濕疹診療指南解讀

濕疹診療指南解讀

李鄰峰北京大學(xué)第三醫(yī)院濕疹診療指南解讀第1頁基本概念濕疹英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”意思我國中譯名“濕疹”則完全忠實(shí)了原文。濕疹診療指南解讀第2頁祖國醫(yī)學(xué)對濕疹認(rèn)識多年前，我國中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病最早敘述，稱為“浸淫瘡”，以后典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無“濕疹”這一診療名稱。濕疹診療指南解讀第3頁濕疹由各種內(nèi)外原因引發(fā)皮膚炎癥反應(yīng)含有顯著滲出傾向，瘙癢猛烈輕易復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量濕疹診療指南解讀第4頁濕疹是臨床診療臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向皮疹，均可診為濕疹。濕疹診療指南解讀第5頁對皮炎濕疹認(rèn)識不統(tǒng)一濕癢過敏IV型變態(tài)反應(yīng)發(fā)物濕毒濕疹診療指南解讀第6頁ICD-10濕疹與皮炎1.特應(yīng)性皮炎。2.脂溢性皮炎。3.尿布皮炎。4.變應(yīng)性接觸性皮炎。5.刺激性皮炎。6.非特異性接觸性皮炎。7.剝脫性皮炎。8.食入物質(zhì)造成皮炎（包含藥疹）。濕疹診療指南解讀第7頁9.慢性單純性苔蘚和癢疹。10.瘙癢癥。11.其它：包含盤狀濕疹、汗皰疹、本身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其它特異性皮炎和未分類濕疹。

ICD-10濕疹診療指南解讀第8頁流行病學(xué)本病是皮膚科常見病中國:患病率約為7.5%美國:10.7%濕疹診療指南解讀第9頁對患者生活質(zhì)量影響缺乏自信或沮喪：83.7％對日常生活有影響：76.7％影響衣著：87.2％影響社交活動：82.6％影響工作學(xué)習(xí)：84.9％濕疹診療指南解讀第10頁預(yù)后差85%復(fù)發(fā)LiLF,LiuG,WangJ.Prognosisofunclassifiedeczema:afollow-upstudy.ArchDermatol.Feb;144(2):160-4.濕疹診療指南解讀第11頁皮炎濕疹病因復(fù)雜內(nèi)部原因:免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺點(diǎn)等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或取得性皮膚屏障功效障礙外部原因:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度改變、日曬社會心理原因濕疹診療指南解讀第12頁發(fā)病機(jī)制微生物能夠經(jīng)過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。濕疹診療指南解讀第13頁發(fā)病機(jī)制及應(yīng)對辦法濕疹診療指南解讀第14頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)用于判別診療和篩查可能病因真菌檢驗(yàn)判別淺部真菌病疥蟲檢驗(yàn)幫助排除疥瘡斑貼試驗(yàn)診療接觸性皮炎變應(yīng)原檢驗(yàn)診療變態(tài)反應(yīng)引發(fā)濕疹皮損細(xì)菌培養(yǎng)幫助診療繼發(fā)細(xì)菌感染等濕疹診療指南解讀第15頁診療臨床表現(xiàn)，必要時(shí)試驗(yàn)檢驗(yàn)特殊類型濕疹依據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診療:如乏脂性濕疹、本身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者依據(jù)臨床部位進(jìn)行診療:如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生濕疹濕疹診療指南解讀第16頁診療流程排除類似濕疹其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等；排除含有濕疹皮損先天性疾病如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；排除其它各類病因或臨床表現(xiàn)特異皮炎如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等濕疹診療指南解讀第17頁臨床表現(xiàn)懷疑濕疹，依據(jù)皮損部位和范圍甄別泛發(fā)局限出生后很快出現(xiàn)病史、體檢、血常規(guī)、免疫球蛋白檢驗(yàn)，以除外特應(yīng)性皮炎、Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等病史、體檢、斑貼試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)、真菌鏡檢、必要時(shí)組織活檢，以除外接觸性皮炎、外源性光感性皮炎、神經(jīng)性皮炎、手足癬、淤積性皮炎、乳房及乳房外Paget病等濕疹樣皮損疾病出生后多年出現(xiàn)診療濕疹按照濕疹治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對應(yīng)處理有沒有多形日光疹、慢性光化性皮炎、糙皮病、外源性光敏性皮炎等光線相關(guān)性皮膚病診療線索進(jìn)行光敏感試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)及相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，除外光線相關(guān)皮膚病有沒有可疑外源性致敏原斑貼試驗(yàn)，除外系統(tǒng)性接觸性皮炎有沒有皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診療提醒線索組織病理檢驗(yàn)及相關(guān)檢驗(yàn)，除外皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診療濕疹，按照濕疹治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對應(yīng)處理進(jìn)行疥蟲或真菌檢驗(yàn)，除外疥瘡或體癬有沒有疥瘡或淺部真菌病診療線索

