深靜脈置管專題知識(shí)講座

深靜脈置管專題知識(shí)講座深靜脈置管專題知識(shí)講座第1頁內(nèi)容

適應(yīng)癥及禁忌癥1選擇路徑2

操作方法3

并發(fā)癥處理4深靜脈置管專題知識(shí)講座第2頁適應(yīng)癥有透析指征急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥品或毒物中毒有可逆原因慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析患者暫時(shí)血液凈化治療（血液灌流、血漿置換、連續(xù)性腎臟替換治療等）內(nèi)瘺栓塞或感染需暫時(shí)通途經(jīng)渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要暫時(shí)血液透析深靜脈置管專題知識(shí)講座第3頁禁忌癥

無絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染、腫瘤、破損凝血功效障礙不合作，燥動(dòng)不安病人在預(yù)定插管部位血管有顯著狹窄、或明確血栓形成史、或可能引發(fā)血管畸形外傷、手術(shù)史穿刺部位血管有心臟起搏器植入深靜脈置管專題知識(shí)講座第4頁暫時(shí)性中心靜脈置管123股靜脈穿刺置管術(shù)3

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管專題知識(shí)講座第5頁怎樣選擇置管路徑首選因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管次選首選血管不能利用者，次選左頸內(nèi)靜脈，（右）股靜脈，鎖骨下靜脈。慎重鎖骨下路徑應(yīng)僅用于無其它上肢或胸壁血管可選擇情況下。因鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥多且嚴(yán)重，尤其是中心靜脈狹窄發(fā)生率很高。深靜脈置管專題知識(shí)講座第6頁右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線左頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈成一角度頸總動(dòng)脈深靜脈置管專題知識(shí)講座第7頁特殊情況下穿刺路徑選擇

嚴(yán)重心衰、呼吸困難者；頸部畸形或不能配合體位者上腔靜脈、鎖骨下靜脈狹窄或栓塞者頸部較大腫瘤或感染者選擇（右）股靜脈插管深靜脈置管專題知識(shí)講座第8頁置管步驟step1Step2Step3術(shù)前評(píng)定手術(shù)操作術(shù)后處理深靜脈置管專題知識(shí)講座第9頁術(shù)前評(píng)定患者能否配合是否有能夠供置管中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈依據(jù)條件選擇患者體位和穿刺部位必要時(shí)可采取超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行深靜脈置管專題知識(shí)講座第10頁評(píng)定目標(biāo)在手術(shù)室還是治療室進(jìn)行？超聲，X

光，心電監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)施等是否能配合體位？是否有身體畸形？是否有血管問題？

判斷是否有深靜脈血栓？是否凝血功能異常？是否處于嚴(yán)重感染期？是否能耐受插管操作？是否能夠插管選擇哪個(gè)路徑是否需要輔助深靜脈置管專題知識(shí)講座第11頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈解剖：頸內(nèi)靜脈上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)；中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下部，頸總動(dòng)脈前外方；下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭后側(cè)，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張時(shí)直徑約2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，同時(shí)胸導(dǎo)管在左側(cè)，右側(cè)胸膜頂較低，所以多項(xiàng)選擇擇右側(cè)穿刺。深靜脈置管專題知識(shí)講座第12頁深靜脈置管專題知識(shí)講座第13頁深靜脈置管專題知識(shí)講座第14頁深靜脈置管專題知識(shí)講座第15頁深靜脈置管專題知識(shí)講座第16頁優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)1）頸部易保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，輕易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)少。（2）缺點(diǎn)1）穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。深靜脈置管專題知識(shí)講座第17頁穿刺方法—前路法定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）.觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5～1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面成30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)少，但易誤入頸總動(dòng)脈。深靜脈置管專題知識(shí)講座第18頁穿刺方法—中路法定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成三角區(qū)）頂端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3～5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈恰好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡，在其上方3～5cm進(jìn)針，針干與皮膚成30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。深靜脈置管專題知識(shí)講座第19頁穿刺方法—后路法定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌深部，指向胸骨柄上窩。深靜脈置管專題知識(shí)講座第20頁深靜脈置管專題知識(shí)講座第21頁喉結(jié)水平右頸內(nèi)靜脈前路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點(diǎn)距鎖骨上緣3～5cm水平右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點(diǎn)深靜脈置管專題知識(shí)講座第22頁

