室性早搏室性心動(dòng)過速的體表心電圖定位診斷演示文稿

室性早搏室性心動(dòng)過速的體表心電圖定位診斷演示文稿目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)優(yōu)選室性早搏室性心動(dòng)過速的體表心電圖定位診斷目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)內(nèi)容提要電軸知識簡介室早、室速定位診斷臨床意義室早分類體表心電圖定位基本原則體表心電圖定位技巧常見實(shí)例分析目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)額面電軸目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動(dòng)過速時(shí),電軸常常為左偏或在“無人區(qū)”。額面電軸越左偏，室速可能性越大。“V1的QRS波負(fù)向＋電軸右偏”是診斷

VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969Rosenbaum）額面電軸目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室早、室速定位診斷臨床意義室早是最常見的室性心律失常。判斷室早起源部位具有重要臨床意義：①起源于右室流出道和起源于左后分支處的室早、室速早搏多為特發(fā)性，射頻消融術(shù)成功率高。②起源于束支及其分支的早搏誘發(fā)室速100~150bpm之間，較少引起心源性暈厥。③發(fā)生于急性心肌缺血時(shí)的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險(xiǎn)性。④心梗時(shí)，通過定位可以確定室性早搏是否出現(xiàn)在梗塞周圍，如果出現(xiàn)在梗塞周圍為危險(xiǎn)室早，易發(fā)生室內(nèi)折返而誘發(fā)室性心動(dòng)過速。目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室早分類根據(jù)起源部位分：

1、室間隔早搏

2、右束支性早搏

3、右室肌性早搏

4、左束支性早搏

5、左前支性早搏

6、左后支性早搏

7、左室肌性早搏

8、心室前壁早搏

9、心室后壁早搏目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室間隔早搏

心電圖特征：①早搏形態(tài)與室上性QRS-T波形大同小異，QRS時(shí)間＜110ms。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常(如束支阻滯、分支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律、心室起搏心律等)并發(fā)的室早波形呈“正?；?。

目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室間隔早搏心電圖診斷：①基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常，室早波形與同導(dǎo)聯(lián)室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)下傳的QRS寬大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前無相關(guān)的心房波。④希氏束電圖顯示V波前無H波。心電圖鑒別診斷：

室間隔早搏與交接性早搏的鑒別見表2目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室間隔早搏室間隔早搏臨床意義：①發(fā)生率低，僅占室早的1.12%。見于冠心病、心肌炎等。②對心功能影響小，即使是頻發(fā)也多無明顯癥狀。目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)表2室間隔早搏與交接性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)室間隔早搏交接早1．異位QRS-T波形與竇性大致相同①與竇性相同②伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2．逆P-可無，如有則位于QRS之后，RP-＞200ms可有，P-位于QRS之前，P-R＜120ms,位于QRS之后，RP-＜200ms3．異位QRS-T易變形小大4．室性融合波可有少見目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右束支性早搏

心電圖特征：室早QRS-T呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波。②Vl、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。③額面QRS電軸正?；蜉p度左偏(-30°~-90°之間)。④早搏起自右束支近端，QRS時(shí)間＜120ms，起自右束支遠(yuǎn)端，QRS時(shí)間≥120ms。目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右束支性早搏心電圖診斷：①室早呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面QRS電軸正?；蜃笃?。臨床意義：①發(fā)生率占21.54%。②可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病患者。

目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右束支性早搏目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右室肌性早搏

早搏起源于右室肌，又稱“Rosenbaum早搏”。心電圖特征：①室早類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面電軸正常或右偏。③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)R高大，V5、V6呈R型。④時(shí)間大于120ms。目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右室肌性早搏心電圖診斷:①胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室早電軸右偏或正常。心電圖鑒別診斷：右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別見表3

臨床意義：

最常見（占33.85%）。此形早搏在各年齡組中均有發(fā)生。目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右室肌性早搏（右室流出道）目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右室肌性早搏（右室流出道）目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)

右室流出道室早目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)右室肌性早搏右束支性早搏Ⅰ、aVL圖形QS、Qr或rSRIIIIIaVFQRS振幅最大較大QRS時(shí)間多≥140ms多在120~140ms之間室早額面電軸正?；蛴移；蜃笃壳岸揬總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左束支性早搏