濕疹診療流程圖

有有有有無無無無濕疹診療指南解讀第18頁治療目標(biāo)控制癥狀降低復(fù)發(fā)提升患者生活質(zhì)量-治療必須從整體考慮，重視久遠(yuǎn)醫(yī)療安全濕疹診療指南解讀第19頁治療基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療其它濕疹診療指南解讀第20頁一、基礎(chǔ)治療患者教育：說明疾病可能轉(zhuǎn)歸、疾病對身體健康影響、有沒有傳染性、各種治療方法臨床療效等指導(dǎo)患者防止環(huán)境中常見變應(yīng)原及刺激原，防止搔抓及過分清洗對環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出對應(yīng)提議濕疹診療指南解讀第21頁防止誘發(fā)或加重原因：經(jīng)過詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診療試驗(yàn)，仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重原因，以到達(dá)去除病因、徹底治療目標(biāo)感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。一、基礎(chǔ)治療濕疹診療指南解讀第22頁保護(hù)皮膚屏障功效：濕疹患者皮膚屏障功效破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選取對患者皮膚無刺激治療預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染對皮膚干燥亞急性及慢性濕疹加用保濕劑一、基礎(chǔ)治療濕疹診療指南解讀第23頁二、局部治療小于體表面積30%不足皮損，外用治療為主依據(jù)皮損分期選擇適當(dāng)藥品：急性期皮損無水皰、糜爛、滲出：提議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時(shí)：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等有糜爛但滲出不多時(shí)：可用氧化鋅油劑濕疹診療指南解讀第24頁亞急性期皮損提議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損提議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等可適用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等二、局部治療濕疹診療指南解讀第25頁局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹主要藥品初始治療應(yīng)該依據(jù)皮損性質(zhì)選擇適當(dāng)強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素輕度皮炎提議選弱效激素如氫化可松、地塞米松重度肥厚性皮損提議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德、鹵米松其它中度皮炎提議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等濕疹診療指南解讀第26頁不一樣皮損急性皮損： －中效外用糖皮質(zhì)激素亞急性期皮損： －多項(xiàng)選擇取中效外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過分、苔蘚化或硬化皮損： －首選強(qiáng)-超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度選擇濕疹診療指南解讀第27頁外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度選擇不一樣年紀(jì)、部位及范圍兒童，老人中-弱效激素頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢—中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛—中、弱效糖皮質(zhì)激素

濕疹診療指南解讀第28頁外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度分級濕疹診療指南解讀第29頁外用糖皮質(zhì)激素副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或從容掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已經(jīng)有感染惡化間歇療法濕疹診療指南解讀第30頁外用糖皮質(zhì)激素副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚癬菌感染濕疹診療指南解讀第31頁局部治療－外用糖皮質(zhì)激素制劑兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用不宜超出2周，以降低急性耐受及不良反應(yīng)。懷疑與細(xì)菌相關(guān)者可適用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用復(fù)方制劑。濕疹診療指南解讀第32頁皮炎濕疹與皮膚微生物關(guān)系皮損部位微生物檢出率高皮損部位金葡菌檢出率80%-100%微生物及其產(chǎn)物對皮損致病作用對微生物過敏反應(yīng)、微生物外毒素超抗原反應(yīng)抗微生物治療有效濕疹診療指南解讀第33頁皮損部位微生物檢出率高畢志剛等.中華皮膚科雜志;37(10):595-597濕疹診療指南解讀第34頁抗生素治療有效W.JADASSOHN,etal.

NYDermatologica122:116-119濕疹診療指南解讀第35頁皮炎濕疹發(fā)展與微生物感染/定植關(guān)系皮疹滲出顯著時(shí)往往易合并微生物感染/定植猛烈搔抓往往造成微生物感染/定植溫暖潮濕環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良衛(wèi)生習(xí)慣也可造成微生物感染/定植濕疹診療指南解讀第36頁派瑞松－含抗菌成份中效激素濕疹診療指南解讀第37頁十年臨床實(shí)踐表明：派瑞松?乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹臨床皮膚科雜志Vol36(4);P268-269,濕疹診療指南解讀第38頁鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等他克莫司軟膏、吡美莫司霜有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹治療其它外用藥焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等濕疹診療指南解讀第39頁三、系統(tǒng)治療抗組胺藥：依據(jù)病人情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎抗生素：對于伴有廣泛感染者提議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用，能夠用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢顯著者濕疹診療指南解讀第40頁糖皮質(zhì)激素：普通不主張常規(guī)使用。適合用于病因清楚、短期能夠祛除病因患者；對于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為快速控制癥狀也能夠短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑：不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。三、系統(tǒng)治療濕疹診療指南解讀第41頁四、物理治療紫外線療法包含高劑量UVA1（340-400nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315nm)照射，對慢性頑固性濕疹含有很好療效濕疹診療指南解讀第42頁五、中醫(yī)療法及中藥提取物中藥能夠內(nèi)治也能夠外治，應(yīng)依據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有必定療效應(yīng)注意：中藥也可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等濕疹診療指南解讀第43頁六、復(fù)診及隨防本