血管性認知功能損害

血管性認知功能損害第1頁/共47頁1基本概念2流行病學(xué)特點3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)與評定標(biāo)準(zhǔn)5治療現(xiàn)狀第2頁/共47頁血管性認知障礙(VCI)被認為是由腦血管病危險因素、明顯或不明顯腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。第3頁/共47頁VCI的常見病因腦血管畸形腦梗塞aSAH腦出血其他心腦血管疾病第4頁/共47頁1基本概念2流行病學(xué)特點3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)與評定標(biāo)準(zhǔn)5治療現(xiàn)狀第5頁/共47頁aSAH是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在腦血管意外病人中排在第三位，是神經(jīng)外科臨床工作中常遇到的急癥。第6頁/共47頁multinationalmonitoringoftrendsanddeterminantsincardiovasculardisease,MONICA（1980-1990）年發(fā)病率2/100,000人第7頁/共47頁SatwantK等人在2007年進行的一項多中心臨床試驗中發(fā)現(xiàn)aSAH后短期或長期內(nèi)認知功能損害的發(fā)生率約為7%-60%第8頁/共47頁而術(shù)后3月、9月和15月的隨訪過程中其發(fā)生率分別為36%、26%和23%第9頁/共47頁1基本概念2流行病學(xué)特點3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)與評定標(biāo)準(zhǔn)5治療現(xiàn)狀第10頁/共47頁Classen等的研究結(jié)果表明，認知功能損害的發(fā)生與潛在存在的多重性神經(jīng)損傷有關(guān)，通過影響不同區(qū)域的循環(huán)從而影響其供血，導(dǎo)致大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能的損傷，特別是額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損引起的額葉損害第11頁/共47頁Nozaki等人的研究認為基底節(jié)區(qū)腦的膽堿能神經(jīng)元及兒茶酚胺通路受損，顱底穿支動脈供血障礙及局部腦缺血是引起認知功能損害的主要原因第12頁/共47頁較新的觀點認為，認知功能損害的發(fā)生可能與與Sur-Trpm4通道的抑制有關(guān)第13頁/共47頁1基本概念2流行病學(xué)特點3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)與評定標(biāo)準(zhǔn)5治療現(xiàn)狀第14頁/共47頁臨床表現(xiàn)認知功能損害是神經(jīng)心理方面的腦功能損害，主要表現(xiàn)為：總體智力的下降記憶力下降注意力障礙意識活動速度、語言流暢性改變工作能力下降第15頁/共47頁經(jīng)典的認知功能損害的主要評定方式包括韋氏成人智力檢測、韋氏記憶力測驗、言語流暢性測驗等常用的神經(jīng)心理測試方法。第16頁/共47頁由于以上評價方法操作復(fù)雜、耗時長等缺點，在臨床上并未得到廣泛開展，因此臨床常用的方法是將檢查項目分為算術(shù)、數(shù)字廣度、數(shù)字符號、圖畫填充、連線測試AB等。測試結(jié)果小于常規(guī)平均值兩個標(biāo)準(zhǔn)差或以上，則被認為有認知功能的損害。第17頁/共47頁簡易精神狀況檢查法(MMSE)是目前應(yīng)用最廣的神經(jīng)心理測試方法。MMSE依據(jù)不同教育程度作出劃界分數(shù)，其敏感性強、易操作、耗時少，是目前床旁篩選認知功能的“金標(biāo)準(zhǔn)和全球標(biāo)準(zhǔn)”。第18頁/共47頁MMSE包括時間與地點定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目，滿分30分，費時5-10min，重測信度0.80-0.99，施測者之間信度0.95-1.00。第19頁/共47頁MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)量表總分范圍為0-30分，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。分值評定27-30正常<27認知功能障礙21-26輕度智障10-20中度智障0-9重度智障第20頁/共47頁1基本概念2流行病學(xué)特點3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)與評定標(biāo)準(zhǔn)5治療現(xiàn)狀第21頁/共47頁CVI治療現(xiàn)狀藥物治療康復(fù)治療精神心理學(xué)治療第22頁/共47頁1.膽堿酯酶抑制劑乙酰膽堿是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在學(xué)習(xí)和記憶等認知功能中有特殊作用。膽堿能不足或者乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞減少可能在VCI中起到一定作用。膽堿酯酶抑制劑可抑制乙酰膽堿的分解，因此對于VCI有一定的療效，目前應(yīng)用較多的藥物是多奈哌齊和加蘭他敏第23頁/共47頁Malouf等人在2004年對鹽酸多奈哌齊治療的相關(guān)實驗進行分析，結(jié)果顯示鹽酸多奈哌齊對減輕患者的認知功能障礙、改善患者日常生活能力和社交能力有一定的療效第24頁/共47頁2.血管保護藥物胞苷5-二磷酸膽堿(CDP-膽堿或者胞磷膽堿)是合成膽堿酯酶所需要的前體，可以通過加速腦細胞膜磷脂的再合成，抑制游離脂肪酸類的釋放，也可能是通過提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素水平或者多巴胺水平來減少急性缺血的損傷。第25頁/共47頁第26頁/共47頁3.