早搏起自左束支主干：

心電圖特征：室早的形態(tài)呈右束支阻滯圖形：①Vl呈rsR’、rR’或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波寬鈍。③QRS時(shí)間：≤120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）＞120ms（激動(dòng)起自左束支主干遠(yuǎn)端）④QRS之前無相關(guān)的P波。⑤額面QRS電軸正常。目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左束支性早搏心電圖診斷：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形；②額面室早電軸正常。鑒別診斷：左束支主干性早搏與分支性早搏鑒別列于表4

臨床意義：較少見（2.31%）目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左前分支性早搏

早搏起源于左前分支處，呈對側(cè)束支阻滯及對側(cè)分支阻滯圖形。心電圖特征：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，電軸≥+110o。心電圖診斷：

①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面電軸右偏≥110°，呈左后分支阻滯圖形。目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左前分支性早搏臨床意義：發(fā)生率占室早總數(shù)7.69%，可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗塞較多見。目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左前分支性早搏

目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左后分支性早搏

早搏起自左后分支處，QRS-T波形呈對側(cè)束支阻滯及對側(cè)分支阻滯圖形。心電圖特征：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形

a、V1呈rsR’型。

b、V5、V6的S波寬鈍有時(shí)增深，呈Rs、

RS或rS型.②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，即Ⅰ、

aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，電軸在-45°-90°之間。目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左后分支性早搏心電圖診斷：①V1呈rsR。②V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深，③額面肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形。臨床意義：較常見，多無器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室早。此型射頻消融成功率高。目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左后分支性早搏目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)表4左束支主干性早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏V1室早的形態(tài)rsR’rsR’rsR’Ⅰ導(dǎo)聯(lián)室早的形態(tài)RsrSqRⅡ、Ⅲ、aVF室早形態(tài)R、RsqRRs室早電軸正?！?110°-30~-90°之間臨床意義少見，病因多為冠心病常見，多為病理性常見，多為特發(fā)性目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)前壁肌性早搏

早搏起源于左、右心室前壁，類似廣泛前壁心肌梗死波形。心電圖特征：①胸導(dǎo)聯(lián)V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。②肢導(dǎo)聯(lián)起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：

V1~V5導(dǎo)聯(lián)室早主波向下這一條即可作出診斷。臨床意義：見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左室后壁肌性早搏

早搏起自左室后壁遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，室性QRS-T波寬大畸形，類似A型預(yù)激綜合征波形。心電圖特征：①V1~V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上,呈R、Rs或qR型；②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：依據(jù)V1~V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。臨床意義：多見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏。目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)室性心動(dòng)過速ECG示：額面電軸-150°；心前導(dǎo)聯(lián)QRS波向上一致性；I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形；QRS波寬0.16s。

左室后壁肌性早搏(左室后下部)

目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。左室后壁肌性早搏（左室后上部）目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左室后壁肌性早搏(左室后下部)目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左室側(cè)壁肌性早搏早搏起自左室側(cè)壁，遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS-T寬大畸形，酷似C型預(yù)激綜合征圖形。心電圖特征：室早類似C型預(yù)激綜合征圖形，但與之不同之處在于：①V1呈R、qR、Rs型。②V5、V6呈Qs、rS型。起自左室側(cè)上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;

起自左室側(cè)下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)體表心電圖定位基本原則

1.定左右主要根據(jù)V1、V5QRS波群主波方向:

V1主波向上

①起源于左心室

V5主波向下目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)體表心電圖定位基本原則

V1主波向下；②起源于右心室

V5主波向上;目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)體表心電圖定位基本原則③起源于左束支-呈右束支傳導(dǎo)阻滯型;④起源于右束支-呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)2.定上(房室瓣部)下(心尖部)

主要根據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群主波方向:

①起源于上部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。

②起源于下部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。體表心電圖定位基本原則目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)⒊定流出道室速

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R型

QRS波呈LBBB伴電軸右偏，aVR主波向下

—RVOTV1導(dǎo)聯(lián)呈rSr,,V4~V6導(dǎo)聯(lián)有終末s

—LVOT體表心電圖定位基本原則目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)⒋定RVOT間隔部

主要根據(jù)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電位正負(fù):

