慢性腎臟病病人的營養(yǎng)和飲食管理

腎內(nèi)科全面的營養(yǎng)評估飲食調(diào)查蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)熱量的攝入與消耗平衡主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA)人體測量握力試驗(yàn)生物電阻抗生化檢查合并癥評估生活質(zhì)量評估目前一頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)6個月和2周體重變化進(jìn)食量和類型的改變胃腸道持續(xù)癥狀運(yùn)動功能異常及改變體檢：皮下脂肪、肌肉、水腫評分：A營養(yǎng)好；B輕-中度營養(yǎng)不良；C重度營養(yǎng)不良主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA應(yīng)動態(tài)觀察！目前二頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)

體重下降

食欲減退

易疲勞

肌肉消耗

低

BMI 皮質(zhì)厚度下降

上臂圍減少握力

血白蛋白

前白蛋白

胰島素樣生長因子-1

血肌酐血膽固醇

生物電阻抗

(BIA)雙能x線

總體鉀

總體氮

終末期腎病病人營養(yǎng)不良的評估方法動態(tài)評估更有意義！目前三頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)一期早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷原發(fā)病的治療、減少尿蛋白、控制血壓、控制血糖、治療高脂血癥

二期治療原發(fā)病延緩腎臟病的進(jìn)展降低心血管合并癥的危險(xiǎn)三期治療原發(fā)病、延緩腎臟病的進(jìn)展降低心血管合并癥的危險(xiǎn)、評估和治療各種合并癥（貧血、鈣磷代謝紊亂和骨病、神經(jīng)病變、營養(yǎng)不良、心血管疾?。┧钠谘泳從I臟病的進(jìn)展評估和治療各種合并癥為腎臟替代治療做準(zhǔn)備五期開始腎臟替代治療評估和治療各種合并癥每期臨床工作重點(diǎn)目前四頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)病人飲食教育內(nèi)容(HD;PD;CKD)?攝入適宜的飲食蛋白質(zhì)和熱量?維持健康的體重

油脂、碳水化合物的選擇，適量的運(yùn)動?飲食中其他營養(yǎng)素

鈉、磷、鉀、液體、鈣、維生素和礦物質(zhì)?特殊病人的飲食教育

糖尿病;代謝綜合征；高尿酸;素食?需要經(jīng)常做的有關(guān)營養(yǎng)檢查?飲食記錄的重要性和方法目前五頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)慢性腎臟病患者的飲食推薦目前六頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)中國專家