IJV中路穿刺示意圖深靜脈置管專題知識(shí)講座第23頁

胸鎖乳頭肌三角在病人頭部過伸向?qū)?cè)時(shí)比較顯著，進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭。見示意圖：深靜脈置管專題知識(shí)講座第24頁肺尖高出鎖骨之上，其最高點(diǎn)延伸至鎖骨內(nèi)1／3向上2—3cm。穿刺時(shí)需注意避開肺尖，尤其是鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺后路法時(shí)候也需注意。

|深靜脈置管專題知識(shí)講座第25頁

觀察頸內(nèi)靜脈周圍器官：頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)附近有頸總動(dòng)脈、氣管、甲狀腺、神經(jīng)等組織。深靜脈置管專題知識(shí)講座第26頁操作方法1）器材準(zhǔn)備，濃度為25-50U/ml肝素鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。2）體位：患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°。3）穿刺點(diǎn)選擇中路進(jìn)針部位。4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，0.5--1%利多卡因于穿刺點(diǎn)局麻。

5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動(dòng)脈。6）保持穿刺針固定，由導(dǎo)引口送入導(dǎo)絲。7）導(dǎo)絲進(jìn)入15-20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。8）順著導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，能夠小尖刀側(cè)切小口。9）拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素鹽水導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)引鋼絲，關(guān)閉靜脈夾。10）分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別以生理鹽水3-5ml沖凈殘血后，注入導(dǎo)管上標(biāo)志容量濃度為2500-6250U/ml肝素鹽水封管，肝素帽封管。11）用縫皮針與縫線將導(dǎo)管頸部硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。深靜脈置管專題知識(shí)講座第27頁術(shù)后處理123病人教育3

觀察導(dǎo)管和傷口必要時(shí)行X線檢驗(yàn)深靜脈置管專題知識(shí)講座第28頁定穿刺點(diǎn)關(guān)鍵準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)捫動(dòng)脈擺體位找三角定平面深靜脈置管專題知識(shí)講座第29頁進(jìn)針關(guān)鍵點(diǎn)角度和深度針干與皮膚成30－45度角；進(jìn)針深度1.5-3.0cm，肥胖者深0.5cm。注意預(yù)防進(jìn)針過深傷及其它組織。方向前路進(jìn)針針尖指向同側(cè)乳頭；中路沿胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭；后路針干水平，在胸鎖乳頭肌深部指向胸骨柄上窩。試穿刺利用局麻小針頭，吸少許生理鹽水后試穿，入皮后邊回抽形成負(fù)壓，邊逐步進(jìn)針。直至吸出大量暗紅色血液。試穿不成功時(shí)可針尖梢偏外再穿刺，防止同一部位重復(fù)穿刺。深靜脈置管專題知識(shí)講座第30頁

區(qū)分動(dòng)靜脈

重復(fù)抽吸，感受推注壓力。壓力高、顏色鮮者多為動(dòng)脈，靜脈反之。必要時(shí)取下試穿針筒，觀察血液滴流速度（遲緩還是快速，或噴射）來判斷壓力。心衰病人靜脈血壓力較高，需注意。靜脈血顏色暗紅，動(dòng)脈血鮮紅色。但因針管里有生理鹽水稀釋及個(gè)別有低氧血癥，需仔細(xì)分別，或借助壓力來區(qū)分。如判定為誤穿或難以確定，均應(yīng)拔出針頭。壓迫止血，穿入動(dòng)脈應(yīng)壓迫20min。確認(rèn)無出血后再穿刺，提議換其它部位。顏色壓力誤穿或不確定深靜脈置管專題知識(shí)講座第31頁入導(dǎo)絲關(guān)鍵點(diǎn)正常情況下，導(dǎo)絲能很順利進(jìn)入，碰到阻力可旋轉(zhuǎn)針頭和導(dǎo)絲再試，切忌用力過大。如感覺阻力大，應(yīng)拔出導(dǎo)絲重新穿刺。切忌強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲！導(dǎo)絲不宜進(jìn)入太深，確保在靜脈內(nèi)不滑出、體外端能伸出導(dǎo)管，普通深度15－20cm。過深會(huì)觸及三尖瓣，引發(fā)竇速或房顫，有心律失?；A(chǔ)者可能引發(fā)嚴(yán)重心率紊亂。對(duì)心臟基礎(chǔ)病變、嚴(yán)重高鉀者尤其注意！取下針筒時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)用力，輕輕取下針筒，確保穿刺針固定；導(dǎo)絲進(jìn)入后，后續(xù)操作中需注意固定導(dǎo)絲，預(yù)防滑出甚至滑入血管。深度力度固定深靜脈置管專題知識(shí)講座第32頁插入導(dǎo)管關(guān)鍵點(diǎn)管尖位置抽吸沖洗預(yù)充肝素封管短期導(dǎo)管管尖最正確位置是上腔靜脈體表標(biāo)志為胸骨旁第3、4肋間。需在插入前預(yù)測位置。導(dǎo)管插入前務(wù)必用生理鹽水預(yù)充滿管腔，預(yù)防吸入空氣造成空氣栓塞。沿導(dǎo)絲推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)，及時(shí)打開靜脈閥。導(dǎo)管植入后馬上重復(fù)抽吸，感受血流進(jìn)出無阻力，確認(rèn)血流通暢并沖凈管腔內(nèi)血液；確認(rèn)通暢后，應(yīng)立刻用肝素生理鹽水沖凈殘血，充滿管腔，肝素帽封管。深靜脈置管專題知識(shí)講座第33頁縫線和包扎