①Ⅰ低幅多相-RVOT間隔部

②Ⅰ正向-RVOT后間隔（右后方向，偏向三尖瓣環(huán)）

Ⅰ呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT間隔中段

③Ⅰ負(fù)向-RVOT前間隔（左前方向，偏向游離壁）

Ⅰ負(fù)向；aVL導(dǎo)聯(lián)S；V3負(fù)向—RVOT前間隔下部

體表心電圖定位基本原則目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVFV1V5心電圖表現(xiàn)

右上部上下上類似LBBB下部下下上類似LBBB右束支上上下上呈LBBB

左左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下后壁上下側(cè)壁上下室間隔與竇性QRS-T大同小異表1體表心電圖定位技巧目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)常見實(shí)例分析1.起源右室流出道的室性早搏、室性心動(dòng)過速。心電圖特征：

①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型;

②aVR、aVL-QS型;

③胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū):V3或之后-右心室流出道；

V1～V3-左心室流出道；

V2-冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)；

目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)④Ⅰ和aVLQRS形態(tài)對鑒別起源于右室間隔或游離壁室早、室速有一定意義。Ⅰ、aVL呈QS型-前間隔；Ⅰ呈R或Rs型；aVL呈QS型-后間隔；Ⅰ呈正相或負(fù)相波-中間隔；aVL呈R型-游離壁多見。

常見實(shí)例分析

目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)2.右心室流入道室性早搏、室性心動(dòng)過速心電圖特征：①Q(mào)RS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型;

②QRS主波：Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上；

③aVRQRS電壓低；④胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)可早、可晚；

⑤V5、V6均向上。

常見實(shí)例分析

目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)常見實(shí)例分析3.左心室流入道室性早搏心電圖特征：

①Q(mào)RS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型;②Ⅱ、Ⅲ、aVF-向下;

③Ⅰ、aVL-r(R)S型;

④V1~V3-R或Rs型；

⑤V5、V6以S波為主，r/s<1。目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)常見實(shí)例分析4.左心室前間隔上部(左前分支分布區(qū))室性早搏、室性心動(dòng)過速心電圖特征：

①Q(mào)RS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型②心電軸右偏

③Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型

④Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型

⑤V5、V6呈qRs型。目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)常見實(shí)例分析5.左心室游離壁高位的室性早搏、室性心動(dòng)過速心電圖特征：①Q(mào)RS胸導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型②Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;

③Ⅰ、aVL主波向下。目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)常見實(shí)例分析6.特發(fā)性室速（IVT）激動(dòng)起源定位

IVT激動(dòng)起源的體表心電圖定位明顯較冠心病VT效果可靠。根據(jù)室速時(shí)心電圖的束支阻滯圖形首先可以大致判斷VT起源于左室或右室，又可以根據(jù)心電圖的QRS具體特點(diǎn)進(jìn)一步判定起源點(diǎn)所在的具體區(qū)域。目前六十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)左室IVT：臨床和心電圖特征：①無器質(zhì)性心臟病;②以15～40歲多見,很少超過55歲;③多見于男性,男女性之比為3∶1;④心動(dòng)過速發(fā)作呈陣發(fā)性,持續(xù)時(shí)間從數(shù)min～數(shù)h,持續(xù)數(shù)天少見;⑤完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型伴心電軸左偏,V5、V6R/S<1;⑥左室IVT多起源于左室間隔側(cè)，少數(shù)起源于左室游離壁。⑦一般預(yù)后良好,射頻導(dǎo)管消融治療有效,成功率可達(dá)95%以上。

常見實(shí)例分析

目前七十頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)目前七十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十八點(diǎn)右室IVT

多起源于右室流出道，少數(shù)亦有起源于右室流入道、心尖部等。典型的右室流出道IVT心電圖表現(xiàn)為QRS波呈LBBB型,電軸在+90度左右或稱之為下垂電軸。wilbe等報(bào)道14例右室流出道IVT，發(fā)現(xiàn)QRS波額面電軸是預(yù)測VT區(qū)域部位非?？煽康闹笜?biāo)。

I導(dǎo)聯(lián)QRS