《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》一般用于CKD3期以后推薦的蛋白入量為0.6克/公斤/天盡量提高優(yōu)質(zhì)高生物效價(jià)蛋白質(zhì)的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量熱量攝入需維持于30～35千卡/公斤/天可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑目前七頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)腎病綜合征蛋白質(zhì)：[0.8~1.0g/(kd*d)]+24h尿蛋白丟失量（g）1.優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切檢測患者腎功能狀況GFR<60ml/min時，0.8g/kg/d+尿中丟失的蛋白質(zhì)量?；蛘?.3g/kg/d+尿中丟失的蛋白質(zhì)量(同時補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸)熱量：足夠的熱量保證蛋白質(zhì)的充分利用目前八頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)北醫(yī)三院腎內(nèi)科不同時期腎病飲食管理尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml目前九頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)推薦腹透病人蛋白質(zhì)攝入最低值：0.6g/kg/d最高值：1.2g/kg/d理想值：0.8~1.0g/kg/d熱量攝入足夠的前提下目前十頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)能量的轉(zhuǎn)移、貯存和利用目前十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)膳食能量的主要來源為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)豐富的食物，同時應(yīng)考慮三種營養(yǎng)素的供能比例能量的食物來源目前十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)成年人的能量消耗孕期、哺乳期要考慮妊娠產(chǎn)物、胎兒或泌乳的能量消耗兒童、青少年時期則應(yīng)考慮生長發(fā)育的能量需要病理情況下還要考慮疾病狀態(tài)的能量消耗目前十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)人體能量消耗的測定方法生活觀察法：24小時活動記錄體重觀察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服時稱重。穩(wěn)定在2周以上。體重每增加1kg約儲存6000-8000kcal的熱量目前十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)能量需要量及DRIs能量推薦攝入量是根據(jù)活動強(qiáng)度、生理狀況以及氣候和體型來制訂的能量需要量＝基礎(chǔ)代謝體力活動水平（PAL）目前十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)成人每日能量供給量每日能量供給量kcal=標(biāo)準(zhǔn)體重kg×能量需要量標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105年齡超過50歲，每增加10歲減少10%目前十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)熱量需要?以harris-benedequation(kcal/day)計(jì)算BEE男：66.473+(13.751x體重)+(5.003x身高)-(6.755x年齡)女：665.095+(9.563x體重)+(1.849x身高)-(4.675x年齡)總熱量=BEEX活動因子X壓力因子目前十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)蛋白質(zhì)代謝目前十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)食物中蛋白質(zhì)的來源目前十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)人每天必要的蛋白質(zhì)損失：機(jī)體每天由于皮膚、毛發(fā)和粘膜的脫落，婦女月經(jīng)期的失血及腸道菌體死亡排出等損失約20g以上的蛋白質(zhì)，這種氮排出是機(jī)體不可避免的氮消耗，稱為必要的氮損失。目前二十頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)？包括動物蛋白質(zhì)中蛋、奶、肉、魚等及大豆蛋白被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白青豆、黃豆、黑豆稱為大豆類（公衛(wèi)學(xué)院預(yù)防專業(yè)教科書吳坤編營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)第5版第12頁）目前二十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)雞蛋、大豆、綠豆的氨基酸組成（g/100g蛋白質(zhì)）目前二十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)大豆蛋白和腎功能大豆蛋白對改善腎功能優(yōu)于動物蛋白降低血肌酐，減少氨積聚減輕腎小球血流高灌注，穩(wěn)定腎小球?yàn)V過率減輕腎小球血管硬化，改善腎功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不飽和脂肪酸占85%，亞油酸占50%以上.調(diào)節(jié)脂肪代謝，減低膽固醇和甘油三酯。大豆類：每100g含蛋白質(zhì)34.5~36g、磷395~500mg、鉀718~1503mg高鉀及4、5期患者應(yīng)控制目前二十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)飲食蛋白質(zhì)和熱量的計(jì)算總蛋白g=每公斤體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量kcal=每公斤體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-105體型、體力活動考慮熱量需要你可以請營養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員定一份個體化的食譜，依患者的喜好換用不同的食物目前二十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)如何快速計(jì)算飲食蛋白和熱量目前二十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)飲食蛋白質(zhì)的簡單、快速計(jì)算方法1、含蛋白質(zhì)7-9g的食物，平均8克/份瘦肉50g………含蛋白質(zhì)9g一個雞蛋（60g）或一袋牛奶（250ml）………含蛋白質(zhì)8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐…含蛋白質(zhì)9g25g干果………含蛋白質(zhì)7g2、含蛋白質(zhì)4-5g的食物，平均4克/份主食50g…….含蛋白質(zhì)4g500g青菜………含蛋白質(zhì)5g3、幾乎不含蛋白質(zhì)的食物，可以不計(jì)算。一個水果（200g）………含蛋白質(zhì)1g淀粉、油脂………含蛋白質(zhì)0g常見食物蛋白質(zhì)的含量（指食物生重）目前二十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)高蛋白飲食概念每天至少總熱量的25%從蛋白中獲取每天蛋白攝入超過1.5g/kg目前二十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)營養(yǎng)不良：由于持續(xù)的飲食攝入不足或飲食不當(dāng)造成的疲勞、體重和肌肉總量減輕、以及血漿蛋白降低等癥狀營養(yǎng)不良經(jīng)常被誤用在由于其他非飲食因素引起上述癥狀的病人身上。臨床上通常是由于CKD的并發(fā)癥加速蛋白分解。單純高蛋白飲食不一定會改善營養(yǎng)狀態(tài)，反而進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良低蛋白飲食會發(fā)生營養(yǎng)不良嗎？目前二十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)CKD病人控制低蛋白飲食的好處減少含氮代謝產(chǎn)物的積聚和調(diào)節(jié)代謝紊亂降低腎臟損傷，延緩腎功能惡化保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)無機(jī)酸產(chǎn)生減少，發(fā)生代酸幾率減小減少高磷血癥減少高鉀血癥及其它電解質(zhì)紊亂目前二十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)低蛋白飲食低蛋白飲食：低蛋白飲食<0.6g/kd/d+必需氨基酸（9種）：甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、精氨酸絲氨酸、酪氨酸強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)母吣芰康偷鞍罪嬍?—酮酸極低蛋白飲食：不能延緩腎功衰竭，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。(MDRD)，AmJKidneyDis.2009Feb;53(2):208-17