N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑NMDA拮抗劑，可通過阻止谷氨酸鹽傳遞而保護神經(jīng)元，同時可增加NMDA受體數(shù)量，從而增強和調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)記憶能力。Gudkova等對有腦血管疾病證據(jù)的中度認知障礙患者，給予鹽酸美金剛治療，6個月內(nèi)顯著改善了認知減退。第27頁/共47頁4.鈣離子拮抗劑以尼莫地平為代表的CCB類藥物作為臨床上較為常用的預(yù)防CVS發(fā)生的藥物，對于減少血管性認知障礙也有一定的作用。有研究者認為，隨年齡增長細胞內(nèi)鈣離子水平下調(diào)能力下降，鈣離子拮抗劑可以通過血腦屏障，抑制鈣離子進入腦組織的神經(jīng)元，可以預(yù)防遠期腦損傷和有助于保持認知功能。第28頁/共47頁Meyer等通過評對受試者使用不同的降壓藥物病進行隨訪，使用MMSE進行認知評估，結(jié)果顯示鈣離子拮抗劑顯著降低了認知減退的速度，而其他降壓藥物則無法減緩認知減退第29頁/共47頁5.抗血小板凝集藥物阿司匹林可能通過減少血小板聚集、擴張血管、減少循環(huán)中的β淀粉樣蛋白產(chǎn)物(血小板衍生物)和減少超氧自由基等機制預(yù)防和減少VCI發(fā)生。有研究顯示，阿司匹林能顯著改善患者智能減退的癥狀，但BenthamP等研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與情緒、認知功能無作用，而是增加了相關(guān)風(fēng)險。第30頁/共47頁6.他汀類藥物血脂是VCI的危險因素之一，有研究顯示血清總膽固醇水平，低密度脂蛋白水平的升高以及高密度脂蛋白平的降低和VCI發(fā)生的相關(guān)。降脂藥物的使用可以干預(yù)血脂對認知功能損害的影響并通過預(yù)防首發(fā)和復(fù)發(fā)卒中從而減少VCI，但降脂藥物的使用是否可以減少VCI的風(fēng)險仍需進一步探討。第31頁/共47頁7.抗抑郁藥物使用依他普侖治療12個月，實驗組的患者有整體認知評分、即時和延遲記憶等均有所提高。第32頁/共47頁CVI治療現(xiàn)狀藥物治療康復(fù)治療精神心理學(xué)治療第33頁/共47頁2002年，Sacifi和Kos通過對aSAH手術(shù)后早期康復(fù)治療的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后3個月即可以對患者進行康復(fù)治療及社會心理治療，以提高患者后期的生活質(zhì)量第34頁/共47頁同年，JPowell等人的研究證實術(shù)后3個月時康復(fù)治療開始的最好時機。第35頁/共47頁1.針刺治療針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療方法，一直應(yīng)用于腦卒中的治療。在針刺治療上，國內(nèi)研究報道多以頭針為主，或是頭針結(jié)合體針的方法，能夠有效改善aSAH患者的認知功能障礙。第36頁/共47頁許健鵬，肖淑杰，郭華珍，頭部圍針加體針治療偏癱認知功能障礙的臨床觀察，針灸臨床雜志，2002,18（10）：4-5第37頁/共47頁白晶，李寶棟，田守森等，頭穴叢刺及認知訓(xùn)練對非癡呆型血管性認知損害的影響，按摩與康復(fù)雜志，2013,4（9）：75-77第38頁/共47頁2.高壓氧治療高壓氧技術(shù)用于aSAH后認知障礙的治療已經(jīng)經(jīng)歷了較長的時間，是臨床上應(yīng)用較廣、發(fā)展成熟的康復(fù)療法之一。第39頁/共47頁王愛華，高壓氧治療血管性癡呆癥的療效觀察，中國實用醫(yī)藥，2013,8（20）：113-114第40頁/共47頁安理申銀杏葉片安理申+銀杏葉片朱祖福，季凱，韓伯軍等，安理申聯(lián)合銀杏葉治療血管性認知障礙，臨床心身疾病雜志，2007,13（6）：549-5503.中醫(yī)藥治療第41頁/共47頁CVI治療現(xiàn)狀藥物治療康復(fù)治療精神心理學(xué)治療第42頁/共47頁謝欲曉提出認知康復(fù)的新領(lǐng)域“認知神經(jīng)心理康復(fù)”，是“發(fā)展腦損傷患者的認知能力，以克服知覺、記憶和語言障礙的一種康復(fù)治療方法”。認知神經(jīng)心理康復(fù)側(cè)重于具體的、個案的認知功能障礙的分析和相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，抓住了主要環(huán)節(jié)，能夠為高級腦功能的康復(fù)提供更為有效的策略，取得事半功倍的效果。第43頁/共47頁除了傳統(tǒng)的治療方法之外，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注精神心理療法在aSAH患者術(shù)后治療中的地位和作用。張鑫，吳琪，張慶榮等，認知刺激療法對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期認知功能障礙的療效，中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（9）：929-93