1縫線時(shí)需注意縫針不要傷及導(dǎo)管，不熟練者有縫線針勾到導(dǎo)管使導(dǎo)管報(bào)廢情況。2導(dǎo)管入口無菌紗布覆蓋,導(dǎo)管動(dòng)靜脈端無菌紗布包裹。導(dǎo)管入口處可使用抗生素軟膏以預(yù)防感染。3導(dǎo)管因材料不一樣，對(duì)消毒滅菌藥品可能有所限制，請(qǐng)注意使用說明，預(yù)防使用不妥藥劑造成導(dǎo)管損傷。深靜脈置管專題知識(shí)講座第34頁并發(fā)癥及處理（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈處理：馬上拔出穿刺針，指壓10～20min，不然易發(fā)生血腫。深靜脈置管專題知識(shí)講座第35頁并發(fā)癥及處理（3）氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點(diǎn)過低。2）臨床表現(xiàn)①普通發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）預(yù)防及處理：預(yù)防穿刺點(diǎn)過低，防止擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按普通氣胸處理。深靜脈置管專題知識(shí)講座第36頁并發(fā)癥及處理（4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2）診療①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢驗(yàn)有利于診療。③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死判別。3）處理①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。深靜脈置管專題知識(shí)講座第37頁并發(fā)癥及處理（5）感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長久留置可增加感染機(jī)會(huì)。1）臨床表現(xiàn)①出現(xiàn)不能解釋寒戰(zhàn)、發(fā)燒，尤其是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理：嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。深靜脈置管專題知識(shí)講座第38頁并發(fā)癥及處理（6）心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病患者，有時(shí)可引發(fā)致命室性心律失常。3）預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病患者，應(yīng)防止頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。深靜脈置管專題知識(shí)講座第39頁并發(fā)癥及處理（7）窒息1）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）處理：對(duì)連續(xù)性增大血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)馬上行氣管切開。防止當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采取無肝素透析。深靜脈置管專題知識(shí)講座第40頁并發(fā)癥及處理（8）導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）原因：操作不妥，或患者配合不妥。2）處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科幫助處理。深靜脈置管專題知識(shí)講座第41頁并發(fā)癥及處理（9）神經(jīng)損傷1）原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)2）表現(xiàn)：上臂觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)3）處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重新選擇穿刺部位深靜脈置管專題知識(shí)講座第42頁并發(fā)癥及處理（10）導(dǎo)管血栓形成分管內(nèi)血栓、導(dǎo)管表面纖維素膜和管壁血栓幾個(gè)形式。處理：1）管腔內(nèi)溶栓（尿激酶5000u/ml或鏈激酶2500u/ml）2）纖維素膜：經(jīng)過造影明確部位后，可溶栓治療，連續(xù)24h,尿激酶5000u/h管腔內(nèi)，或鏈激酶3000u/h管腔內(nèi)滴注3）換管深靜脈置管專題知識(shí)講座第43頁并發(fā)癥及處理（10）導(dǎo)管血栓形成分管內(nèi)血栓、導(dǎo)管表面纖維素膜和管壁血栓幾個(gè)形式。處理：1）管腔內(nèi)溶栓①盡可能吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素，尿激酶5000-25000u/ml注入管腔內(nèi)，封管30分鐘后試抽，成功后予尿激酶封管，不成功可重復(fù)以上操作1-2次。舉例：NS5ml+尿激酶10萬U濃度是0U/ml溶栓以上濃度抽2ml再加入2ml肝素濃度是10000U/ml封管

②NS100ml+尿激酶10-25萬U，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)靜滴，連續(xù)4-6h，天天1次，可連續(xù)3-5天，注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血指標(biāo)，D-二聚體。2）纖維素膜：