.目前三十頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)補(bǔ)充飲食熱量的方式藕粉或杏仁霜橄欖油、茶油：糖尿病—代替糖，各種淀粉、低蛋白米糖植物油白肉（必要時）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（必要時）目前三十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)低蛋白麥淀粉飲食適應(yīng)癥：終末期腎衰未作透析病人因故透析劑量不足者谷類中的蛋白屬于不完全蛋白質(zhì)，含磷豐富麥淀粉幾乎不含蛋白質(zhì)，非常低的鉀、磷控制總蛋白的前提下，增加優(yōu)質(zhì)蛋白減少植物蛋白攝入量目前三十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)不同食物間的營養(yǎng)素比較目前三十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)糖尿病腎病飲食目前三十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)糖尿病飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)展目前三十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)糖尿病人飲食定時定量的簡易方法例如，患者身高1.65米，體重62kg，65歲，糖尿病腎病5期；理想體重=165－105=60kg；每天所需總能量kcal=60×30=1800kcal；需要的飲食交換份數(shù)：1800÷90=20份。三餐分配早餐占1/5=4份，從表1中選擇4份食物中餐2/5=8份，從表1中選擇8份食物晚餐2/5=8份，從表1中選擇8份食物目前三十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)慢性腎病患者脂溶性維生素的飲食推薦維生素飲食研究仍停留在基礎(chǔ)階段，這方面的研究很少維生素D：個體化維生素A和E：因使CKD病人體內(nèi)蓄積—不建議補(bǔ)充。魚油和n-3脂肪酸缺乏長期研究證據(jù)過多的維生素K可以影響凝血JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION目前三十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)慢性腎病患者水溶性維生素的飲食推薦需要個體化：B-6：參與蛋白質(zhì)的代謝牛排、豆類、土豆、香蕉中富含B-12：貧血。肉類、魚類、貝類、家禽、奶中富含葉酸：缺乏同型半胱氨酸血癥、貧血菠菜、綠葉菜、豆、肝中富含C：個體化，過多引起草酸鈣沉積。水果、青菜中富含JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION目前三十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)如何用磷結(jié)合劑？營養(yǎng)師列出假設(shè)某病人一天飲食調(diào)查的患者如何用磷結(jié)合劑（碳酸鈣0.75g/片）早：面包2片午：米飯100克+雞腿肉150克加餐：堅(jiān)果50克晚：饅頭1個，25克肉末，青菜250克睡前：酸奶125克。

目前三十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)不同種類食物中磷含量目前四十頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)食物中磷含量

LowMediumHigh<50mg51-150mg>150mg

水果青菜飲料豆角米面奶禽蛋畜肉魚豆類堅(jiān)果目前四十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)低磷飲食-低于800mg/d奶類: 240cc=240mg豆?jié){: 240cc=80mg紅肉內(nèi)臟類: 一兩肉=100mg白肉: 一兩肉=20mg蛋: 一顆蛋=50mg白飯： 2碗飯=160mg蔬菜： 一碗菜=30mg目前四十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)鈣要向重視磷哪樣重視鈣1-4期：≤1200mg5期：飲食鈣+藥物鈣不超過2000mg每片0.75g的碳酸鈣含300mg元素鈣目前四十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十三點(diǎn)鈣的吸收與代謝

鈣的吸收主要在小腸上端主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收為主★影響腸內(nèi)鈣吸收的主要因素草酸、植酸、磷酸、膳食纖維、脂肪酸、堿性藥物促進(jìn)腸內(nèi)鈣吸收的因素維生