影像改變CPIS<5臨床改善，反復培養(yǎng)PA長時間住院，反復PA陽性炎癥標志物PCTIL-6CRP升高34目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植影像改變出現(xiàn)新的或持續(xù)或加重的肺部滲出、浸潤實變CPIS<5治療效果評估臨床改善細菌清除臨床改善細菌持續(xù)存在35目前三十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十七點5.23銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌5.29痰液痰液入